劉喜明教授從“三脫”“三固”論獨(dú)參湯及其應(yīng)用?

余 悅 馮 磊 指導(dǎo) 劉喜明

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053；3.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院，北京 100700）

獨(dú)參湯出自《十藥神書》，以一味人參急煎頻服，用治大量吐血及崩漏等危急重證，以其量大力專效宏，常收奇效。劉喜明教授系中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，業(yè)醫(yī)30余載，善用經(jīng)方辨治雜病。劉喜明教授認(rèn)為，在危急重證的治療中，人參有不可替代之作用，劉師常言“以一味藥治療危急重證者，唯獨(dú)參湯矣”，現(xiàn)總結(jié)其對(duì)獨(dú)參湯的闡釋，整理如下。

1 獨(dú)參湯溯源

一般認(rèn)為獨(dú)參湯首載于《十藥神書》［1-2］，“丙字獨(dú)參湯，止血后，此藥補(bǔ)之”。劉喜明教授指出宋以前醫(yī)家已認(rèn)識(shí)到人參可以起死，可用于困重垂死，鳴息欲絕之危急重證，后世醫(yī)家擴(kuò)大了其應(yīng)用范圍。劉師提示獨(dú)參湯脫胎于《肘后方》人參散，其中記載“卒上氣，鳴息便欲絕……末人參，服方寸匕，日五六”［3］。獨(dú)參為散劑，用治肺氣欲絕之急重肺病。至宋代《是齋百一選方》破證奪命丹記載“患人困重垂死……好人參一兩”［4］，此為湯劑，頓服救急。上述二方可以視為獨(dú)參湯前身。《古今醫(yī)案按·中風(fēng)》記載朱丹溪煎人參膏治療中風(fēng)脫證。《張氏醫(yī)通》載“諸失血后，倦怠昏憒，面失色，懶于言語(yǔ)，濃煎獨(dú)參湯加橘皮，所謂血脫益氣也”［5］，指出獨(dú)參湯可以用于各種失血后的治療。陸以湉云“《仁齋直指方》治吐咯血用人參湯慢火煎服；葛可久《十藥神書》于血止后以獨(dú)參湯補(bǔ)之，蓋一脈相承之法”［6］。東晉至宋代醫(yī)家雖未冠“獨(dú)參”之名，但已有將單味人參用于危重癥急救的記載，元代葛可久將獨(dú)參湯用于止血后調(diào)補(bǔ)，后世醫(yī)家用獨(dú)參湯治療大汗大下后氣促氣弱及吐血、血崩、血暈諸癥，擴(kuò)大了應(yīng)用范圍。

綜上，劉喜明教授認(rèn)為獨(dú)參湯肇始于人參散和破證奪命丹，方名首載于《十藥神書》，用于失血后調(diào)補(bǔ)，丹溪倡回陽(yáng)固脫，張璐云“血脫益氣”。劉師認(rèn)為對(duì)于各種大出血、中風(fēng)、喘息欲絕、傷寒困重垂死等癥，元?dú)獯筇潯⒀摎饨呋蜿幪撽?yáng)脫，上氣欲絕者，可“只服此一味而安”。

2 獨(dú)參湯應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)體會(huì)

2.1 對(duì)人參功效理解 2015版《中華人民共和國(guó)藥典》載人參有“大補(bǔ)元?dú)猓瑥?fù)脈固脫”的功效［7］。劉師將人參功效歸納為五方面，即補(bǔ)五臟精氣、大補(bǔ)元?dú)狻⒒仃?yáng)救逆、止渴養(yǎng)營(yíng)、提元?dú)馇胰腙幏帧！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂人參“氣味甘微寒無(wú)毒，主補(bǔ)五臟，安精神，定魂魄，止驚悸，除邪氣，明目開(kāi)心益智，久服輕身延年”，指出人參能補(bǔ)五臟，不獨(dú)歸某經(jīng)［8-9］。人參實(shí)能補(bǔ)養(yǎng)元?dú)猓任ｋU(xiǎn)，起回陽(yáng)救逆之功。且凡補(bǔ)氣之藥皆屬陽(yáng)，唯人參屬陰，提元?dú)舛帜苋胗陉幏郑顬榭少F。劉喜明教授指出，現(xiàn)今應(yīng)用獨(dú)參湯急救時(shí)，以吉林長(zhǎng)白山野生曬參為最佳，以其性純、力強(qiáng)、味正，大補(bǔ)元?dú)庾饔脧?qiáng)。

2.2 獨(dú)參湯應(yīng)用要點(diǎn)為“三脫” 目前，獨(dú)參湯多用于危急重證如失液、產(chǎn)后大出血、感染性休克等治療［10-12］，辨證為氣脫、津脫或血脫者。據(jù)此，劉喜明教授提出血脫、津脫、氣脫的“三脫”證候?yàn)槭褂锚?dú)參湯指征或關(guān)鍵所在。第一為血脫：指各種大出血，血液迅速丟失，不論吐血、衄血、便血，抑或暴脫亡血，氣無(wú)所附，出現(xiàn)氣隨血脫，以致元?dú)獯筇潱橐?jiàn)面色蒼白、心悸眩暈，脈象虛弱無(wú)力或浮大中空者，皆可用獨(dú)參湯補(bǔ)氣以固血脫。第二為津脫：高熱酷暑，大量出汗，或劇烈嘔吐、洞泄不止，津液暴脫，津亦能載氣，津液突然過(guò)度喪失，乃氣隨津脫，出現(xiàn)爪甲凹陷，眼窩塌陷，肌膚松弛，脈微細(xì)，但欲寐者，可用獨(dú)參湯益氣以固津脫。第三為氣脫：肺病重證后期，氣息將絕，或極度勞倦，中風(fēng)脫證，以及各種慢性重癥疾病后期等，大汗淋漓、四肢厥冷，脈微欲絕，元?dú)獯筇潱蛭迮K氣絕，皆可用獨(dú)參湯大補(bǔ)元?dú)庖怨虤饷摗４恕叭摗闭撸驹谟谘獨(dú)狻⒔驓狻⒃獨(dú)饣蜿?yáng)氣暴脫，真氣大虧，不能固攝津液、精、血，特立一味獨(dú)參湯，大補(bǔ)元?dú)猓倘摚a(bǔ)五臟，亡陽(yáng)者亦可加入附子，名參附湯。正如《扁鵲心書》云“至若脫證，唯一于虛，重劑參附或可保全”［13］，在臨床上，凡符合“三脫”者，皆可用之。

2.3 獨(dú)參湯功效為“三固” 針對(duì)獨(dú)參湯的“三脫”證候，劉喜明教授認(rèn)為獨(dú)參湯的作用為“三固”，固血、固津、固氣是其核心。血脫者面色白，用獨(dú)參湯補(bǔ)氣固脫，出血后，以獨(dú)參湯補(bǔ)氣生血，此乃“固血脫”也，《醫(yī)貫砭·陰陽(yáng)論》載“血驟脫者，氣亦隨之而脫，勢(shì)極危殆，故用補(bǔ)氣之藥以固之，使不全脫。然后漸用補(bǔ)血之品，以填之、生之，非謂一時(shí)之氣即能生血也。即氣固之后，仍當(dāng)大補(bǔ)其血而以氣藥佐之，亦非專補(bǔ)氣也”［14］。津脫者面紅凹陷，用獨(dú)參湯補(bǔ)氣救津，固攝津液，氣固津還，此乃“固津脫”。氣脫者全身或四肢厥冷，用獨(dú)參湯峻補(bǔ)元?dú)猓任ｋU(xiǎn)于垂絕，回陽(yáng)氣于頃刻，此乃“固氣脫”。

劉師指出在臨床上凡血崩不固、津液不固、氣陷不固、肛脫不固等，以及慢性重證、難證、絕證，它藥不效者，皆可用人參，補(bǔ)之、救之、固之，“不離乎三脫”，亦“不拘泥三脫”也。

2.4 獨(dú)參湯劑量與服藥方法 1）獨(dú)參湯劑量。獨(dú)參湯或人參，必有元?dú)馓澨摚娇捎弥熍R床應(yīng)用獨(dú)參湯，不泥古一味大劑投之，依元?dú)馓澨摮潭龋∏檩p重緩急，人參劑量大、中、小，分為重固、中固和輕固。小劑量者10～15 g，為輕固，適用于脫證較輕者，若未見(jiàn)急脫之象，但已有元?dú)馓澨撝C者，酌情以10～15 g小劑量徐徐輕固之，防止變脫，并適當(dāng)延長(zhǎng)服藥時(shí)間，使其元?dú)鉂u生。中劑量者16～30 g，為中固，適用于病情較重者。大劑量者31～60 g甚至更多，為重固，濃煎，24 h，多次頻服。古人應(yīng)用獨(dú)參湯時(shí)，氣脫亡陽(yáng)多為大劑重劑，如《景岳全書·古方八陣》獨(dú)參湯，用人參二兩，水煎頓服，治諸虛證垂危者，《張氏醫(yī)通》載“猛進(jìn)獨(dú)參湯”，一夜中用盡人參二兩。朱丹溪治療中風(fēng)陰虛而陽(yáng)暴絕“服參膏盡數(shù)斤，病已”。劉師指出垂危之刻，人參劑量皆30 g以上，若出血不止，或大汗淋漓，或手撒尿遺，神昏之重證者，用量甚至更多，以大劑量急救之。2）獨(dú)參劑型與服法。劉喜明教授指出，獨(dú)參法的應(yīng)用不局限于湯劑，依據(jù)病情散劑、膏方皆可。危急重證之時(shí)，急煎頓服，或晝夜頻服。《本草綱目》人參膏，急救用之。或仿《肘后方》人參散，制成散劑，日服5～6次。或吞服小塊人參，徐靈胎治喘用此法，以納腎氣。在熱病脫證時(shí)，以獨(dú)參湯沉水，冷服。

2.5 獨(dú)參湯化裁方法 劉師指出，獨(dú)參湯可根據(jù)病情需要和病證特點(diǎn)，靈活變化，不可拘泥于一味人參。如兼陰虛火旺，虛火上沖之出血，用人參加鹽一小撮，或加秋石，或用豬膽汁、童便，以其咸寒、苦寒降火涼血，牽制人參升燥之性。若兼陽(yáng)氣大虧，畏寒怕冷，脈沉細(xì)，可加附子，取參附湯意，補(bǔ)氣回陽(yáng)救逆。若兼有氣陷者，癥見(jiàn)氣短明顯、呼吸費(fèi)力，可加黃芪以升舉陽(yáng)氣；若兼陰精虧虛，形瘦體弱，可加熟地，取兩儀湯意，氣精雙補(bǔ)；若兼夾痰濁，可佐天麻、膽星，以補(bǔ)氣化痰息風(fēng)。如《扁鵲心書》［13］云“脫證已具三四，而猶云有風(fēng)有痰，雖用參附而必佐以秦艽、天麻、膽星、竹瀝冰陷疏散”，言其“誠(chéng)不知緩急者也，烏足與論醫(yī)道”，《醫(yī)宗金鑒·刪補(bǔ)名醫(yī)方論》獨(dú)參湯項(xiàng)下“如薛己治中風(fēng)，加人參兩許于三生飲中，以駕馭其邪，此真善用獨(dú)參湯者矣”［15］。劉師強(qiáng)調(diào)臨床使用獨(dú)參湯時(shí)，須根據(jù)病情權(quán)變。

3 驗(yàn)案舉隅

3.1 病案1 患某，女性，45歲，初診日期：2018年3月14日。主訴：外陰大量出血26 d。現(xiàn)病史：患者26 d前于外院針灸后出現(xiàn)外陰大量出血不止，伴血塊，無(wú)腹痛。既往有糖尿病史20余年，臨床蛋白尿12年，慢性腎功能不全3年。于2018年3月8至12日于外院婦產(chǎn)科住院治療，查血紅蛋白66 g/L，診斷：異常子宮出血，中度貧血。輸注紅細(xì)胞懸液2 U，肌注達(dá)菲林、止血治療，但仍大量出血不止，家人專門扶持來(lái)診。刻下癥：外陰出血，量多，不敢下床活動(dòng)，下床或解大小便即出血，面色白，極度乏力，納可，眠差，大便2 d 1次，質(zhì)干，小便頻。舌淡嫩，苔薄白，脈沉細(xì)。診斷：崩證，血脫證。治法：益氣固脫。方用獨(dú)參湯：生曬參30 g，3劑，日1劑，水煎至300 mL，1 d內(nèi)服盡。自訴服藥1劑，外陰出血減半，2劑血止，共服6劑，隨后1周未再出血。3月26日外院復(fù)查血紅蛋白89 g/L，乏力減輕，體力明顯好轉(zhuǎn)，繼用健脾益氣法以鞏固之。

按語(yǔ)：本例中年女性，有糖尿病和慢性腎功能不全等基礎(chǔ)病，外陰大量、長(zhǎng)時(shí)間出血，貧血較重，輸血只能“補(bǔ)有形之血”，但“不能益無(wú)形之氣”，故仍出血不止。此時(shí)元?dú)獯筇潱瑲獠粩z血，有形之血不能驟生，無(wú)形之氣宜當(dāng)急固，師先賢“血脫益氣”之旨，投大劑人參峻培元?dú)猓a(bǔ)氣攝血。1劑出血減半，2劑血止，血色素值回升。可見(jiàn)，獨(dú)參湯放膽用之，量大力宏效佳，不愧為“獨(dú)參”之意。

3.2 病案2 患某，女性，89歲，初診日期：2019年2月21日。家屬代訴：精神萎靡不振1月余。現(xiàn)病史：患者1月前高熱，外院急診治療后體溫已正常，之后出現(xiàn)乏力，精神萎靡不振。既往有糖尿病史35年，下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥4年。現(xiàn)仍于外院住院治療，2月18日查血鈣>4 mmol/L，隨機(jī)血糖17 mmol/L，雖應(yīng)用大劑量利尿劑仍小便量少，血鈣持續(xù)不降，因高鈣危象不能改善，下達(dá)病危通知書。刻下癥：全身極度乏力，精神萎靡，大便秘結(jié)，多日未行，小便留置導(dǎo)尿，量少，下肢浮腫嚴(yán)重，腳腫至膝，呈指凹性，厭食，眠差，面色偏暗虛浮，口唇色紅，舌脈不清。診斷：高鈣血癥，氣脫證。辨證為元?dú)獯筇潱盁醾帲簝?nèi)停。治法：大補(bǔ)元?dú)猓幚７接锚?dú)參湯加味：生曬參5 g，蘆根30 g，白茅根30 g。5劑，水煎服，日1.5劑，分4次服。患者當(dāng)晚開(kāi)始服藥，22日小便量顯著增多，24 h尿量約1 800 mL，23日24 h尿量2 000 mL以上，精神好轉(zhuǎn)，下肢水腫消退，外院評(píng)估后拔除尿管，25日復(fù)查血鈣正常，各項(xiàng)生化指標(biāo)均有好轉(zhuǎn)，準(zhǔn)予出院。

按語(yǔ)：本例患者老年女性，體弱多病，高熱后極度乏力，精神萎靡不振，乃元?dú)馓澨摚肿兠摚豢诖缴t，二便皆少，下肢浮腫，為陰液受傷，津液不化。單用補(bǔ)氣唯恐助熱，純用利尿則更傷陰液。此時(shí)大劑人參恐其虛不受補(bǔ)，且邪熱未盡，又恐其助熱，故以小量生曬參以培補(bǔ)元?dú)猓犹J根走氣分，以清氣分之熱，生津利水；白茅根走血分，以清血分之熱，涼血利尿，二者清熱利水而不傷陰。徐徐輕固之，使元?dú)鉂u生。藥后元?dú)鈴?fù)，精神好轉(zhuǎn)，余熱清，小便增，血鈣恢復(fù)正常。可見(jiàn)，獨(dú)參湯小量亦能治重證，善用古方者不執(zhí)方也。

4 結(jié) 語(yǔ)

劉喜明教授關(guān)于獨(dú)參湯有獨(dú)特的闡釋與發(fā)揮。其認(rèn)為獨(dú)參湯為補(bǔ)氣固脫之劑，凡是符合血脫、津脫、氣脫之“三脫”證候者，臨床癥見(jiàn)大量出血、大汗淋漓、洞泄不止、喘息欲絕、手撒遺尿等元?dú)獯筇澲螅词蔷邆洫?dú)參湯使用指征，均可用之。至于獨(dú)參湯劑量，劉教授指出不可一味因循守舊，應(yīng)根據(jù)病情、患者元?dú)馓澨摰某潭冗x擇，依據(jù)劑量的大、中、小，分為重固、中固和輕固。大劑重劑，可用至30 g以上，危急重癥情況下，須用獨(dú)參一劑急煎頻服之，加減化裁恐不及待。另外，劉教授強(qiáng)調(diào)，可根據(jù)病情權(quán)變，不拘泥于單味人參，以期取得最優(yōu)療效。