新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)分期論治經(jīng)驗淺析

張樂樂，李辰，李健，周玲玲，李紅梅，袁海鑫，何新立，葉鵬飛

(河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南科技大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，河南 洛陽 471003)

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19),簡稱新冠肺炎,是我國目前發(fā)生并在持續(xù)發(fā)展的一種人傳人的強烈傳染病，由于發(fā)病急、范圍廣，對我國社會秩序和人民生活帶來嚴(yán)重影響。由于該病可能通過飛沫、糞口或接觸等多個渠道進行傳播[1]，且速度較快，自首例患者在武漢確診以后，疫情迅速在全國蔓延。筆者所在的醫(yī)院是河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院(洛陽市傳染病院)，也是國家衛(wèi)健委官方指定收治新冠肺炎的第一批定點醫(yī)院，自我國新冠肺炎疫情發(fā)生以來，收治了洛陽市95%以上的新冠肺炎確診病例(再加上后期外院轉(zhuǎn)入我院的患者，共100%)，在此過程中，中醫(yī)科參與所有新冠肺炎患者的臨床一線救治，并取得了不錯的臨床療效(截止目前共收治31例確診病例，有27例患者治愈并出院，2例重癥患者轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院，目前僅有2例住院患者，并可能在近期出院)，在救治過程中總結(jié)了臨床救治經(jīng)驗，擬報告如下。

1 嚴(yán)格把握中醫(yī)學(xué)對“新冠肺炎”病因病機的認(rèn)識

《黃帝內(nèi)經(jīng)》言：“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似。”在《溫疫論》中吳又可指出：“溫疫之為病，非風(fēng)非寒非暑非濕，乃天地間別有一種異氣所感”。吳鞠通注曰：“溫疫者，厲氣流行，多兼穢濁，家家如是，若役使然也”。《溫病條辨》記載，溫病者，有風(fēng)溫、有溫?zé)帷⒂袦匾摺⒂袦囟尽⒂惺顪亍⒂袧駵亍⒂星镌铩⒂卸瑴亍⒂袦丿懙取夭∶鋵嵑图竟?jié)密切相關(guān)，具備流行性、傳染性，屬于急性傳染病，故屬于感受天地間的雜氣—疫癘之邪的溫疫范疇[2]。根據(jù)新型冠狀病毒感染的肺炎起源于湖北武漢，而武漢今年冬季氣候多濕,結(jié)合我省由南而北的流行病學(xué)特征，且現(xiàn)有患者發(fā)病初期多以低熱、乏力、納差、惡心、胸脘痞滿，大便稀溏為主要表現(xiàn)；舌苔不論黃白均見厚膩；病情發(fā)展多表現(xiàn)為低熱持續(xù)數(shù)天后突然體溫升高，喘憋氣急進入危重狀態(tài)；以及新型冠狀病毒不耐熱等臨床特點，認(rèn)為新型冠狀病毒感染的肺炎屬于“瘟疫”的范疇。由此可見，新型冠狀肺炎的病因?qū)傩詾椤皾穸局啊保静C是濕毒閉肺，升降失司，甚則內(nèi)閉外脫。據(jù)此研判新型冠狀病毒感染的肺炎病機核心是“濕毒”；以“濕、熱、毒、虛”為特點；病位在肺脾；治當(dāng)“宣肺、解毒、化濕、清熱”為原則。

2 以國家衛(wèi)健委公布的新型冠狀肺炎診療方案為基礎(chǔ)，但不拘泥于其方藥

自2020年1月23日到2020年2月20日，國家衛(wèi)健委、中管局及17個省、自治區(qū)和直轄市的相關(guān)部門先后發(fā)表了新型冠狀病毒感染肺炎中醫(yī)藥防治方案。根據(jù)相關(guān)報道[3]，其中6個地區(qū)(北京、陜西、河南、四川、貴州、西藏)依據(jù)本地的實際情況組織專家組制定了相關(guān)診療方案，6個地區(qū) (江西、廣東、廣西、湖南、吉林、云南)基于 《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案 (試行第3版)》組織專家組結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H情況制定了診療方案，5個地區(qū) (河北、甘肅、山東、天津、上海)根據(jù) 《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案 (試行第4版)》組織專家組結(jié)合本地的實際情況制定了診療方案。目前此診療方案已經(jīng)出到試行第6版，其中中醫(yī)診療部分進行了大量的修改和增加。

通過以上診療方案的分析和演變，可以發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥在新冠肺炎臨床救治過程中的診療思路和原則始終不斷的變化，這也是新冠肺炎疾病在臨床救治中的復(fù)雜之處。因此，筆者在中醫(yī)臨床救治中始終圍繞“緊扣病因病機，以國家方案為基礎(chǔ)，但不拘泥于方案”的思路，提出“辨證施治與經(jīng)驗用藥相結(jié)合”的治療理念。考慮到大部分新冠患者都有寒熱往復(fù)、胃腸功能差、咽干口渴等表現(xiàn)，我院中醫(yī)專家團隊在國家方案(試行第5版，由于第6版發(fā)布較晚，因此大部分的新冠患者的中醫(yī)辨證施治都是以第5版為參考)的基礎(chǔ)上，靈活運用小柴胡湯、半夏瀉心湯和增液湯加減，在臨床上取得較為理想的效果。

3 臨床常見證型的分期論治

3.1 醫(yī)學(xué)觀察期

此時的患者尚未確診，但反復(fù)發(fā)熱，以低熱為主(共2例)。臨床證見：患者反復(fù)低熱(37.0 ℃～37.7 ℃，上午或不發(fā)熱，下午及晚上發(fā)熱明顯或稍高)，不咳或輕咳，咽干，咽癢，自覺乏力，舌苔白膩，脈濡緩。

治療原則以疏風(fēng)解表、宣肺利咽為主。

處方以麻黃湯聯(lián)合柴葛解肌湯為主，并配合對癥用藥。基礎(chǔ)方：麻黃6 g，杏仁12 g，柴胡15 g，葛根20 g，桔梗10 g，生地黃12 g，黃芩12 g， 桂枝8 g，芍藥10 g，甘草4 g。并在此基礎(chǔ)上隨癥加減：舌苔白膩者加藿香、佩蘭、薏苡仁、黃柏等化濕燥濕；失眠者加夜交藤、合歡皮、炒酸棗仁以養(yǎng)血安神；咽喉不利可加胖大海、牛蒡子等以利咽開音；若有乏力、便溏明顯者加白術(shù)、茯苓等。

此2例患者均在用藥5劑后發(fā)熱、咽干、乏力等明顯改善，即使發(fā)熱，基本維持在37.0 ℃～37.3 ℃，按照原方再進5劑后，患者完全不發(fā)熱，咽干、乏力、咳嗽均不明顯，基本如常，之后均沒有再服用中藥。

3.2 臨床治療期(寒濕郁肺型)

新冠肺炎確診患者的早期最常見寒濕郁肺型，首次會診此種證型約20例左右(約70%)。臨床證見：患者發(fā)熱或無熱，咽干，干咳，胸悶，倦怠乏力，嘔惡或便溏,舌淡或淡紅，苔白膩，脈濡緩。

治療原則以化濕燥濕、宣肺祛邪為主。

根據(jù)國家《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第5版)》提供中醫(yī)治療部分,根據(jù)患者情況擬定基礎(chǔ)處方：柴胡15 g，麻黃6 g，羌活12 g，貝母12 g，蒼術(shù)12 g，杏仁12 g，厚樸8 g，藿香15 g，草果10 g，陳皮6 g，生姜10 g，檳榔10 g，甘草4 g，并在此基礎(chǔ)上隨癥加減，咳嗽較重者加葶藶子、款冬花、紫苑；發(fā)熱身熱者加大黃、葛根以通腸、解肌退熱；苔白膩者加佩蘭、薏苡仁、黃柏以芳香化濕燥濕；失眠者加夜交藤、合歡皮、炒酸棗仁以養(yǎng)血安神；咽喉不利者可加胖大海、牛蒡子以利咽開音；乏力、便溏明顯者加升麻、白術(shù)、茯苓等。

此種證型的患者基本是首次會診的患者，大部分患者服中藥5劑后胃腸道會出現(xiàn)腸鳴、大便稀(非溏)等情況，考慮到患者首次服用中藥湯藥，實屬正常，一般3～5劑后，胃腸道不適癥狀基本消失，除此之外，患者咽干、咳嗽、乏力癥狀改善較為明顯，發(fā)熱整體有好轉(zhuǎn)，但不穩(wěn)定，部分患者整體情況明顯好轉(zhuǎn)，繼續(xù)鞏固治療，直到出院，也有部分患者轉(zhuǎn)為疫毒閉肺證型，繼續(xù)辨證治療。

3.3 臨床治療期(疫毒閉肺型)

新冠肺炎患者后期常見疫毒閉肺型，大多是前期寒濕郁肺型轉(zhuǎn)化而來。臨床證見：身熱不退或往來寒熱，咳嗽較重，痰少，或有黃痰，腹脹便秘，胸悶氣喘，動則喘甚，舌質(zhì)紅，苔黃膩或燥，脈滑數(shù)。

治療原則以清熱解毒、潤肺止咳、化痰祛邪為主。

根據(jù)國家《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第5版)》提供中醫(yī)治療部分,筆者根據(jù)患者情況擬定基礎(chǔ)處方：金銀花15 g，連翹8 g，杏仁12 g，柴胡15 g，麻黃6 g，貝母12 g，蒼術(shù)12 g，厚樸8 g，草果10 g，陳皮6 g，生姜10 g，檳榔10 g，甘草4 g。并在此基礎(chǔ)上隨癥加減：腹脹便秘者加大黃、枳實、梔子；身熱重者加石膏；咳嗽較重者加葶藶子、款冬花、紫苑；胸悶氣喘者加薤白、太子參；苔黃膩者可加黃芩、黃連；失眠者加夜交藤、合歡皮、炒酸棗仁以養(yǎng)血安神；咽喉不利者可加胖大海、牛蒡子以利咽開音；乏力、便溏明顯者加升麻、白術(shù)、茯苓等。

此種證型的患者在臨床治療期較常見，部分患者是從寒濕郁肺證型轉(zhuǎn)化而來，考慮前期已服用中藥湯藥治療，有些藥量會加大，如柴胡、麻黃、火麻仁、酸棗仁等，服用5劑后，內(nèi)熱之像改善明顯，突出表現(xiàn)在腸道、咽喉、咳嗽等癥狀改善明顯，10劑后，多數(shù)患者癥狀及整體病情減輕，繼續(xù)根據(jù)證型變化進行中藥鞏固治療，直到出院，目前僅有1例是在中西醫(yī)協(xié)作期間病情轉(zhuǎn)至危重癥的患者，后轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院。

3.4 臨床治療期(內(nèi)閉外脫型)

重癥患者，僅1例，后轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院。臨床癥見：呼吸困難，每天間斷輔助通氣，意識模糊，每天需計算患者出入量，煩躁，舌苔黃厚膩伴燥，脈象浮大。

治療原則以開竅醒神、解毒祛邪為主。

根據(jù)國家《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第5版)》提供中醫(yī)治療部分的建議，此證型需要蘇合香丸和安宮牛黃丸，考慮到患者病情較重，中藥只用了5劑后及轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院。擬定處方：金銀花15 g，連翹8 g，石菖蒲 15 g，鉤藤(包煎)8 g，白芍15 g，苦杏仁12 g，柴胡15 g，麻黃6 g，陳皮6 g，生姜10 g，甘草4 g。

此種證型的患者中醫(yī)藥治療僅2例，第1例是會診時就是重癥，患者服用5劑后效果不佳，后轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院，第2例患者見“3.3”，患者在接受中西醫(yī)結(jié)合治療的同時，療效不佳后轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院。

3.5 臨床治療恢復(fù)期(脾肺氣虛型)

此期大部分患者已出院，目前共27例。臨床證見：氣短，偶有乏力，痞滿，二便無力，便溏不爽，舌淡，苔白膩。

治療原則以補脾、益肺、和胃為主。

根據(jù)國家《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第5版)》提供中醫(yī)治療部分,根據(jù)患者情況擬定基礎(chǔ)處方：半夏12 g，黨參15 g，太子參15 g，黃芪30 g，藿香15 g，佩蘭12 g，砂仁15 g。并在此基礎(chǔ)上隨癥加減：腹痛便溏者加益智仁、烏藥、白術(shù)、茯苓;失眠者加夜交藤、合歡皮、炒酸棗仁以養(yǎng)血安神；氣血虛甚者加人參、當(dāng)歸、阿膠；伴陰虛者加生脈飲口服液。

此種證型的患者在臨床治療后期常見，大部分患者服用中藥已有10 d～14 d，經(jīng)過中藥的調(diào)治，多數(shù)患者已符合出院基本條件，目前已出院的患者后期狀況良好，到目前為止，沒有復(fù)發(fā)案例。

4 增加精神、心理調(diào)治

在新冠肺炎患者的中醫(yī)救治過程中增加精神、心理調(diào)治，根據(jù)目前國家的疫情形勢，再結(jié)合限制出行等政策，根據(jù)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，很多新冠患者在確診前有發(fā)熱、咳嗽、乏力癥狀時，大部人內(nèi)心是恐懼的，當(dāng)核酸檢測為陽性確診后，內(nèi)心近乎崩潰，筆者在救治中發(fā)現(xiàn)大部分患者的心理變化極大。根據(jù)中醫(yī)理論，情志致病是內(nèi)傷致病的主要病機，而新冠肺炎患者情志的極度變化必然會影響治療效果，在新冠肺炎患者的臨床救治中，考慮精神、情志的調(diào)治尤為重要。

如前所述，筆者在會診同時，通過添加患者微信，和患者建立一種即是醫(yī)患又是朋友的關(guān)系，通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)這種方式不但能夠收集到較為全面的臨床資料，更能夠很大程度的消除患者對自身疾病的恐懼，由于在綜合性醫(yī)院，負(fù)責(zé)新冠肺炎患者的一線醫(yī)生工作繁重,一人負(fù)責(zé)多個患者，再加上臨床工作的勞累，缺乏時間和患者進行有效、甚至帶有治療性的情志調(diào)節(jié)，中醫(yī)科醫(yī)生通過電子會診和微信好友添加能夠有效彌補這一缺陷，成為新冠患者的第二個主治醫(yī)生，很多患者都主動和中醫(yī)醫(yī)生進行交流和反饋，在此同時，中醫(yī)科醫(yī)生可以通過聊天、溝通、調(diào)整方藥等方式調(diào)治患者的情志。通過臨床發(fā)現(xiàn)，很多患者通過和中醫(yī)科醫(yī)生的聯(lián)系，不僅僅是得到了辨證診治，更重要的是心態(tài)更加放松，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，病情也能更快恢復(fù)。

5 小結(jié)

新型冠狀病毒肺炎對我國目前影響是巨大的，尚沒有開發(fā)出針對病毒的疫苗，但是中醫(yī)治療傳染病在兩千多年前都已應(yīng)用在實踐中并發(fā)揮主導(dǎo)作用。因此，中醫(yī)在治療傳染病方面都積累了豐富的經(jīng)驗，也發(fā)揮了巨大的作用，2017年的非典更是如此。針對此次新冠肺炎疫情，筆者所收集并進行臨床辨證施治患者都是洛陽地區(qū)，病例數(shù)也較少(31例)，但希望對其他地區(qū)的醫(yī)務(wù)工作者特別是中醫(yī)工作者提供參考，使中醫(yī)藥治療真正在這次新冠疫情期間的作用和價值最大化，從而最終為國家打贏這次疫情保衛(wèi)戰(zhàn)做出應(yīng)有貢獻。