對執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試為導向公共衛(wèi)生實踐技能訓練課程教學改革的探索①

何 曉 ，周 燕，楊 彥，韓 菲，譚盛葵②

(1.桂林醫(yī)學院a.公共衛(wèi)生學院；b.人事處，廣西 桂林 541199)

當前認真學習貫徹習近平總書記關于人才培養(yǎng)工作系列重要論述、落實全國本科教育工作會議精神，堅持以本為本，推進“回歸常識、回歸本分、回歸初心、回歸夢想”，不斷提高人才培養(yǎng)質(zhì)量已成為各大高校共同關注的焦點。自《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定實施“執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試制度”以來，國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試既是學生獲得醫(yī)師資格準入的首要條件，又是考核醫(yī)學教學質(zhì)量新的風向標[1]。如何培養(yǎng)醫(yī)學生(包括本科、研究生等)的職業(yè)技能和職業(yè)素質(zhì)，提高執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試通過率，是當前醫(yī)學院校貫徹落實大會精神、深化教育教學改革的著眼點。筆者以執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試為導向，探討如何通過公共衛(wèi)生實踐技能課程改革，提升人才培養(yǎng)質(zhì)量。

1 公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試基本概況

公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試是執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試四種類別之一，它包括實踐技能考試和筆試，只有先通過實踐技能考試才能參加后續(xù)的筆試，兩者皆通過才能獲得公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。實踐技能考試重點是考查學生綜合運用所學醫(yī)學知識去分析和解決公共衛(wèi)生以及部分臨床醫(yī)學所存在問題的能力，涵蓋的知識面極廣，包括公共衛(wèi)生和部分臨床醫(yī)學的基本理論、基本知識和基本技能?？梢哉f公共衛(wèi)生實踐技能考試是公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師的“門檻”，是檢驗公共衛(wèi)生畢業(yè)生專業(yè)知識的應用能力和動手能力的試金石。

每年公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試的內(nèi)容由衛(wèi)生部醫(yī)師資格考試委員會制定，主要內(nèi)容包括臨床基本技能、公共衛(wèi)生案例分析、公共衛(wèi)生基本操作技能三大塊。各省各地市在實際考試中所采用的形式可能會有所差別，如江蘇省鹽城市考試基地設三站，第一站是考查疾病與危險因素的調(diào)查處理，時間15 min，分值30分；第二站是考查體格檢查、急救技術、輔助檢查結果判讀，時間20 min，分值25分；第三站考查常規(guī)儀器設備的使用、消毒隔離、流行病學資料處理，時間25 min，分值45分[2]。廣東2013～2017年公共衛(wèi)生實踐技能考試三站內(nèi)容設置則相對寬泛，分別為第一站臨床技能、第二站案例分析、第三站公衛(wèi)技能[3]。而福建省的考試模式基本與鹽城市相仿，三站式考場考查內(nèi)容細化為：疾病危險因素的調(diào)查處理(30分)，體格檢查(10分)，急救技術(5分)，X線或心電圖判讀(5分)，常規(guī)儀器設備的正確使用(20分)，消毒、隔離(10分)，流行病學資料處理(15分)[4]。從廣西壯族自治區(qū)歷年考試情況來看，與廣東所采用的形式基本相同。無論各地市采用何種形式，但考試涵蓋的范圍均參照衛(wèi)生部醫(yī)師資格考試委員會制定內(nèi)容。

2 影響實踐技能考試成績的主要因素

從全國各地相關文獻的報道以及廣西部分考生公共衛(wèi)生實踐技能考試的結果來看，影響考試成績的因素主要有以下幾個原因。

2.1 部分考生重理論，輕實踐

實踐動手能力較差是主要影響因素。從公共衛(wèi)生實踐技能考試的情況來看，部分學生實踐操作能力較差，表現(xiàn)在以下幾個方面：體格檢查、心肺復蘇等臨床醫(yī)學基本技能只會講述不會操作；X線或心電圖等輔助檢查結果不會分辨正常異常；風速儀、噪聲儀等常規(guī)檢測儀器不會使用；消毒試劑不會配制，防護隔離服不會穿脫等。

2.2 考生基本技能知識掌握不夠全面

從考生普遍反映的情況來看，專業(yè)技能考試成績好于基本技能考試成績，說明考生對醫(yī)師共性的基本技能知識掌握不全面。比如：從事計免工作的人員，對傳染病、環(huán)衛(wèi)、勞衛(wèi)等基本技能掌握不好；從事傳染病專業(yè)的人員，又對勞衛(wèi)、環(huán)衛(wèi)等基本技能不熟；從事兒保工作的技術人員掌握的基本技能與公共實踐技能又相差太遠。

2.3 考生對實踐技能細節(jié)不夠重視

在技能考試中，很多考生對實踐技能理解和掌握不夠充分，因此，在細節(jié)之處失分較多。例如：粉塵、毒物、水質(zhì)、空氣、公共用品、傳染病等樣品的采集和送檢中應注意的問題掌握不好；現(xiàn)場儀器檢測過程中，對數(shù)據(jù)記錄、采樣點的設置、樣品數(shù)量、標簽等細節(jié)之處重視不夠。

2.4 考生應試準備不夠充分，對考試不及格帶來的負面影響認識不足

大部分考生均在畢業(yè)后第二年首次參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試，由于剛參加工作，需要適應新的工作崗位，需要掌握新的專業(yè)知識，再加上環(huán)境和心理的變化，因此，真正能復習執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試知識的時間不多。實際上很多學生復習指導書沒有全部閱讀就參加考試，成績不理想是自然而然的結果。另外，考生們對考試不及格帶來的負面影響沒有過多地考慮，即使準備不充分也參加考試。

3 公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能課程設置的必要性

公共衛(wèi)生實踐技能訓練課程，是以培養(yǎng)和提高本科學生綜合運用所學醫(yī)學知識去分析和解決公共衛(wèi)生和相關臨床醫(yī)學問題的實踐能力為目的的課程。

綜合公共衛(wèi)生實踐技能考試的主要影響因素可以歸結為考生沒有系統(tǒng)、全面、細致地學習公共衛(wèi)生實踐技能訓練課程。因此，學校開設公共衛(wèi)生實踐技能訓練課程非常有意義，一方面，可以提高本校學生畢業(yè)后參加國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的合格率，進而提高學校的知名度；另一方面，學生通過課程的學習可以提高自身職業(yè)技能和職業(yè)素質(zhì)，可以更好地應對實習中所面臨的任務，能更迅速勝任今后的崗位工作。同時，通過系統(tǒng)學習能通過資格考試并獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書，對后續(xù)在單位及時轉(zhuǎn)正、及時入編、及時定崗、盡早提高工資水平等都有著非常重要的現(xiàn)實意義。

目前公共衛(wèi)生實踐技能訓練課程的設置，從桂林醫(yī)學院實際情況來看，只有8個學時，以傳統(tǒng)單一講授式教學模式為主，授課對象為大五預防醫(yī)學本科學生。由于上課單調(diào)且大五學生精力主要放在畢業(yè)論文撰寫、答辯以及找工作上，上課效果極差，學生真正學到的知識以及能掌握運用的技能極少，完全沒有達到課程設置的目的。因此，學生畢業(yè)后參加公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試的通過率只有70%～80%，每年都低于全國平均通過率的10%左右。說明我校在公共衛(wèi)生實踐技能教學方面存在缺陷，教學質(zhì)量急需進一步提高。

4 對公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能課程教學改革的思考

4.1 教學改革的意義

2018年6月，教育部部長陳寶生在新時代全國高等學校本科教育工作會議上強調(diào)：“大學教育要著力推動課堂革命，要改革傳統(tǒng)的教與學形式，廣泛開展探索性、個性化、參與式教學，推廣翻轉(zhuǎn)課堂、混合式教學等新型教學模式，把沉默單向的課堂變成碰撞思想、啟迪智慧的互動場所?！标惒块L的講話為大學如何提高教育質(zhì)量、如何進行教學改革指明了方向，摒棄傳統(tǒng)單一講授式教學模式，實施新型教學模式必將成為高質(zhì)量教學課堂的衡量標準之一。

當前的新型教學模式層出不窮，CBL、PBL、TBL、對分課堂，以及“互聯(lián)網(wǎng)+”背景下的慕課、微課、云班課等等[5-6]。如此眾多的新型教學模式有著各自的特點和優(yōu)勢，相對傳統(tǒng)單一講授式教學模式能大大提高教育質(zhì)量和教學效率。但是，并不是簡單地改變傳統(tǒng)的教學模式，采用新型教學形式和教學方案就能改變課堂的實際效率，必須教學模式與教學內(nèi)容相融合，同時樹立以“習”為本的課堂教學理念才能真正提高教學質(zhì)量和效率[7]。

4.2 公共衛(wèi)生實踐技能訓練課程教學改革的內(nèi)容和形式

公共衛(wèi)生實踐技能訓練課程的教學內(nèi)容，我們認為首先,要以公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試大綱為根本導向；其次，適當?shù)脑黾右恍┐缶V要求之外的公共衛(wèi)生方向常用的現(xiàn)場實踐技能的內(nèi)容。教材方面，人民衛(wèi)生出版社每年出版的《國家醫(yī)師資格考試實踐技能應試指南——公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師》是最佳教材，也是國家醫(yī)學考試中心唯一推薦用書。該應試指南中具體內(nèi)容主要為三大塊：①臨床基本技能，包括體格檢查、輔助檢查結果判讀、現(xiàn)場急救技術等。②公共衛(wèi)生案例分析，包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件現(xiàn)場處置總論、傳染病、慢病、職衛(wèi)、食衛(wèi)和環(huán)衛(wèi)等。③公共衛(wèi)生基本操作技能，包括個人防護、樣品采集與現(xiàn)場檢測、衛(wèi)生處理等。教學內(nèi)容基本上與國內(nèi)大部分地區(qū)所用三站式考試內(nèi)容相對應。

公共衛(wèi)生實踐技能訓練課程的教材形式、計劃主要有以下幾個方面：①教師根據(jù)應試指南內(nèi)容編寫的PPT。②指導考生現(xiàn)場正確操作的影視資料以及錄制的慕課。③實踐技能所涉及的一些政策、標準等資料。④公共衛(wèi)生實踐技能現(xiàn)場操作所涉及的一些儀器、裝備等。⑤建設公共衛(wèi)生實踐技能訓練室，配套的多媒體教室以及技能操作訓練室面積合計約200 m2。

4.3 公共衛(wèi)生實踐技能訓練課程教學模式的改革

教學內(nèi)容和教學形式要做到以“習”為本，讓學生透徹地掌握實踐技能，做到學以致用，單一的教學模式難以勝任。汲取當前國內(nèi)高校成功的教改案例的經(jīng)驗，我們認為王江蘭等[8-10]成功的混合式教學模式是公共衛(wèi)生實踐技能訓練課程應采用的形式。為此我們設想如下：以“習”為根本目的，以公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試大綱為導向，依托學?；ヂ?lián)網(wǎng)線上教育平臺和“公共衛(wèi)生實踐技能訓練室”，從“課前”“課中”“課后”3個階段，混合“互聯(lián)網(wǎng)+”、PBL、CBL等多種教學模式完成公共衛(wèi)生實踐技能訓練課程，讓學生真正掌握技能知識，做到學以致用。

4.3.1 課前 以公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試大綱為根本導向，教師根據(jù)應試指南中的內(nèi)容、技能和知識進行課程設計，并將影視等數(shù)字化教學資源推送到學?；ヂ?lián)網(wǎng)線上教育平臺；學生登錄平臺觀看相應的影像資料，包括考試指南官方網(wǎng)站提供技能操作視頻、教師根據(jù)最新標準制作的慕課等；完成課前預習，并留下需要解答的問題；教師收集問題，調(diào)整策劃線下課堂。

4.3.2 課中 課中為線下課堂，分兩個部分進行。課堂第一階段在多媒體教室中進行，以PBL教學模式為主。教師首先講解本章內(nèi)容的主要重點，結合相關原理、政策和標準，力圖讓學生透徹掌握和了解相關技能知識。接著就學生提出的疑問組織學生分組進行討論和分析，實現(xiàn)重點、難點、疑問點的突破和掌握。課堂第二階段在“公共衛(wèi)生實踐技能訓練室”中進行，以CBL教學模式為主。教師根據(jù)本章節(jié)內(nèi)容擬定不同的實踐問題并分配相應的儀器和設備，學生分組系列實踐，討論方案，團隊協(xié)作完成實踐操作，最后進行成果分享，評價總結。

4.3.3 課后 課后線上線下相結合。線上，教師教學反思，完善補充網(wǎng)上資源，并布置線上作業(yè)和自我測試；學生完成網(wǎng)上自測，疑難之處留言供師生討論解答。線下，“公共衛(wèi)生實踐技能訓練室”設定開放日，學生可以自行到訓練室訓練操作，鞏固實踐技能。

4.4 課時和授課對象的選擇

筆者綜合本科生的教學進度，認為公共衛(wèi)生實踐技能訓練課教學分3個階段：第一階段為基礎學習階段，授課時間在本科學生大四上學期，即他們到實習單位實習之前進行授課，這樣有利于他們在實習前掌握基本實踐技能，在實習中運用技能以及鞏固技能。該階段授課對象主要為大四預防醫(yī)學本科學生，研究生班的學生可選修一同參加學習。課中安排30個課時,臨床基本技能和公共衛(wèi)生基本操作技能各為9個學時，公共衛(wèi)生案例分析為12個課時。加上課前和課后學生自主安排的學習時間，實際本課程學習時間可達到45個學時以上，基本滿足學生掌握公共衛(wèi)生實踐技能所需。第二階段為鞏固學習階段，時間設在大五學生畢業(yè)綜合考試之前。授課對象為即將參加畢業(yè)綜合考試的大五學生，課中安排18課時，課后自我訓練將占到更主要的角色。主要目的有以下幾點：①鞏固已學技能知識。②師生交流實習心得，答疑解惑以便更好地掌握和理解技能知識。③總結完善原技能訓練課程的不足，依據(jù)實習單位新出現(xiàn)的知識點充實課程內(nèi)容。④為大五畢業(yè)生應對畢業(yè)綜合考試(實踐技能部分)做考前準備。第三階段為執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試技能考試前的備考階段，時間設定在當年國家公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試前1周，對象為報名參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試參加工作1年以上的畢業(yè)生。課中指導訓練1 d，課后自我訓練1 d，為提高執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試通過率做最后的努力。

公共衛(wèi)生實踐技能考試是公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師的“門檻”，又是檢驗醫(yī)學院校教學質(zhì)量的試金石，如何提高其教學質(zhì)量有著極其重要的意義。筆者提出以“習”為根本目的，以公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試大綱為導向，分“課前”“課中”“課后”3個階段，采用混合“互聯(lián)網(wǎng)+”、PBL、CBL等多種教學模式的新型混合式教學模式的改革，能夠讓學生真正學到知識，靈活應用知識，輕松應對未來的公共衛(wèi)生崗位工作以及實踐技能考試。