氣機逆亂是膿毒癥MODS的根本病機?

李國臣 孔 立 王為為 田正云 郝 浩 范開亮

（1.山東中醫藥大學，山東 濟南 250014；2.山東中醫藥大學附屬醫院，山東 濟南 250011）

膿毒癥是嚴重威脅人類健康的重大疾病，是ICU患者死亡的主要原因［1］。隨著社會老齡化的加重，各種有創治療的增多及抗生素耐藥的上升等原因，每年膿毒癥發病率持續上升。2016年國外研究顯示，高收入國家和地區膿毒癥和嚴重膿毒癥的發病率分別為437/10萬和270/10萬，膿毒癥和嚴重膿毒癥住院病死率分別為17%和26%，全球每年新發膿毒癥患者3 150萬例，死亡530萬例［2］。國內一項流行病學調查顯示國內膿毒癥的發生率和死亡率均隨著年齡的增長而增加，整體而言，膿毒癥住院死亡率為20.6%，已成為嚴重的公共衛生負擔［3］。

2016年膿毒癥Sepsis3.0重新定義了膿毒癥，新定義將過去把膿毒癥的核心機制簡單歸咎于全身炎癥反應，轉變為機體對抗感染的反應失調或者失衡引起的危及生命的器官功能障礙［4-5］。簡單來講，感染是其病因，失調的宿主反應即全身炎癥反應綜合征（SIRS），并導致了多器官功能障礙綜合征（MODS）。MODS是膿毒癥的嚴重并發癥，在SIRS至MODS發展過程中，可同時或序貫地出現急性肺損傷（ALI）、急性腎功能衰竭、彌漫性血管內凝血、急性胃腸道出血等危及生命的癥狀［6］。中醫并無膿毒癥這一病名，目前根據其早期的臨床表現，多從“傷寒”“熱病”來論治，張仲景《傷寒論》創立的六經辨證和明清時期溫病學派創立的衛氣營血辨證、三焦辨證，可以認為是對膿毒癥發生、發展、演化和治療的研究。從中醫角度來講膿毒癥所謂SIRS即正邪相搏引起的全身氣機逆亂［7］。MODS即全身氣機逆亂導致的臟腑功能失常，《傷寒論》中的少陰證、厥陰證，熱病中的營分證、血分證、下焦證皆屬此類。由于膿毒癥及其所致的MODS是一個涉及全身各器官系統的疾病過程，其病機復雜，常常表現為虛實夾雜、多臟多腑受累，臨床在辨證論治時容易產生困惑，即如何在復雜的證候背景下抓住其核心病機，做到有的放矢。本文將從中醫氣機逆亂的病機角度對膿毒癥MODS進行分析。

1 中醫氣機學說概述及臨床意義

“氣”在中醫學中被認為是構成人體極精微物質，“氣”的活動稱為“氣機”，包括升、降、出、入4種基本形式。氣的升降出入泛指體內物質的運動和變化，是臟腑經絡、陰陽氣血矛盾運動的全過程［8］。氣機學說最早見于《黃帝內經》?！端貑枴ち⒅颊摗分赋觥俺鋈霃U則神機化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有”。在《素問·陰陽應象大論》說“清氣在下，則生饗泄，濁氣在上，則生月真脹。此陰陽反作，病之逆從也”。明確指出自然界萬物的正?；顒泳x不開氣的升降出入，只有氣的升降出入有序，世界萬物才有生長壯老已、生長化收藏。如若不然，則神機化滅，疾病乃生。同時氣機升降運動與出入運動是相輔相成的，共同完成著機體正常功能，維持著人體與外環境的物質交換和體內的物質代謝。正如《讀醫隨筆》所說“不止言升降，而必言出入，升降直而出入橫，氣不能有升降而無出入，出入廢則升降亦必息矣”。因此，氣的升降出入是人體進行生命活動，并與自然界天人相應的具體表現形式，是一個人健康的基本條件，一旦失其常，則百病叢生。在臨床上升降出入亦為辨證施治之綱，遣方用藥之準繩，不論外感內傷，病變繁雜，追根溯源，不過臟腑氣機升降失常，從升降出入四字入手，加上寒熱、虛實，證情將盡納眼底，臨床施治圍繞恢復五臟氣機升降遣方用藥，可速收桴鼓之效。

2 膿毒癥MODS發作之本乃氣機逆亂

正常人臟氣平和，升降出入有序，陰平陽秘，氣血和平，所以健康無病。膿毒癥時，往往由于突然一個大的打擊或重的感染而導致局部的氣機逆亂，進而通過經絡、三焦傳導放大，迅速影響全身組織器官，使全身五臟六腑的氣機紊亂，繼而出現五臟功能紊亂和衰竭。膿毒癥的早期邪犯機體，此時邪正相搏，表現為氣的異?？簥^，上升太過，下降不及，主要以高熱為主，此時若治療得當則邪去熱退，若治療不當，感染加重，毒邪由經絡、三焦傳變入里，漸出現“內陷”，疽毒內陷，嚴重影響臟腑之氣的升降出入，不能進行正常的生理功能，出現嚴重的器官功能障礙，即MODS。正虛毒損，過分消耗臟腑之氣，最終致臟腑之氣衰竭，出現器官功能衰竭。若陰陽不相順接，氣不能內守而外逸，隨之出現的“脫證”，即膿毒癥休克［9］，此皆嚴重威脅患者生命。膿毒癥MODS氣機逆亂過程中有以下幾個特點。

2.1 氣機逆亂起于肺 膿毒癥發作主要病因為毒邪侵襲人體，以疫毒、熱毒、濕毒、瘀毒等為主［10］。肺位置最高，外通口鼻，在體合皮，故肺是最易受傷的臟器，即《溫熱論》曰“溫邪上受，首先犯肺”。現代研究也發現SIRS/MODS中醫五臟傳變，“啟動臟腑”為肺［11］。膿毒癥時邪毒襲肺，損傷肺氣，肺失其正常宣發肅降功能，肺氣不降而上逆，故可見喘息、氣促、鼻翼扇動等表現。膿毒癥患者或進行液體復蘇，或輸入大量液體，肺主行水，肺氣機逆亂，宣降功能失調，津液不能布散全身，停留胸中，聚液成痰，發為痰飲，則見肺水腫。若病情繼續加重，肺失主氣之功能，氣出入失常，不能正常進行呼吸及氣體交換，體內的濁氣不能外排，清氣不能入體內，從而使宗氣無源生化，使肺失去助心行血功能，無法貫心脈協助心臟推動血液運行，繼而出現全身器官、組織的缺血缺氧。若“肺主一身之氣”功能嚴重受損，邪耗傷肺陰，灼傷肺絡，壯火食氣傷陽，陰傷陽氣，出現肺焦陰傷無以生陽，氣脫陽虛無以化陰的復雜病理機制，即“肺之化源絕者”，臨床上常表現為呼吸窘迫、喘息、鼻翼扇動，口唇青紫，甚則出現咯吐粉紅色血水、脈七八至、面反黑，此即膿毒癥所致急性呼吸衰竭及相關性急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）［12］。

2.2 中焦是氣機逆亂樞紐 膿毒癥時五臟氣機逆亂并不是均衡對等的。肺臟是膿毒癥影響五臟氣機的窗口和門戶，中焦脾胃則是五臟氣機逆亂的樞紐。膿毒癥患者若久病體弱或長期臥床，氣血不暢，或特殊疾病，需禁飲食，皆可致脾胃樞機廢用；或平素體健郁熱者，邪熱相搏，腑氣不通，痰濕郁而化熱；或大量應用抗生素，此屬中醫苦寒之劑，攻伐太過，易傷及胃氣；或輸液過多，易致水濕過盛，脾運不及，皆可致脾胃氣機升降失職，功能失常，出現腹脹、腹痛、胃腸蠕動減慢、腸鳴音減弱或消失、排便排氣困難等胃腸功能障礙癥狀。同時胃為水谷之海，多氣多血之臟，胃的氣機逆亂易造成耗氣動血，導致胃腸出血。若脾氣郁而不舒，再合內濕蘊而化熱，則生黃疸，而黃極即膿毒癥急性肝功能損傷；脾不能升清降濁，穢濁之氣積聚，上阻塞清竅，蒙閉心包，可見心滿氣急，甚則神志昏蒙。

中焦脾胃是五臟氣機逆亂的樞紐。其樞紐一方面指脾胃為后天之本，氣血生化之源?！镀⑽刚撽庩柹嫡摗吩啤霸谌藙t清濁之氣皆從脾胃出，榮氣榮養于身，乃水谷之氣味化之也”。脾胃升降正常，則能正常腐熟水谷和運化水谷，氣血生化有源，維持其他臟氣機的升降，從而保證人體生命活動的正常進行。若脾胃的升降失常，非但不能化生氣血，還會影響其他臟氣機的升降。樞紐的另一方面指“脾胃居中，為上下升降之樞紐”。五臟正常功能如肝的疏泄，肺的宣降，腎陽的升發，心火的下降，皆離不開中焦的樞紐作用。

2.3 后期逆亂在下，由氣及血 膿毒癥后期病勢發展趨向下焦，這一時期瘀毒損絡，氣化不利證明顯增加，陽氣暴脫證也呈上升之勢。毒邪深入下焦，耗傷腎氣，腎氣衰微，蒸騰氣化不利，水濕不行，而見水腫，少尿或無尿；或毒邪壅塞三焦，正氣不得升降，則可見小便閉、嘔吐、不能食之關格危證?！蹲C治匯補·癃閉·附關格》“既關且格，必小便不通，旦夕之間，陡增嘔惡，此因濁邪壅塞三焦，正氣不得升降，所以關應下而小便閉，格應上而生嘔吐，陰陽閉絕，一日即死，最為危候”?；蚰I水被灼，甚則真陰枯涸，元氣衰敗，一身之氣失其根，臨床可見肌膚干燥，精神萎靡，或神識不清，循衣摸床，撮空理線，身形羸瘦，呈現全身衰竭狀態。

同時，這一時期全身臟腑氣機逆亂，氣不能正常的升降出入，喪失了維護臟腑正常功能活動的能力，氣為血之帥，氣機逆亂，火熱之邪入血分，迫血妄行而傷血、動血、耗血。《瘟疫論》所說“邪熱久羈，無由以泄，其血必凝”，表明熱毒與血搏結，是形成瘀毒熱互結的病理基礎。故治療急以調理氣機，升清降濁，泄熱逐穢為第一義。膿毒癥的氣機逆亂，由氣及血，耗氣動血，最終導致氣血衰敗，臟腑功能衰竭。所以說膿毒癥致MODS的過程體現了由氣及血致虛的過程。

3 運用三焦氣機理論治療膿毒癥MODS

膿毒癥MODS的根本病機是氣機逆亂，邪之所至，氣將郁阻，形成“上下中外，一切怫熱郁結”，在治療上應調理氣機，注重斡旋樞機，疏通經絡，宣暢氣機，疏導邪熱外出?！端貑枴嵴撈肪蛯岵♀鲇糅諟牟C提出了“治之各通其臟脈”的主張。即順應臟腑經脈的生理特性，辨別邪熱壅遏之勢，開郁通滯，調其氣機，暢其血行，使邪熱外達?；谄錃鈾C逆亂的特點，一早期調氣應以降氣為主，且重在調肺氣、降肺氣，可采用降氣平喘的方法，以達到調理肺臟氣機的目的。然降肺氣亦不忘宣發，只有宣發肅降有度，才能氣機調暢。同時肺胃大腸一氣相通，肅肺氣，通降胃腸之氣而導邪外出，實為至關重要，目前臨床運用大黃、大承氣湯等通腑類中藥治療ARDS取得顯著療效［13-14］。二是毒邪即是氣機逆亂的原因，又是氣機逆亂的病理產物，可加重氣機逆亂。因此，清除毒邪也可達到調氣機的目的。如名方升降散可清邪熱、解溫毒，使陽升陰降，內外通和。三是中焦是逆轉五臟氣機逆亂的關鍵，治療上要迅速恢復中焦氣機，使脾得升清，胃得和降。脾升清以養五臟，才能補五臟之虛，正氣充實才能驅邪外出。胃得降，濁氣才能隨六腑的傳化而排出體外。臨床腑氣不通者，可予大承氣湯、新加黃龍湯、大黃附子湯［15-17］；脾胃氣虛者以六君子湯［18］；對于中氣虛弱，寒熱錯雜者，可予半夏瀉心湯辛開苦降，恢復脾胃升降功能［19］。

綜上所述，膿毒癥MODS根本病機是氣機逆亂，毒邪侵襲人體，先導致機體局部氣機逆亂，后經經絡三焦而序貫性的影響五臟氣機逆亂，使五臟功能處于無序的狀態，耗氣動血，同時痰濁、水濕、瘀血、火毒等病理產物聚生，進一步影響五臟氣機，造成臟腑功能障礙或衰竭。其氣機逆亂始于肺，困于中、后期氣血皆亂。臨床應重視調理氣機，升降相宜，初期重在治肺，宜調氣降氣，尤重視恢復中焦氣機，時時顧護胃氣。