鄭進(jìn)教授祛風(fēng)宣肺治療風(fēng)咳經(jīng)驗(yàn)整理

王雪梅，蔡碧波，鄭進(jìn)

(1.云南中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，云南 昆明 650500；2.云南省第一人民醫(yī)院，云南 昆明 650011；3.云南省衛(wèi)生健康委員會(huì)，云南 昆明 650200)

風(fēng)咳一證由晁恩祥教授提出，臨床表現(xiàn)為咳嗽陣作，干咳少痰或無(wú)痰，伴有咽癢[1]。《咳嗽中醫(yī)診療專家共識(shí)意見》[2]中提出風(fēng)盛攣急證表現(xiàn)為咳嗽陣作，干咳少痰或無(wú)痰，氣急，嗆咳，對(duì)寒熱變化、異味較敏感等風(fēng)邪致病之象，實(shí)質(zhì)是氣道的高反應(yīng)性。風(fēng)咳主要病機(jī)為風(fēng)邪侵犯肺部而致傷津化燥，引起干咳、咽癢，臨床辨治應(yīng)以止咳化痰、辛溫散風(fēng)為主要原則。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之咳嗽變異性哮喘、感冒后咳嗽、過(guò)敏性咳嗽，鼻后滴流、食管反流為主的咳嗽屬于風(fēng)咳的范疇。其他如慢性阻塞性肺病急性發(fā)作、肺纖維化，亦有部分患者以咳嗽氣急為臨床表現(xiàn)，可按風(fēng)咳論治。其中，咳嗽變異型哮喘也稱為過(guò)敏性咳嗽是一種特殊類型的哮喘，由于近年來(lái)發(fā)病率持續(xù)上升，且容易誤診治療效果不理想。風(fēng)咳的臨床表現(xiàn)大多持續(xù)4周以上，以干咳無(wú)痰為主要表現(xiàn)，在有氧運(yùn)動(dòng)、遇冷空氣刺激后咳嗽加重，沒有明顯胸悶氣促喘息的癥狀，臨床上無(wú)發(fā)熱、痰黃稠等表現(xiàn)，甚至經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間抗菌藥物治療任然無(wú)效，而應(yīng)用支氣管舒張劑則咳嗽癥狀明顯緩解，支氣管激發(fā)試驗(yàn)提示氣道高反應(yīng)性，曾有過(guò)敏病史，過(guò)敏源檢測(cè)陽(yáng)性皆可輔助診斷。鄭進(jìn)教授(第六批全國(guó)名老中醫(yī)師帶徒指導(dǎo)教師)臨床治療中醫(yī)肺病30年，對(duì)該病進(jìn)行了深入研究，提出“風(fēng)邪襲肺”病機(jī)說(shuō)，并將其應(yīng)用于臨床取得良效。

1 重視外邪戀肺、風(fēng)邪入絡(luò)的病機(jī)

風(fēng)咳符合“風(fēng)善行數(shù)變”“風(fēng)性攣急”“風(fēng)盛則動(dòng)”“風(fēng)盛則癢”的特點(diǎn),表現(xiàn)為急迫性，攣急性刺激性咳嗽，以及突發(fā)、突止，咽癢。隋代巢元方《諸病源候論·咳嗽候》“久咳嗽上氣者，是肺氣虛極，風(fēng)邪停滯，故其病積月累年，久不瘥”。外邪襲肺，失治誤治，遷延不愈，邪氣戀肺不解，臟腑功能失調(diào)，內(nèi)有痰濁阻滯，肺失宣肅，久則氣血運(yùn)行不利，風(fēng)、痰、瘀交阻而致病，臨床以嗆咳陣作，喉癢或胸中作癢為主。

風(fēng)咳屬于本虛標(biāo)實(shí)證，“風(fēng)為標(biāo)，臟虛為本”，既有“風(fēng)邪致病”的特點(diǎn)，又得認(rèn)識(shí)到五臟本虛是導(dǎo)致本病反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈的關(guān)鍵。本病遷延不愈，久病則虛，病理性質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)，以氣血虧虛為本，風(fēng)邪犯肺為標(biāo)。“風(fēng)為百病之長(zhǎng)”，故本病常常合并感受其他外邪；“風(fēng)邪犯肺”為重要病因病機(jī)。風(fēng)邪分為內(nèi)風(fēng)與外風(fēng)，“風(fēng)邪伏肺”成“內(nèi)風(fēng)”，如遇“外風(fēng)”觸發(fā)共同致病。同時(shí)本病發(fā)時(shí)主要在肺，但久病必虛，久咳日久則傷及脾腎。晁恩祥[3]認(rèn)為風(fēng)咳的病位主要在肺,又常常累及氣道。史利卿[4]提出風(fēng)邪為多種咳嗽敏感性增高為特征的慢性咳嗽的病因的觀點(diǎn)。因此，本病病因分為外感六淫和內(nèi)邪犯肺兩大類，主要致病因素為風(fēng)，病變主要在肺與氣道，與肝、脾有關(guān)，久則及腎，病機(jī)為風(fēng)邪犯肺，肺氣失宣,氣道攣急，病理性質(zhì)當(dāng)屬本虛標(biāo)實(shí)。

2 重視審證求因、病證結(jié)合的思維方法

咳嗽病因復(fù)雜，注意審證求因，應(yīng)當(dāng)結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查方法，明確疾病性質(zhì)，把握疾病的變化和發(fā)展趨勢(shì)，選擇合適的治療方案,切勿見咳止咳。如現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提出鼻炎、咽炎、食道反流、過(guò)敏、心理因素等亦是慢性咳嗽的重要成因，與中醫(yī)“非獨(dú)肺也”的觀點(diǎn)相符。在治療時(shí)鼻炎后滴漏所致，可選蒼耳子、辛夷、石菖蒲、郁金宣肺開竅；食道反流咳嗽見白天或直立咳嗽，與進(jìn)餐有關(guān)，或有噯氣、泛酸、胸骨后燒灼感，可選用旋覆代赭湯、小柴胡湯、溫膽湯、左金丸、半夏瀉心湯平復(fù)肺胃上逆之氣。另外，因咳嗽是人體正氣祛邪外出的反應(yīng)，不能見咳止咳，需須審證求因。治療中當(dāng)以治肺(宣肺、清肺、降肺、溫肺、斂肺、補(bǔ)肺、潤(rùn)肺)為主，還應(yīng)當(dāng)注意調(diào)治脾胃、清肝疏肝、補(bǔ)腎納氣等，重視臟腑之間的關(guān)系。

3 重視宣降肺的氣機(jī)，用藥輕宣靈動(dòng)

鄭進(jìn)教授主張風(fēng)咳應(yīng)當(dāng)以疏風(fēng)宣肺為基本法則，同時(shí)結(jié)合感邪性質(zhì)、所涉及臟腑，施以益氣(溫陽(yáng))祛寒、滋陰清熱、養(yǎng)血潤(rùn)燥、宣肺通竅、清利咽喉、息風(fēng)緩肝、肅肺和胃和降氣通腑等法。肺為華蓋，主宣發(fā)肅降，肺失宣發(fā)則肺氣不利，郁閉為咳；肺失肅降則肺氣不降，上逆為咳。肺為嬌臟，不耐寒熱，喜潤(rùn)惡燥，治宜辛平甘潤(rùn)，肺氣自降，清肅之令自然得行。在臨床中宣法以寬胸理氣、疏通肺氣為主，常用桔梗、前胡、薄荷、荊芥；降法以降氣化痰平喘為主，常用蘇子、杏仁、半夏、萊菔子、紫菀、款冬花、枇杷葉。一宣一降，疏利氣機(jī)，能達(dá)到更好治療效果。

鄭進(jìn)教授認(rèn)為風(fēng)咳寒熱之證不突出。治療上遵從葉天士《臨證指南醫(yī)案》“若因風(fēng)者，辛平解之”的原則，疏風(fēng)宣肺、緩急止痙、止咳利咽，組方常采用炙麻黃、蘇葉、蟬蛻、地龍、牛蒡子疏風(fēng)宣肺；紫菀、款冬花、百部、杏仁、炙枇杷葉宣肺止咳；地膚子、白鮮皮、小白附子緩急、舒緩氣道。風(fēng)邪犯肺兼熱者，加炒黃芩、瓜蔞殼清肺化痰；風(fēng)邪犯肺兼寒者，加荊芥、防風(fēng)、麻黃疏風(fēng)辛溫散寒；陰虛肺燥，加五味子、麥冬、蘇條參養(yǎng)陰潤(rùn)燥。久病入絡(luò)，常加丹參、川芎、桃仁、紅花活血行瘀；病情緩解后尚應(yīng)繼續(xù)服用調(diào)補(bǔ)肺腎藥，以標(biāo)本兼顧，扶正固本。

因此，在治療風(fēng)咳中應(yīng)當(dāng)病證結(jié)合，先診病再辨證，在特殊情況下也可先辨證再診病。針對(duì)咳嗽的具體癥狀，宣暢肺之氣機(jī)，治其標(biāo)；另一方面，辨其證候具體病機(jī)，清熱化痰，或溫肺化飲，或祛風(fēng)解表，培補(bǔ)肝腎治其本。同時(shí)發(fā)現(xiàn)久病患者以肺、脾、腎三臟虛證居多，當(dāng)患者處于緩解期時(shí)，應(yīng)當(dāng)固本培元,并根據(jù)患者體質(zhì)偏頗，分肺、脾、腎三臟之虛，有所側(cè)重，同時(shí)注意時(shí)令、地域選方用藥。

4 病案舉隅

代某，男，16歲， 2019年3月12日初診。以反復(fù)咳嗽半年為主訴前來(lái)就診，自述半年前因外感出現(xiàn)咳嗽，夜間、受寒或聞異味以及平躺后均有不同程度加重，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，服用氯雷他定片、孟魯司特鈉、復(fù)方甘草片等稍有緩解，此后患者咳嗽反復(fù)發(fā)作，經(jīng)西藥抗感染、抗炎、止咳平喘等治療后無(wú)緩解，咳嗽進(jìn)行性加重。現(xiàn)癥見：咽喉癢，干咳伴喘少痰，口干喜飲，二便調(diào)，舌尖紅苔白膩，脈弦細(xì)。治法：宣肺祛風(fēng),兼顧清熱。處方：桔梗12 g，前胡12 g，紫苑12 g，浙貝母20 g，百部15 g，杏仁12 g，麻黃10 g，射干10 g，五味子10 g，牛蒡子12 g，炒黃芩12 g，法半夏12 g，枳殼15 g，瓜蔞殼15 g，僵蠶15 g，小白附子(先煎1 h)12 g，地膚子12 g，枇杷葉15 g，甘草6 g。7劑，水煎服，每日1劑。

二診：2019年3月19日，咳嗽癥狀好轉(zhuǎn)，不影響正常生活和工作，仍有咳嗽伴喘，輕度咽癢，咽干，舌尖紅，脈弦。上方加白鮮皮15 g，訶子10 g，麥冬20 g，沙參15 g，旋覆花15 g。

三診：2019年4月23日，服用第2個(gè)療程后，癥狀又較前好轉(zhuǎn)。咽癢偶發(fā)，咳嗽，每天2次大便，納可，喜飲，舌淡紅苔白，脈弦。處方：白附片30 g，桂枝15 g，細(xì)辛6 g(后下)，干姜10 g，浙貝母15 g，法夏15 g，桔梗15 g，紫苑15 g，百部15 g，杏仁10 g，麻黃10 g，瓜蔞殼15 g，旋覆花15 g，代赭石15 g，白鮮皮15 g，僵蠶15 g，茯苓20 g，炒白術(shù)15 g，薏苡仁30 g，炒神曲15 g，制枇杷葉15 g，甘草6 g，五味子15 g，生曬參15 g，炙黃芪30 g。7劑后咳嗽痊愈。

按語(yǔ)：患者反復(fù)咳嗽屬于風(fēng)咳范疇，風(fēng)邪犯肺，咽癢咳嗽伴喘是其主訴，方中運(yùn)用止嗽散宣肺理氣，其中麻黃宣肺，杏仁降氣，百部、款冬花、前胡、旋覆花下氣化痰，法半夏燥濕化痰，牛蒡子、炒黃芩清宣肺熱，瓜蔞殼、枳殼清肺寬胸理氣，僵蠶、小白附子、地膚子、枇杷葉祛風(fēng)潤(rùn)肺,治風(fēng)咳之必備。全方用藥，清宣靈動(dòng)，重視中焦氣機(jī)暢通，寒熱并用，避免損傷嬌臟。二診中，考慮到藥物雖然發(fā)揮療效，但喘的癥狀仍然存在，故增加降氣平喘潤(rùn)肺的白鮮皮、訶子、麥冬、沙參、旋覆花。三診中重點(diǎn)考慮扶正培本的用藥，所以在止嗽散的基礎(chǔ)上采用白附片、生曬參、炙黃芪等溫補(bǔ)陽(yáng)氣的扶正之品，桂枝、細(xì)辛等溫通陽(yáng)氣，并加入神曲、薏苡仁、茯苓、炒白術(shù)等健脾益氣、化痰祛濕之品，杜絕生痰之源,穩(wěn)固氣機(jī)調(diào)暢。在三診中肺、脾、腎三臟同治，注意顧護(hù)津液，防止辛溫燥熱傷肺，寒熱并用，咳嗽痊愈。

5 小結(jié)

風(fēng)咳是慢性咳嗽中常見到的一種類型，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的咳嗽變異型哮喘，可歸入風(fēng)咳范疇，在臨床上常常被誤診，病程反復(fù)，大多遷延不愈，臨床治療頗為棘手，存在不合理使用抗生素的問題，給患者造成了不良影響。鄭進(jìn)教授多年治療肺病積累的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為該病的基本病機(jī)是正氣虛弱、臟腑失調(diào)，風(fēng)邪犯肺，由于風(fēng)邪內(nèi)伏于肺，余邪不盡，外邪引動(dòng)，咳嗽遷延不愈。鄭進(jìn)教授重視辨證，肺、脾、腎同調(diào)，宣上暢中，顧護(hù)津液，祛風(fēng)宣肺、溫中有清，寒熱平調(diào)，溫而不燥，降中有升，效果較好。