宋銀枝治療病后多汗經驗

邢福婭，張維維，林豐夏，宋銀枝，張小朵

(廣州中醫藥大學附屬深圳市寶安中醫院，廣東 深圳518000)

汗證是因人體陰陽失調、營衛不和、腠理開闔失司引發汗液異常外泄的一種病證。不受外界環境因素影響，白晝時汗出，動輒益甚者，稱自汗；寐中汗出，醒來自止者，為盜汗[1]。汗證既是臨床疾病，也可以作為一種癥狀出現在臨床疾病的各個階段。大病過后機體常因邪正相爭出現體虛，久虛不復可導致多汗。汗證臨床發病率高，自愈性低，影響患者日常生活質量，給患者造成心理壓力。

宋銀枝系深圳市名中醫，廣州中醫藥大學特聘教授，其先后師承國醫大師熊繼柏、唐祖宣，臨證30余年，經驗豐富，治學嚴謹，在治療內科疑難雜癥方面有獨到經驗。筆者有幸跟師學習，受益良多，現將宋銀枝運用黃芪桂枝龍牡湯加減辨證治療病后汗出證的經驗介紹如下。

1 病因病機

汗證的中醫論述最早見于《黃帝內經》。《素問·陰陽別論》提出“陽加于陰謂之汗”“陰平陽秘，精神乃治”，汗出過多是陰陽失衡的體現。古人認為“血汗同源”，《靈樞·營衛生會》提出“奪血者無汗，奪汗者無血”，意指血液耗傷的人，不可再復發其汗。《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》言：“食已汗出，又身常暮，盜汗出者，此勞氣也。”認為盜汗為勞氣所致。《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》則指出汗證病因為陰虛生熱，迫津外泄，陽虛不能固攝。古代中醫認為，汗液的代謝主要與心、肺、腎的功能相關，提出氣虛、血虛、陽虛、陰虛及痰、濕均為汗之因(《丹溪心法·卷三》)；病因病機可分為肺衛不固、心血不足、邪熱郁蒸、陰虛火旺4種證型，治法以益氣固表、養血補心、清肝泄熱、滋陰降火四法為綱；《醫林改錯·血府逐瘀湯所治之癥目》在補氣、固表、滋陰、降火基礎上又增加活血化瘀治法。宋銀枝根據對汗證的現代醫學認識及多年臨床經驗總結出了病后多汗病機特點及治療方法。

1.1 陰陽失調，腠理不固，迫津異常外泄為總綱 《景岳全書》言：“病后多汗，若傷寒，若瘧疾，凡系外感寒邪汗出熱退，而有汗不即止者，此以表邪初解，必由腠理衛氣開泄，其汗宜然，即數日旬日，亦自無妨，候衛氣漸實，汗必自止，無足慮也。若其他雜證，本非外感之解而有自汗盜汗者，乃非所宜，不容不治。”宋銀枝認為，病后汗出為祛邪外出的過程，但病后多汗久不緩解者，當予以重視，其基本病機同一般汗證，是由于病邪久侵，機體抗邪外出，邪正相爭，陰陽失調，腠理疏松，逼津外泄。

1.2 肺衛不固，營衛不和為基本病機 肺主皮毛，司腠理之開闔，肺主衛氣宣發與運行。《黃帝內經》言：“衛氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔者也。”肺氣充足，衛氣循行于體表，則腠理嚴實，汗孔開闔有度，正常排汗。若素體虛弱，或病后體虛，或久病肺氣虛弱，宣發衛氣失常，衛氣亦弱，故肺氣不足之人，腠理疏松，表虛不固，腠理開泄而致自汗。此外，久病之后機體陰陽偏盛或偏衰，亦會導致營衛失和，衛外失司，從而引發汗出。

1.3 氣血不足，肝腎虧虛為影響因素 久病體虛之人常因疾病困擾或因病產生憂思多慮情緒，思慮太過，損傷心脾，血虛失養，常導致心血不足。《素問·宣明五氣》云：“五臟化液，心為汗。”汗為心之液，血不養心，則汗液外泄太過，見自汗或盜汗，汗出日久，陰津虧損，陽氣獨升，陰不制陽，則汗出不止，傷及氣血，如此形成惡性循環。《醫碥·汗》曰：“汗者，水也，腎之所主也。內藏則為液，上升則為津，下降則為尿，外泄則為汗。”宋銀枝特別強調，老年患者多肝腎虧虛，若腎陽虛弱，也會導致一身陽衛之氣衰弱，進而引起津液外泄，導致多汗。因腎陽不能溫煦，腎陽虛所致的多汗為冷汗。

2 治療經驗

宋銀枝以中醫理論為指導，結合多年臨證經驗，以調和營衛、補氣斂汗為大法，以黃芪桂枝龍牡湯為基礎方治療病后汗證，收效頗豐。黃芪桂枝龍牡湯由黃芪桂枝五物湯加龍骨、牡蠣組成，具有調暢營衛、補氣斂汗、振奮陽氣、溫通血脈之功。久病者多氣虛，加之多汗亦傷津耗氣，故該方以黃芪為君，取其升陽補氣、固表止汗的作用。《本草備要》言黃芪：“生用固表，無汗能發，有汗能止，溫分肉，實腠理，瀉陰火，解肌熱。”張景岳亦贊其“氣虛而難汗者可發，表疏而多汗者可止”。黃芪內可入肺脾甘溫益氣，外可出肌表實其衛氣，脾氣旺則土能生金，肺氣足則表固衛實，臨床常用大劑量黃芪以固表扶正。桂枝辛溫，通陽散寒，與黃芪配伍，益氣通陽之力更強，且固表而不留邪；芍藥養血和營，與桂枝相伍，調和營衛表里，一辛一酸，一散一斂，一開一合，于溫陽透表中寓斂汗養陰之意，斂陰和營中兼調衛散邪之功，營衛和而汗泄有度。龍骨、牡蠣質重性澀，能“收斂元氣，鎮安精神”，治療久病體虛效尤，牡蠣質體沉重，為貝殼之屬，龍骨質體重墜，為化石之類，兩藥相伍，彼此促進，益陰收斂之力倍增，且龍骨兼能潛上越之浮陽，牡蠣兼能攝下陷之沉陽，又謂“龍骨入肝以安魂，牡蠣入肺以定魄，魂魄者心神之左輔右弼也”，故兩者同為佐藥，既斂外泄之津液，又可潛心之虛陽。生姜辛溫，疏散風邪，以助桂枝之力；大棗甘溫，養血益氣，以資黃芪、芍藥之功，姜棗合用，辛甘化陽，滋脾胃之化源，又可助桂枝、白芍調和營衛。宋銀枝臨床多加少量甘草，一是與黃芪相合，可以健脾，加強脾旺制水之功；二是調和諸藥，與姜、棗共為使藥。現代藥理學研究表明，黃芪中有效活性成分黃芪多糖和黃芪皂苷可多途徑刺激免疫系統，調節免疫，黃芪皂苷還可對心肌、肝臟、肺、腎及神經系統起到保護作用[2]。桂枝有效成分桂皮酸鈉和桂枝醛可雙向調節人體免疫功能，對抗病原微生物[3]。白芍有效成分白芍總苷有一定的抗炎作用，可抑制巨噬細胞核的轉錄因子活性，使巨噬細胞的一氧化氮合酶表達逐漸降低，對于肺炎后期可能合并的機體炎癥有一定的抑制作用[4]。龍骨、牡蠣主要有抗病毒、抗氧化等作用[5]。

此外，宋銀枝在臨證時十分注重整體觀念及辨證論治，認為治療汗證當首辨陰陽虛實。病后多汗一般屬虛者多，自汗多屬氣虛不固，盜汗多屬陰虛內熱，病情纏綿未愈易陰陽虛實錯雜，因此治療時應隨證化裁，不可偏頗。

3 病案舉隅

病案1：患者，女，54歲，2018年6月11日就診。主訴：畏寒、汗出1個月。患者訴2個月前出現發熱，伴咳嗽、咳痰，于當地西醫院住院治療，診斷為“肺炎”，予補液及抗感染治療后體溫降至正常，咳嗽、咳痰癥狀消失，但出現汗出、畏寒，動則汗出，飲涼開水即大汗淋漓，重時汗如雨下，衣衫盡濕，尤以胸背部為甚，安靜休息后出汗癥狀可自行緩解，汗退身涼后即開始畏寒，添衣加被皆不緩解，伴頭項僵痛，每次癥狀約持續30 min，癥狀反復，遂就診于深圳市寶安中醫院。刻下癥：神清，精神差，胃納一般，眠差，畏寒，汗出每可影響睡眠，二便調，面色白，舌淡苔薄白，脈浮虛。中醫診斷：汗證，屬肺衛不固兼氣虛證。治以益氣固表。處方：桂枝、酸棗仁、百合、白術、大棗各15 g，黃芪、浮小麥、葛根各30 g，白芍20 g，防風、生姜各10 g，甘草片5 g。3劑，水煎取汁300 mL，每日1劑，分2次溫服。2018年6月15日二診：患者畏寒癥狀減輕，汗出及睡眠狀況基本同前，舌質淡，苔薄白，脈弱。原方中黃芪加量至50 g，百合加量至20 g，去浮小麥，加煅牡蠣、煅龍骨各20 g(先煎)。2018年6月20日三診：患者精神頗佳，出汗頻次及程度均明顯減少，僅進食較熱食物時方見汗出，汗出后無明顯畏寒、怕冷，夜間汗出未再發，頭痛緩解，時有頭緊項僵，舌質淡紅，苔薄白，脈稍弱。考慮患者因大量輸液導致寒入經絡，經絡不通，于上方去生姜、酸棗仁，加柴胡10 g，桑枝15 g，繼服7劑。2018年6月28日四診：患者精神佳，訴周身輕松，汗出、畏寒癥狀基本消失，效不更方，再投7劑以鞏固療效。2個月后電話隨訪，患者汗出、畏寒及失眠癥狀未再發。

按語：本案患者因肺疾大量輸液之后出現自主神經功能紊亂，表現為汗出、畏寒、失眠等癥狀，考慮患者咳嗽、咯痰日久肺氣大傷，適逢絕經期素體本弱，又憂思多慮，勞傷心脾，氣血不足，加之應用大劑量抗生素發散太過，引起肺衛不固，氣虛不攝，導致汗液異常外泄。“陽者，衛外而為固也”，肺衛不固，衛陽不足，故畏寒，添衣加被均不減，小劑量黃芪益氣溫陽及斂汗固表作用均達不到，故二診時將黃芪加量至50 g，則溫陽通經效彰；患者肺衛不固，衛陽之氣日間行于體表，夜間行于內臟，營衛運行失常，衛氣夜不入陰，陽虛外浮，則夜不能寐。浮小麥益氣止汗，然無安神之效，煅龍骨、煅牡蠣收斂止汗效專，鎮靜安神亦佳。此證易誤診為機體祛邪外出過程，久之不治則釀病根，更難治愈，且肺衛失固，易引起反復感冒。結合患者舌、脈象，佐白術健脾益氣，以增黃芪益氣固表之力，又少佐防風走表散邪，助黃芪固表。投以百合以清心、安神、潤肺，兼益胃陰，符合《古今醫統大全》治汗三法中的“所以清心，則液榮于內而為血；和胃，液周流而不騰；實腠理，則衛氣充而液不泄”。柴胡、桑枝舒筋止汗。全方諸藥相輔相成，配伍得當，故一舉收效。

病案2：患者，女，64歲，2019年2月11日就診。主訴：反復自汗10余年。患者自述10年前行髖關節置換術后出現自汗，平素易患感冒，手足痙攣，容易緊張，自覺雙涌泉穴寒冷。既往副鼻竇炎手術史6年、頸椎椎體修補術后3年。刻下癥：自汗，動則汗出，惡熱怕冷，飲食尚可，失眠，面色蒼白，語聲輕微，二便尚調，舌質淡，苔薄白，脈弦細。中醫診斷：自汗，氣血不足、營衛不和證。治法：補益氣血，調和營衛。方擬黃芪桂枝龍牡湯加減。方藥組成：黃芪50 g，桂枝、當歸、白術、雞血藤、山楂各15 g，葛根30 g，煅龍骨、煅牡蠣各20 g(先煎)，甘草片5 g。7劑，每日1劑，水煮取汁300 mL，早晚分服。2019年2月18日二診：患者訴服藥后睡眠好轉，自汗減少，仍惡風怕冷，結合患者年齡，考慮久病肺衛不固，年老體虛，腎精不足，于原方中加防風10 g，白芍15 g，淫羊藿30 g，桑椹20 g，山藥20 g。繼服7劑。2019年3月1日三診：患者訴諸癥好轉，效不更方。隨診1個月，終起沉疴。

按語：患者多次手術耗傷氣血后出現代償性汗出，正氣虛損，氣血不足，因年高體弱，腎氣虧虛，故病程綿延，長期自汗不止。又因精血同源，耗血傷精，加之患者年過五旬，肝腎皆虧，精不養筋，經絡失濡，則見手足痙攣。衛氣既虛，肌膚失于溫煦，則常感惡風怯寒，誠如《讀醫隨筆》云：“衛氣者，熱氣也，凡肌肉之所以能溫，水谷之所以能化者，衛氣之功用也。”患者常感雙側涌泉處冒冷風正是營衛不和、衛陽不足的表現。由于氣血俱虛，脾胃虛弱，衛陽不固，邪風易侵，故患者平素易感冒。辨證予黃芪桂枝龍牡湯斂汗固表，兼補氣血及腎精。方中黃芪、桂枝、龍骨、牡蠣升陽益氣，固表斂汗，為君藥；當歸、雞血藤、葛根、山楂補血活血，舒筋通絡，為臣藥；淫羊藿、桑椹、山藥補腎益精，防風、白芍調和肝脾，疏散和營，為佐藥；甘草調和諸藥，為使藥。

4 小結

現代醫學將汗出過多稱為多汗癥，其發病機制主要與交感神經異常興奮相關，臨床上將其分為原發性多汗與繼發性多汗兩種。西醫治療多以鎮靜劑、控制腺劑治療，如溴劑類和阿托品等，并針對患者出汗后體液流失情況給予補液、補充電解質等對癥治療，必要時配合外科手術[6]。但西醫治療收效甚微，且不良反應較大。宋銀枝結合多年臨床經驗，深刻剖析汗證病因病機，重視“雙心”療法，提出“病雖在外，治當從內”觀點，靈活運用黃芪桂枝龍牡湯治療該病，并加強患者對本病的認識，指導患者控制情緒，保持平和心態，以防復發。