論寒疫與新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)防治

蔡秋杰，張華敏，王樂，陳志威，曹洪欣

(1.中國中醫科學院中醫藥發展研究中心，北京 100700；2.中國中醫科學院中藥研究所，北京 100700；3.中國中醫科學院研究生院，北京 100700；4.中華中醫藥學會，北京 100029)

疫病也稱瘟疫，《黃帝內經·素問·刺法論》有“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似”“避其毒氣，天牝從來”的論述。根據疫病的病邪特點，發病特征，疫病主要有寒疫和溫疫之分。歷史上隨著疫病理論由傷寒向溫病的不斷發展，以及現代醫學對流行性傳染性疾病的不斷認識，疫病理論漸臻完善。筆者結合寒疫特點與新型冠狀病毒肺炎(Corona Virus Disease 2019，COVID-19，以下簡稱新冠肺炎)的臨床特征進行闡述，并結合治療與預防案例分析，以期深化中醫對新冠肺炎認識，提高臨床療效，從而有效控制疫情發展。

1 寒疫概要

1.1 寒疫與傷寒

早在《素問·熱論》中就有“今夫熱病者,皆傷寒之類也”的記載，其“傷寒”意為“傷于寒”，是根據病因對以發熱為主要臨床表現的外感病命名。《難經》中“傷寒有五”的論述，拓展了“傷寒”內涵。東漢張仲景《傷寒論》建立外感疾病辨證論治體系，其“傷寒”不僅指感受寒邪引發的疾病，而且是所有外感病的總稱。后世醫家對《傷寒論》不斷傳承發展，使六經辨證一直有效的指導著中醫治療外感疾病的臨床實踐[1]。歷代醫家基于傷寒理論的傳承創新，通過疫病的診療實踐，不斷豐富發展逐漸形成了寒疫理論。

對寒疫的認識始于傷寒疾病。張仲景《傷寒論》序中有“余宗族素多，向余二百，建安紀年以來，猶未十稔，其死亡者，三分有二，傷寒十居其七”[2]，可知其發病率及病死率非常高，結合當時的社會及氣候因素[3-4]，可以認為張氏宗族所患傷寒非普通外感傷寒，概屬疫病范疇。晉代王叔和《傷寒例》指出“從春分以后秋分節前，天有暴寒者，皆為時行寒疫也”[5]，提出寒疫概念及非其時有其氣的發病氣候特征。宋代龐安時《傷寒總病論·時行寒疫論》提出治療寒疫方劑圣散子方[6],方有辛溫解表的麻黃、防風、細辛，和中化濕的藿香、石菖蒲、白術，溫中散寒附子、良姜、肉豆蔻等，從藥物組成分析，此時行寒疫屬感受寒邪而致當以溫熱藥物治療的傷寒病。明代吳有性《溫疫論·傷寒例正誤》認為寒疫就是冬日之傷寒，“交春夏秋三時，偶有暴寒所著，與冬時感冒相同，治法無二，但可名感冒，不當另立寒疫之名”[7]。以上可見，明代醫家在實踐中已認知寒疫，提出寒疫概念，但沒有把寒疫從傷寒中分離出來，沒有認識到寒疫“皆相染易,無問大小,病狀相似”的流行性、傳染性特征，混淆了瘟疫與傷寒外感疾病以及流行病和傳染病的區別。

清代醫家對寒疫認識更加深刻，逐漸脫離非時之寒的傷寒范疇，成為一類瘟疫疾病的概稱。葉霖《難經正義·五十八難》提出“寒疫初病……與傷寒異處，惟傳染耳”[8]，明確寒疫與傷寒的區別在于具有傳染性。凌德《溫熱類編·卷六》指出“風溫、濕溫、溫病、寒疫等癥，皆類傷寒耳。病熱雖同，所因各異，不可概以傷寒法治之”[9]。明確寒疫并非傷寒，不可用治傷寒之法治療寒疫。

可見，從《傷寒例》提出寒疫后，隨著對傷寒與疫病認識的不斷深入，醫家對寒疫的認識也由感受非時之寒而致的地域性外感寒邪之病，發展為感受具有寒邪性質的疫癘之氣引起的傳染性疾病。

1.2 寒疫的發病

疫癘之氣是寒疫發病的主要原因，氣候寒冷是寒疫發病的外在條件。

寒疫是由疫癘之氣引起的傳染性疾病，發病癥狀相似。劉松峰《松峰說疫·卷二》提出“二曰寒疫……眾人所患皆同者，皆以癘氣行乎其間”[10]，強調寒疫是由癘氣引起的傳染病。吳鞠通《溫病條辨·寒疫論》“世多言寒疫者……時行則里巷之中，病俱相類”[11]，指出寒疫傳染性和發病癥狀相似的特點。

氣候寒冷有助于寒性疫癘之氣的滋生而發生寒疫，如張三錫《醫學六要·運氣略》指出“濕令大行，脾土受傷，民多寒疫”[12]。而非時之寒或過度寒冷不但利于寒性疫癘之氣衍生，而且易耗傷人體正氣導致寒疫流行和暴發。

1.3 寒疫臨床特征

寒疫一般以惡寒、發熱、頭身疼痛為主要臨床表現，兼見腹瀉、嘔吐等癥，無汗、不渴、苔膩、脈浮緊為其辨證要點。劉謙吉《傷感合編·外感編》“寒疫之為病，身熱頭痛，憎寒惡風，舌苔面垢”[13]。吳鞠通《溫病條辨·寒疫論》“究其癥狀，則憎寒壯熱，頭痛骨節煩痛，雖發熱而不甚渴”[11]。黃元御《四圣懸樞·卷四》“寒疫之證，寒熱無汗，得之于寒”[14]。張三錫《醫學六要·運氣略》指出“民多寒疫，多兼瀉利，忌用潤藥，宜滲濕理脾”[12]。

2 新冠肺炎與寒疫

隨著新發流行性傳染性疾病的不斷出現，對疫病研究更加深入，從中醫理論與實踐認識新冠肺炎，不斷提高中醫藥防治疫病療效已成為人們關注的重要課題。

2.1 新冠肺炎的寒、濕特性

根據國家衛生健康委員會新型冠狀病毒肺炎臨床診療方案(試行第六版、第七版)[15-16]新冠肺炎以發熱、干咳、乏力為主要表現，少數患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛或腹瀉等癥狀，部分重型、危重型患者可出現中低熱，甚至無明顯發熱；輕型患者僅表現為低熱、輕微乏力等。臨床中發現多數新冠肺炎患者初起表現惡寒身冷、低熱、逐漸發展為高熱，傍晚至夜間熱甚，伴無汗、周身疼痛、苔白膩或白黃膩等表現，具有發病迅速、傳染性強等特征。新冠肺炎疫情發病流行于己亥冬、庚子春時節，據湖北省氣象局公開數據，武漢市冬季氣候以寒冷潮濕為主要特征。綜合分析氣候地理特征、發病特點、癥狀與舌象、脈象等[17-18]，新冠肺炎病因病性以“寒”為主，間挾濕邪，寒濕并作，屬“寒疫”“濕疫”范疇[19-20]。

2.2 新冠肺炎從寒疫毒邪論治

新冠肺炎患者由寒邪疫毒染易，病邪既有“寒”的性質，又有“毒”邪致病特性，且因地域與人群體質，發病后形成“寒、濕、毒、熱、虛”等證素特點[19,21]。因疫毒之邪勢猛，侵犯人體，或感邪即發，或感而不發，既有臨床癥狀明顯且病毒核酸檢測陽性的典型病例，以及疫病與基礎慢性病交織，很快進入重癥、危重癥的危機狀況，又有病毒核酸檢測陰性半月后發病[22]、或經治療病毒核酸檢測二次轉陰、CT檢查正常后，復現病毒核酸陽性等復雜現象[23]，感而不發或愈后復作，關鍵是毒邪內伏，內伏毒邪仍具有致病性，當人體正氣不足或伏邪勢盛而發病。因此無論是感而即發或毒邪內伏均需遵守的原則，一是透邪解毒，針對疫毒邪氣性質，從溫解論治，化解疫毒毒性，截斷病邪傳變路徑；二是顧護正氣，扶正祛邪，正勝則邪退，防止疫毒侵犯臟腑與疫病愈后復發。

透邪解毒法以金柴飲化裁為主，方用截斷病勢、透邪外出的小柴胡湯：柴胡15～25 g、黃芩15 g、清半夏9 g、黨參15 g；溫解寒疫“寒”邪的桂枝湯：桂枝10 g、白芍20 g；針對疫毒“毒”，重用金銀花30 g、連翹30 g清宣發散以透邪解毒；佐以浙貝母10 g清化肺熱、解毒化痰；用黨參15 g、茯苓15 g、生甘草10 g，益氣健脾扶正；全方寒熱并用、虛實兼治，共奏和解表里寒熱、扶正透邪解毒之功。

不同地域、體質的人群，疫病演變趨勢不同，或寒邪傷陽，或從陽化熱，當辨證治療。對于寒邪疫毒化燥，癥見干咳、氣促、無痰或痰少而黏、咽癢而痛、舌淡苔黃而干，可合用桑杏湯加減。對于邪毒化熱而毒熱壅盛，肺失宣降，癥見高熱不退、惡寒或寒戰、咳吐黃痰、氣促胸悶、乏力日甚、舌淡紫或舌紅、苔黃膩或黃厚為主要表現者，可用大青龍湯、麻杏石甘湯等化裁。毒邪傷及氣陰，氣陰兩虛而心悸、氣短、乏力、動則尤甚可加升陷湯。毒熱入胃與寒邪傷脾而寒熱錯雜于中焦，見腹瀉、腸鳴、腹脹、呃逆、惡心等，可加半夏瀉心湯等。疫情極期如毒熱熾盛，肺氣郁閉，神志昏蒙，可用安宮丸、至寶丹等；內閉外脫當用開竅醒神、固脫等救急方法[24]。

2.3 驗案舉隅

2.3.1 新冠肺炎治療驗案

病例1劉某，男，39歲，武漢居民，2020年2月5日初診。患者初流涕、咽痛、低熱3日，繼反復高熱7日，逐日加重，上午體溫37.4 ℃，午后4:00后逐漸高熱，夜間尤甚，最高至39.3 ℃，現呼吸困難、咳嗽、咳白泡沫痰且痰中帶血、咽喉痛、便溏日2～3次，自服多種抗生素及中成藥并曾在社區醫院就診，癥狀未見明顯改善。2月4日CT顯示：雙肺部多發毛玻璃樣改變，其內可見“空氣支氣管征”,武漢某定點醫院診斷其為病毒性肺炎。舌淡稍黯苔黃膩，通過微醫華佗云平臺就診，處方：金柴飲加味。組方：柴胡20 g，黃芩15 g，法半夏9 g，黨參15 g，茯苓15 g，生石膏(先煎)30 g，連翹20 g，浙貝母10 g，苦杏仁10 g，藕節15 g，桂枝10 g，葛根2 0g，生甘草10g。3劑，每日1劑，水煎服，早晚各服1次。

2020年2月7日二診：2月5日晚服上方一次后當日熱退，未再發熱，服用2劑后呼吸困難不顯，咽喉痛好轉，略咽喉發緊，痰中帶血次數及量減少。仍咳嗽頻作，咳痰，舌淡稍暗苔白中黃膩。守方隨癥加減，組方：柴胡15 g，黃芩15 g，法半夏9 g，黨參15 g，茯苓20 g，苦杏仁10 g，浙貝母10 g，前胡15 g，紫苑15 g，款冬花15 g，桂枝10 g，連翹20 g，生梔子15 g，生甘草10 g。5劑，每日1劑，水煎服，早晚各服1次。

2020年2月11日三診：服2月7日方3劑后，咳嗽好轉，痰中帶血未作，咳痰量減少，白泡沫痰，余癥不顯。2月7日咽拭子核酸測試陽性(結果報告日期為2月9日)，2月9日CT顯示雙肺炎癥略有吸收，舌淡苔白膩根略黃膩。處方：蒿芩清膽湯加味，組方：青蒿15 g，黃芩15 g，陳皮10 g，竹茹15 g，茯苓15 g，半枝蓮20 g，桔梗10 g，浙貝母10 g，炒白術15 g，杏仁10 g，生黃芪30 g，連翹20 g，紫苑15 g，生甘草10 g，生姜5 g。5劑，每日1劑，水煎服，早晚各服1次。

2020年2月18日四診：服2月7日方3劑(患者自行購買7劑)、2月11日方4劑，偶爾干咳，余癥不顯。2月11日咽拭子核酸測試陰性(結果報告日期為2月13日)、2月15日咽拭子核酸測試陰性(結果報告日期為2月17日),2月12日、15日CT顯示雙肺炎癥日漸吸收好轉，舌淡苔白膩。處方：柴胡陷胸湯加味，組方：柴胡15 g，法半夏9 g，瓜蔞15 g，半枝蓮20 g，浙貝母10 g，桔梗10 g，茯苓15 g，紫苑15 g，款冬花15 g，苦杏仁10 g，生黃芪30 g，麩炒枳實15 g，連翹20 g，生甘草10 g，生姜5 g。5劑，每日1劑，水煎服，早晚各1次。隨訪至3月10日，患者咽拭子核酸測試及肺部CT均未出現反復，無明顯不適。

按語：患者長期在海上工作，素體濕氣較重，感染新冠疫毒后，寒毒與濕邪相挾發病，患者初用大量抗生素及苦寒中成藥，損傷機體陽氣，助寒疫邪毒進一步入里化熱，灼傷肺葉，出現午后及夜間高熱反復、咳嗽、咳白泡沫痰、痰中帶血等寒疫毒邪傷肺之癥。故以金柴飲化裁，用小柴胡湯尤其是重用柴胡，以辛開苦降，寒熱并用，和解表里，透邪轉氣驅邪氣外出并截斷邪氣進一步入里傷及其他臟腑；針對寒邪病邪及致病傷陽的特性，加桂枝辛溫解表助陽、葛根辛甘升陽；針對毒邪，重用連翹佐以浙貝母既解毒又能化痰；因毒邪犯肺灼傷肺絡，故用生石膏、藕節清肺熱止血；兼用浙貝母與苦杏仁止咳化痰，黨參、茯苓、生甘草等扶正化濕驅邪、調和諸藥；全方寒熱并用，解毒化痰，宣肺益氣，共奏截斷病勢、扭轉病機、扶正助陽、透邪外出之功效。

2.3.2 新冠肺炎預防驗案

密切接觸者1～4例與確診病例劉某是親屬關系，詳情見表1，4位密切接觸者與確診病例同居一室10余日，就近醫院檢查未能如愿。2月5日，通過平臺就診，4位密切接觸者均有不同程度的咽痛、咳嗽、乏力等癥狀，癥狀相似，疑似新冠病毒感染高風險，囑其隔離治療，密切觀察。分別予以金柴飲加味，組方：柴胡15 g，黃芩15 g，黨參15 g，法半夏9 g，金銀花20 g，連翹20 g，荊芥10 g，浙貝母10 g，茯苓15 g，生甘草10 g。根據體質和癥狀辨證加減，寒邪較重者加桂枝易荊芥增加溫陽之力；咳嗽者加苦杏仁降氣止咳；咽痛者加牛蒡子宣肺利咽；兼見傷陰者加麥冬；傷食者加雞內金；睡眠不佳者加夜交藤等隨證加減。每日每人1劑，分早晚各服1次。詳見表1。2月10日二診，4位密切接觸者相關癥狀基本消失，患者為求善后與預防求方，仍守方加味，詳見表1。2月18日、22日，3月2日對4位密切接觸者回訪，均無明顯不適。

表1 4例新冠肺炎密切接觸者中醫藥治療情況表

注：**確診者為本文確診病例1劉某。

3 小結

新冠肺炎病情與個體體質以及病毒變異密切相關，表現錯綜復雜，病情演變與轉歸不一。中醫藥早期干預、辨證論治、整體調節對新冠肺炎療效確切[24]，金柴飲加減對扶正祛邪、控制病情、截斷病勢具有一定優勢作用，在新冠肺炎治療中療效確切，對密切接觸人群能起到防發病或防疾病加重的作用。因此發揮中醫疫病理論與辨證論治優勢是治療新冠肺炎的有效途徑，也是提高臨床療效的關鍵。