余在先基于“百病生于氣”論治功能性便秘

王田田，張中樞，余在先

(1.山西中醫藥大學，山西 太原030024；2.山西中醫學院附屬醫院，山西 太原030024)

便秘是指由于大腸傳導失常，導致大便秘結，排便周期延長；或周期不長，但糞質干結，排出困難；或糞質不硬，雖頻有便意，但排便不暢的病證[1]。便秘最早記載于《素問·厥論》，其言：“太陰之厥，則腹滿脹，后不利。”認為“不利”的產生與太陰脾土相關。此后，醫家逐漸認識到便秘的病因有寒、熱之分。隋·巢元方《諸病源候論》中總結其病因病機為：“大便難者，由五臟不調，陰陽偏有虛實，謂三焦不和，則冷熱并結故也。”便秘還與飲食及情志因素有密切關系，且隨著年齡的增長，其發病率也逐漸升高。

余在先是山西中醫學院附屬醫院脾胃科的主任醫師，碩士生導師。余在先主任從醫30余載，擅長治療消化系統疾病，并形成了獨特的診療體系。筆者有幸侍診，現將其治療便秘的經驗總結如下。

1 便秘病機及用藥認識

余在先主任認為，便秘主要分為兩類人群，一類是青中年群體，由于工作壓力大、生活節奏快，導致飲食不規律，情緒壓抑，從而氣機不暢，引發便秘；二是老年群體，由于年老體弱，精氣漸衰，陽氣虛弱，不能溫煦腸道，使大腸傳導功能失常，糞便干結于內，從而引發便秘。故臨床上常以氣滯秘和脾腎陽虛秘多見。究其本因，總歸為氣的推動能力受損，大便排下動力相對或絕對不足，大腸傳導失司導致便秘。氣機失調為便秘發生的主要病機。在治療上，余在先主任認為脾胃為后天之本，應將恢復脾胃正常升降功能放在第一位，治療以益氣健脾為基礎，并辨別寒熱虛實。氣滯秘以理氣為主；脾腎陽虛秘以溫陽散寒為主，均輔以潤腸通便藥物。清氣得升，濁氣得降，全身氣機調暢，則疾病自除。

2 基于“百病生于氣”理論對便秘的認識

“百病生于氣”首見于《素問·舉痛論》：“余知百病生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消……炅則氣泄，驚則氣亂，勞則氣耗，思則氣結。”情志因素是導致氣機升降失常的主要內在因素，氣機失調是導致疾病的基本病機。肝主疏泄，可調氣機、暢情志，故氣病往往以疏肝為主。余在先主任認為，氣病不僅需從“肝”入手，更應著重于脾胃。脾胃位處中焦，為氣機升降之樞紐，上可升舉清陽，下可走行濁氣，且脾布散津液更需氣的推動作用。糞便停于腸內，日久堵塞腸道，致使下焦腑氣不通，濁氣不下，氣機困于中焦，又導致腸內無力推導，大便愈加難下，二者互為因果。由于便秘患者對該病多不重視，常延期就診，若僅疏肝調理氣，往往療效不佳，故治療時，應注重健脾益氣、通腑泄濁。

3 病案舉隅

患者，男，72歲，2018年10月25日初診。主訴：排便困難5年。患者5年前因久臥久坐出現排便困難，大便每2～3日1次，量少，質稍干，常用蘆薈珍珠膠囊、開塞露通便，用藥后大便雖下，但有排便不盡感，偶見黑便，停藥后則反復，為求進一步診治遂來我院就診。刻下癥：大便排出困難，每3～5日1次，量少，質偏干，腹脹，面色白，畏寒怕冷，納眠一般，小便清長，舌胖大淡紅、苔白，脈沉遲。結腸鏡檢查示：結直腸黏膜未見明顯異常。中醫診斷：便秘(脾腎陽虛證)。治法：溫脾補腎，散寒通腑。擬溫陽通腑湯加減治療。方藥組成：黃芪30 g，肉蓯蓉片20 g，黨參片30 g，生白術30 g，干姜6 g，肉桂6 g，川牛膝15 g，補骨脂10 g，枳實15 g，厚樸15 g，火麻仁20 g，苦杏仁10 g，芒硝10 g(后下)，炙甘草6 g。7劑，水煎服，分早晚服。二診：患者排便有所好轉，每2～3日1次，量可，腹脹減輕，仍畏寒怕冷，納一般，便清長，舌體胖大淡紅苔白，脈沉遲。上方去芒硝，加炒雞內金15 g，焦神曲15 g。7劑，水煎服，分早晚服。三診：患者面帶喜色，大便每日1次，無腹脹，納眠可，小便尚可，舌淡紅苔白，脈緩。繼服7劑以鞏固療效，囑其多運動，避免長時間臥床，養成良好的排便習慣。

按語：《黃帝內經》曰：“丈夫七八，肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極。”患者年邁，腎陽虧虛，溫煦功能減退，陰寒內結于腸道，氣機凝結，腸道艱于傳送而致便秘。余在先主任認為老年人便秘多為本虛標實，治療應以補虛為主，兼以祛實，不可妄用瀉下藥。氣虛則陽微，氣足則陽盛，故在溫陽散寒基礎上佐以補氣行氣藥物，以防溫補過度而化火傷陰，進一步加重便秘。該方以黃芪、肉蓯蓉溫陽益氣通便；黨參、白術益氣健脾；干姜、肉桂補火助陽，溫里散寒；川牛膝、補骨脂補下焦腎氣，溫補元陽；佐以枳實、厚樸理氣通便，理中焦脾氣，助脾之運化水谷，促進大腸傳導功能恢復；芒硝味咸，潤燥軟堅，治療宿便；苦杏仁、火麻仁質潤多脂，可潤腸通便；炙甘草調和諸藥。二診時患者便秘好轉，因芒硝苦寒，老年人不宜長期使用，故去之；納一般，加雞內金、焦神曲消食和胃。三診時患者大便每日1次，繼服7劑鞏固療效。

現代藥理學研究表明，肉蓯蓉能顯著縮短小鼠的排便時間，增強腸蠕動，抑制大腸對水分的吸收；白術能促進胃腸蠕動和排空，可治療脾虛患者消化道功能紊亂；桂皮水煎劑對離體兔空腸活動有興奮作用；肉桂油可解除胃腸道平滑肌痙攣；補骨脂提取物能興奮腸管；枳實對大腸有推動作用；火麻仁有潤滑腸道作用，在腸道中遇堿性腸液后可產生脂肪酸，刺激腸壁，使蠕動增強；郁李仁富含脂肪油，在腸道內可分解產生脂肪酸，刺激腸壁，增加腸的分泌與蠕動，減少腸對水分的吸收[2]。

4 小結

便秘存在病因復雜、致病機制不明確、易復發等問題。余在先主任根據多年診療經驗，認為便秘的治療雖有虛實之別，但總歸氣機失調，本虛標實。通過調暢氣機、溫腎散寒以散腸道寒凝之氣機，祛除內在實邪，協調臟腑功能，恢復大腸的傳導功能，從而達到治療及防止便秘復發的目的。