健脾益腎清化湯治療早中期糖尿病腎病蛋白尿的臨床觀察

馮珍鳳，嚴軍，胡春平，陳見紡，劉曼曼，師金娟

(上海市嘉定區中醫醫院，上海 201800)

糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病的常見并發癥，同時也是導致腎功能衰竭的主要病因之一。由于早期患者無特殊癥狀，不易被發現，常在出現大量蛋白尿后才開始正規治療，但為時已晚。蛋白尿是糖尿病腎病的主要臨床表現，是發展為慢性腎功能衰竭的因素之一，因此減少蛋白尿成為糖尿病腎病治療的重要方面。目前治療方法主要在嚴格控制血糖的基礎上，聯合血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)及血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)，同時控制高脂血癥、限制蛋白質攝入等，但這些治療方法均存在一定的局限性。本研究從DN發病的中醫學病因病機入手，給予患者健脾益腎清化湯治療DN，獲得較好的臨床療效，現總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

來源于2017年1月—2018年10月上海市嘉定區中醫醫院門診和病房的糖尿病腎病患者隨機分為西藥治療組(對照組)、中藥聯合西藥組(治療組)。對照組共隨訪32例，因2例患者發展為晚期糖尿病腎病，最終入組30例，其中男性18例，女性12例，年齡(39.3±12.0)歲。治療組共隨訪33例，2例自行停藥，1例隨訪時間偏短，最終入組30例，其中男性14例，女性16例，年齡(43.0±13.7)歲。兩組患者在年齡、性別等方面具有可比性(P>0.05)。

1.2 納入標準

1)參照WHO(1999年)診斷標準及分型[1]，確診為2型糖尿病，并符合Mogensen對糖尿病腎病的分期標準[2]，屬糖尿病腎病Ⅲ期、腎功能正常的糖尿病腎病IV期。2)尿檢查異常：尿微量白蛋白30～300 mg/L，尿蛋白(+)及以上或尿蛋白定量≥500 mg/24 h。3)血肌酐≤133 μmol/L。

1.3 排除標準

1)生理性蛋白尿者。2)服用糖皮質激素及細胞毒性藥物者。3)血肌酐>133 μmol/L者。4)就診前2周內影響凝血的藥物者。5)1個月內有酮癥酸中毒的急性代謝紊亂以及合并感染者。6)腫瘤引起的蛋白尿者。7)有肝功能異常者。

2 方法

2.1 治療方法

對照組予纈沙坦膠囊80 mg，每天1次，晨起口服。纈沙坦膠囊(纈克)由常州四藥制藥有限公司生產。

治療組給予健脾益腎清化湯。組方：黃芪30 g，山藥30 g，茯苓12 g，白術12 g，丹參30 g，當歸12 g，鬼箭羽15 g，白花蛇舌草30 g，半枝蓮30 g，山茱萸12 g。每日1劑，每劑400 mL，分早晚2次溫服，每次200 mL。治療期間如有其他并發癥，可用西藥對癥處理。

2.2 觀察指標

分別于治療前、治療3個月、治療6個月檢測生化指標血清胱抑素(Cys C)、24 h尿蛋白定量(24 hUpro);分別于治療前、治療6個月檢測炎癥反應指標C反應蛋白(CRP)和凝血指標纖維蛋白原(Fg)。

2.3 療效判斷標準

參照2002年出版的《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》中的有關標準制定。

完全緩解：尿蛋白陰性或24 h尿蛋白定量正常；顯效：血清胱抑素正?；蜉^治療前下降≥20%；尿蛋白減少(++)或24 h尿蛋白定量減少≥40%；有效：血清胱抑素改善或維持原水平；尿蛋白減少(+)或24 h尿蛋白定量減少<40%；無效：血清胱抑素、尿蛋白、24 h尿蛋白定量均無改善甚或加重。

2.4 統計學方法

采用SPSS18.0統計學軟件包，計數資料用%表示，計量資料用均數±標準差表示，計量資料用t檢驗或方差檢驗，計數資料用χ2檢驗,P≤0.05為具有統計學意義。

3 結果

3.1 兩組患者臨床療效比較

結果顯示，治療組總有效率83.3%,明顯優于對照組的總有效率56.7%，具體情況見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

注：與對照組比較，▲P<0.05。

3.2 兩組患者24 Upro、Cys C水平比較

結果顯示，兩組治療后24 hUpro均較治療前減少(P<0.05)；治療組優于對照組(P<0.05)。治療3個月、6個月后對照組Cys C水平與治療前比較無統計學意義(P>0.05)，治療3個月后治療組Cys C水平與治療前無統計學意義(P>0.05)，治療6個月后治療組Cys C水平與治療前降低，具有統計學意義(P<0.05)，治療組優于對照組(P<0.05)。具體見表2。

表2 兩組患者治療前和治療3個月、6個月后24 hUpro、Cys C水平比較

注：與本組治療前比較，▲P<0.05，與對照組相同時間點比較，△P<0.05。

3.3 兩組患者治療前后CRP、Fg水平比較

結果顯示，兩組組內治療6個月后CRP水平低于治療前(P<0.05)，但兩組間比較無統計學意義。對照組治療前后Fg無統計學意義，治療組治療6個月后Fg水平低于治療前，具有統計學意義(P<0.05)，改善情況優于對照組(P<0.05)。具體見表3。

表3 兩組患者治療前及治療6個月后CRP、Fg水平比較

注：與本組治療前比較，▲P<0.05，與對照組治療6個月后比較，△P<0.05。

4 討論

DN是糖尿病最主要的全身微血管并發癥之一，也是慢性腎功能衰竭的重要原因之一[3-5]。由于糖尿病腎病發病早期無明顯癥狀，往往被患者所忽視，隨著病情的發展，患者可出現間斷微量白蛋白尿，并演變為持續微量白蛋白尿，若得不到有效控制可以轉變為大量蛋白尿，易發展為腎功能衰竭。

腎臟在高血糖、血流動力學紊亂等病理狀態下可放大炎癥反應，進而導致腎小球硬化及腎小管間質纖維化[6]。炎癥因子是糖尿病腎病的重要病理、生理基礎，炎癥反應參與了糖尿病乃至糖尿病腎病的發生和發展。研究發現，CRP隨著尿蛋白的增加而升高，治療糖尿病腎病時減輕炎癥可減緩糖尿病腎病的進程[7]。

糖尿病患者血液中的凝血因子濃度增高，血小板活化增加，促進了血栓形成和炎性反應，促使組織缺氧，損傷內皮細胞，釋放多種血管活性物質激活凝血系統，凝血系統活化產生的凝血活酶分解為各種因子，這些因子均使血液凝血活性增強。Fg能反映血漿凝血因子活性水平，血漿凝血因子活性水平增高，血管內皮損傷加速，導致血液流變學變化，腎小球內皮功能障礙，引起了大量蛋白尿[8]。綜上所述，通過改善DN患者炎癥反應及改善高凝狀態是治療DN的方法之一。

高糖狀態下，腎素-血管緊張素Ⅱ-醛固酮系統(RAAS)活性增強，通過選擇性收縮出球小動脈，導致腎內跨膜壓增高；降低基底膜濾過屏障負電荷和提高內皮細胞通透性，使尿蛋白排出增加，引起腎間質纖維化。因此，抑制RAAS能夠有效延緩DN的發生和發展[6]。纈沙坦膠囊是一種血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，通過選擇性競爭血管緊張素的Ⅱ受體，抑制RAAS系統。

中醫古籍無DN獨立病名記載，現代醫家多數主張把DN稱為消渴病腎病。糖尿病腎病多由消渴病病久及腎轉變而來，基本病機為本虛標實，本虛是消渴日久，耗氣傷陰，而致氣陰兩虛，漸至陰陽五臟虧虛，以肝脾腎多見；標實為濕、濁、痰、瘀諸邪蘊結成毒阻于腎，瘀貫穿病情始終。中醫學認為尿中出現蛋白是“精氣下泄”，與脾、腎兩臟密切相關。脾為后天之本，主運化，有統攝之權，脾虛則升清失司，谷氣下流，脾失固攝，精微下注；脾虛失運，脾氣不足則精微敷布失常，不走常道；腎為先天之本，主藏精，腎虛則氣化無權，封藏失職，精微不固而下溲于外。脾腎兩者在生理上相輔相成，在病理上互相影響，兩臟虛損均可導致蛋白尿的形成。濕熱、瘀血是蛋白尿最重要的病理產物，同時又是蛋白尿發展、變化、轉歸的繼發性病因[9]。故本研究旨在健脾益腎的基礎上，聯合清熱利濕、活血化瘀中草藥治療糖尿病腎病蛋白尿。

健脾益腎清化湯由黃芪、山藥、茯苓、白術、丹參、當歸、鬼箭羽、白花蛇舌草、半枝蓮和山茱萸組成。方中重用黃芪、山藥，黃芪補氣升陽，山藥甘平，主入脾腎兩經，以益氣健脾、補腎固精；茯苓、白術以益氣健脾；丹參、鬼箭羽、當歸活血化瘀；白花蛇舌草、半枝蓮清熱利濕；佐以山茱萸補腎固精。全方共奏補腎健脾、清熱利濕、活血通絡之功效。

本研究結果顯示，健脾益腎清化湯、纈沙坦膠囊均能有效降低早中期糖尿病腎病患者蛋白尿，具有統計學意義(P<0.05)，健脾益腎清化湯效果優于纈沙坦膠囊(P<0.05)；健脾益腎清化湯可降低Cys C水平，具有統計學意義(P<0.05)。健脾益腎清化湯、纈沙坦膠囊均可減輕炎癥反應(P<0.05)，改善高凝狀態(P<0.05)，健脾益腎清化湯效果優于纈沙坦膠囊(P<0.05)。因此，筆者推測健脾益腎清化湯可改善早期DN患者的蛋白尿，其作用機制可能是抑制炎癥反應，改善高凝狀態，有待進一步探索。