基于絡病理論探析出血性中風的辨治

史虎強 何 燕 任東升

（成都中醫藥大學附屬醫院，四川 成都 610036）

腦出血病死率、致殘率較高，其發病率占全部腦卒中的10%～40%。有學者研究指出，有40%的腦出血患者會在1個月之內死亡［1］。西醫認為出血性中風發生后所造成的繼發性損害是一個多因素、多環節、多途徑的復雜病理過程，目前西醫治療主要圍繞著血腫清除、抑制繼發損害和保護神經元等方面，這種單一對抗、環節保護的對癥治療，尚缺乏可靠的療效［2-3］。近年來，應用絡病理論研究心腦血管病取得了重大進展，但對出血性中風的研究報道較少。筆者通過對出血性中風中醫絡病理論的認識，認為“絡脈失養”是其發病的病理基礎，“毒損腦絡”是其發病的主要病機。臨床針對出血性中風復雜病理生理機制中的核心環節，以“解毒通絡”為治療大法，達到氣血榮和，絡脈通暢，療效滿意。

1 絡病理論的發展

《黃帝內經》曰“經脈為里，支而橫者為絡，絡之別者為孫”，首次記載了絡脈的循行和分布，并根據絡脈生理功能和病理變化將絡脈病分為（血）脈絡和經（氣）絡兩大分支，為絡病學說奠定了理論基礎。《傷寒雜病論》首述“絡脈”概念，在論析絡脈病變病機傳變規律的同時，設立中風、胸痹等絡脈病變專篇，初步形成了絡病證治方藥。張仲景對蟲類藥的應用，開后世蟲類通絡藥之先河。《臨證指南醫案》中記載了葉天士高度評價仲景通絡之法，言“考仲景于勞傷血痹諸法，其通絡方法，每取蟲蟻迅速飛走之靈，俾飛者升，走者降，血無凝滯，氣可宣通”。葉天士在秉承仲景絡病用藥的基礎上，提出了“絡以辛為泄”的著名觀點，創辛味通絡大法治療絡病，極大地豐富了絡病學說。當代醫家經過30余年的潛心研究，使中醫絡病學的發展呈現出嶄新的面貌。吳以嶺教授就絡病學說提出了“三維立體網絡系統”的理論框架，為絡病學學科的建立奠定了理論基礎［4］。王永炎院士認為絡病的基本病理變化是虛滯、瘀阻、毒損絡脈，并結合中風病研究提出“毒損腦絡”的病機觀點，指出以“毒邪”和“絡病”作為研究的切入點，是進一步提高腦血管疾病診治療效果的新契機［5］。

2 絡病學與出血性中風

中醫對腦絡的認識始于《史記·扁鵲傳》“上有絕陽之絡，下有破陰之紐”。東漢張仲景《金匱要略》曰“寸口脈浮而緊，緊則為寒，浮則為虛，寒虛相搏，邪在皮膚；浮者血虛，絡脈空虛邪，在于絡，肌膚不止”，開出血性中風病絡病理論之先河。近年來，絡病理論被不斷認識和完善，為多種疑難雜病的診治開辟了新的思路和方法。出血性中風系腦血管破裂，血液循環障礙所導致的神經功能缺損綜合征，與絡脈病有著密切聯系，此觀點可以從以下幾個方面加以論證。

2.1 生理功能 經脈是人體運行氣血、聯系臟腑體表的主要通道。絡脈是從經脈支橫別出，逐層細分，縱橫交錯，呈網狀結構廣泛分布于全身臟腑組織間，彌補了經脈分布線的不足。實際上經脈之所以“行血氣而營陰陽”，是通過絡脈輸布滲灌全身血氣的作用來實現的。絡脈既是氣血實施調節轉化和散布營養的場所，也是感應傳導信息和邪氣出入的通道［6］。腦絡作為絡脈的一部分，網狀交錯于頭竅，十分豐富。《靈樞經·邪氣臟腑病形篇》曰“十二經脈，三百六十五絡，其血氣皆上于面而走空竅”。腦之氣絡有彌散輸布經氣、調節血管舒縮等作用，包括了現代醫學神經體液調節功能；腦之血絡與中小血管、微血管在解剖形態學方面的密切相關性，主要指運送血液到腦組織的循環系統，包括腦部微循環。二者共同發揮“氣主煦之，血主濡之”的生理功能。《素問·八正神明論篇》曰“血氣者，人之神”，說明氣血是神產生的物質基礎，“脈舍神”“腦為元神之府”，腦竅必須在氣血的濡養下才能產生神。腦絡滲灌精血以充養腦髓是神機活動的物質基礎，敷布陽氣以溫煦腦神是神機活動的原動力，因而腦絡的功能結構正常是維系腦神功能正常的基本條件，腦絡損傷必然導致神機活動異常。

2.2 發病特點 絡脈廣泛分布于人體上下內外，既是氣血運行和交換的網絡通道，亦是病邪入侵和傳變的主要途徑。葉天士提出“久病入絡”“久痛（瘀）入絡”“初為氣結在經，久則血傷入絡”，指出病邪由經入絡、由氣及血、由功能性病變發展為器質性病變的慢性過程。現代醫學認為長期高血壓或淀粉樣腦血管病是導致原發性腦出血的主要原因［7］。近年來，有學者提出“新病入絡”及“急病入絡”的概念［8-9］。出血性中風發病之前，病情隱匿，絡脈久病，一旦因情志、飲食、勞倦或外邪侵襲等所觸發，病勢由緩而急，出現腦絡破損而神機失用，頃刻暓亂，神志迷蒙，或失知覺，或失運動。發病之后，臟腑機能紊亂、氣血運行障礙又加重絡脈損傷，使病情纏綿難愈。可見出血性中風亦具有絡病易滯易瘀、易入難出、易積成性的共同特點［10］。“病絡”貫穿于出血性中風發病的全過程。此外，頭痛并不是腦出血必然出現的癥狀，深部小量出血通常在疾病全程都未出現頭痛，而大量腦出血和出血破入腦脊液間隙刺激腦膜時常會出現頭痛。

2.3 病理變化 歷代醫家對出血性中風的病因病機著重從氣、血、風、火、痰、瘀等病理因素闡述，強調臟腑功能失常、氣血逆亂的整體病機概述，而對其病理途徑及作用機制的闡述過于籠統，未能詳述其發病的微觀病機理論，治療效果也不盡滿意。中醫絡病學是對《黃帝內經》血脈理論的傳承和發展，其實質是現代解剖與生理病理學的統一。從絡病理論認識出血性中風，認為絡脈失養是其發病的病理基礎，毒損腦絡是其發病的主要病機。患者年老體弱，內傷積損者，氣陰不足，絡脈不充，存在著絡氣虛滯的病理特點，即氣絡病，涵蓋了現代醫學神經、內分泌、免疫調節在內的更廣泛的調節功能失常［11］。臟腑功能衰退，風火痰瘀毒邪久聚絡脈，發病之后毒邪峻烈，腦絡暴傷，脈失濡養，神機失用，與現代研究的炎性因子產生、凝血酶釋放，微血管舒張功能障礙，微循環障礙，津液停聚，發生水腫，繼而造成腦細胞變性、壞死等病理生理機制相關［7］。筆者認為這些病理過程反映了毒損腦絡、絡損神傷的生物學特性。

3 通絡治療出血性中風

清代葉天士提出“醫不知絡脈治法，所謂欲究欲窮矣”，并創立“辛味通絡”“絡虛通補”等治法，為絡病學說的發展做出了巨大貢獻。王永炎院士認為中風發病時臟腑功能失常，氣血運行逆亂，使體內的生理或病理產物不能及時排出，蘊積體內而產生瘀毒、熱毒、痰毒等毒邪損傷絡脈，毒損腦絡學說是對傳統風火痰瘀虛發病理論的繼承和創新［12］。現代研究認為微血管反應是其發病過程中病理生理機制的核心環節和基本動因，而神經元損害是腦出血的最終靶點，這與脈絡與微血管及微循環，神經元與腦絡腦神有著很大的相似性。傳統理論的中風治法以活血、化痰、息風為主，在整體上的治療不能使毒損腦絡這個核心環節得到有效的改善。解毒通絡大法針對出血性中風的微觀病機關鍵，與清除腦出血后毒性物質集聚、恢復微血管功能高度吻合，且中藥復方合劑具有多靶點、多途徑的整體治療作用，在多個病理生理機制方面發揮有效作用。解毒通絡法以驅邪為要，通至邪出，在具體應用中不能脫離辨證論治的法則，應與邪熱、活血、化痰、通腑等治法有機結合［13］。如以梔子、丹參、黃芪、天麻等組成的解毒通絡方劑，研究發現能夠減輕大鼠神經損傷，減少梗死面積［14］。清開靈注射液治療出血性中風中臨床療效顯著，具有促進血腫吸收、改善血流等作用，其有效成分包括板藍根、金銀花、梔子、黃芩、膽酸、珍珠母等［15］。

4 病案舉隅

患某，女性，77歲，2019年4月15日由急診門診收治入院。患者平素情緒不佳，易怒，口干喜飲，大便干結。3 h前猝然昏倒在地，右側面部摔傷，醒后右側肢體活動不利，言語謇澀，倦怠嗜臥。頭顱CT提示右側丘腦出血伴周圍水腫。查體四肢肌肉無萎縮，肌張力正常，右上、下肢肌力Ⅲ級，左側肌力正常。既往高血壓、糖尿病病史。舌暗紅，苔薄白，脈細澀。中醫診斷為出血性中風。病機分析：患者年老體弱，氣陰不足，絡脈空虛，內生毒邪，腦絡破損，氣血運行受阻，濁毒內生加劇，又進一步灼傷腦絡，形成腦絡損傷的惡性循環狀態。治以清熱解毒，養血活絡。處方：黃芪30 g，天麻20 g，梔子15 g，丹參20 g，三七10 g，天南星15 g，玄參15 g，大黃10 g，牛膝20 g，甘草10 g。水煎服，每日1劑。同時給予脫水降顱壓、抗感染、止血、降壓、降血糖等西醫常規治療。治療8 d后復查頭顱CT示右側丘腦出血病灶吸收明顯，右側上、下肢肌力恢復到Ⅴ-級。生活可以自理，未再出現意識喪失。解毒通絡法作為治療出血性中風的根本大法，應始終貫徹于出血性中風的治療中，宜與清熱益氣、養血和絡等治法聯合運用，才能提高出血性中風的治療效果。

按語：本案患者年老體弱，風火痰瘀毒邪久聚絡脈，“毒邪”既是出血性中風發病的始動病因，亦是本病遷延深化的關鍵病理環節。針對毒損腦絡這一病機關鍵，在中醫整體觀念和絡病理論的指導下，以解毒通絡為根本大法，聯合運用清熱益氣、養血和絡等治法，臨床療效滿意。方中黃芪補益正氣，天麻平肝息風，梔子、玄參、大黃諸藥共奏清熱解毒，養陰泄濁之效，丹參、三七活血通絡，配合牛膝引血下行，天南星辛溫化痰又祛風，以助諸藥宣通血脈，直達病所，甘草補脾益氣，調和諸藥。

5 結 語

中醫藥理論是理法方藥的有機結合，以解毒通絡法治療出血性中風，符合中醫理論對出血性中風病證病機的認識。臨床治療中由于毒邪與絡脈處于消長盛衰的動態變化之中，且腦絡破損后存在著絡脈絀急、絡血不行、絡氣郁滯、痰瘀阻絡等系列實證和絡脈氣虛、血虛、陰虛、陽虛等諸多虛證，在具體的治療中應堅持“絡以通為用”的原則。現代研究已證實中藥通絡療法能夠降低血液黏滯度，減輕氧化應激及炎癥反應，調節神經及血管舒張等多重作用［16］。絡病理論作為中醫學術體系的獨特組成部分，近年來隨著學者們的深入研究，相信會對出血性中風臨床治療的指導進一步系統化、規范化和科學化，充分發揮中醫藥特色優勢，彌補西醫治療上的不足。