張艷治療慢性心力衰竭經驗探析

張秀宇,張 艷

(1.遼寧中醫藥大學,遼寧 沈陽110032；2.遼寧中醫藥大學附屬醫院,遼寧 沈陽110032)

張艷,教授,遼寧中醫藥大學博士研究生導師,遼寧省名中醫,國家自然基金項目專家評審委員。張艷教授從事中醫藥防治心血管疾病30余年,堅持以中醫理論為指導,重視中西醫結合防治慢性心力衰竭。張艷教授治療慢性心力衰竭強調中西醫結合,西醫診病分期,中醫辨證分型；以西醫診斷為先,中醫識機為后。

慢性心力衰竭是由于各種器質性或功能性心臟疾病使心室充盈或射血能力受損,臨床上以動脈系統和組織血液灌注不足及肺循環和/或體循環淤血為主的一種綜合征。“心衰”一詞首見于宋·陳師文《圣濟總錄·心臟門》“心衰則健忘,不足則胸腹脅下與腰背引痛,驚悸,恍惚,少顏色,舌本強”。但陳氏所講的“心衰”與現代醫學所說的心力衰竭并不一致,根據現代醫學對心力衰竭概念的定義,可將其歸于中醫“心悸”“喘證”“水腫”等范疇[1-2]。

1 西醫分級與中醫辨證

2001年美國心臟病學會(ACC)及美國心臟學會(AHA)制定的《成人慢性心力衰竭指南》提出心力衰竭分期的概念,指出心力衰竭是癥狀性疾病,是一種復雜的臨床綜合征,根據其臨床特點和病理進程分為A、B、C、D 4個階段。中醫對于心力衰竭的辨證有不同的認識,《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》將心力衰竭分為心氣陰虛證、心腎陽虛證、氣虛血瘀證、陽虛水泛證、心陽虛脫證5個證型[3],《中醫內科學》將心力衰竭的中醫證候初步分為心肺氣虛血瘀證、氣陰兩虛血瘀痰飲證、氣陽兩虛血瘀水停證、陰竭陽脫證4類[4]。張艷教授通過臨床研究探討心功能分級與心力衰竭中醫辨證分型之間的關系,心氣虛型患者以心功能Ⅰ級、Ⅱ級為多,氣陰兩虛型和氣虛血瘀型患者以心功能Ⅱ級、Ⅲ級者為多,心腎陽虛型、陽虛水泛型和心陽虛脫型患者以心功能Ⅲ級、Ⅳ級者為多[2]。

張艷教授從分子生物學角度對慢性心力衰竭中醫辨證分型的分析認為：心力衰竭早期,多屬氣陰兩虛兼血瘀型,以神經內分泌激活為主；心力衰竭中期,以氣虛血瘀痰阻為主,心肌細胞基因表達異常；心力衰竭晚期,以心腎陽虛水泛、陽氣虛脫為主,存在心肌細胞凋亡、心室重構的改變。張艷教授強調對于慢性心力衰竭的治療必須掌握其不同時期的病機及發病機制,臨證時抓住主要矛盾,才能有明顯效果。

2 治療經驗

張艷教授認為中醫治療心力衰竭的基本原則是西醫與中醫相結合,辨病分期與辨證分型相結合,抓住重點并兼顧全面。根據心力衰竭的病機特點,將心力衰竭分為三期、三型。以強心通脈湯為專病專方,辨證選藥,與他方合化加減。

2.1 慢性心力衰竭早期-氣陰兩虛兼血瘀證-心肺兼治

證候特點：心悸,胸悶,喘咳心煩,動則尤甚,頭暈乏力,腹脹肢腫,語聲低怯,夜寐欠安,手足心熱,口干喜冷飲,舌紅偏干,脈細數無力或結代。

治法：益氣養陰,活血通絡。

代表方劑：強心通脈湯合生脈飲加減。

方藥分析：強心通脈湯(張艷教授自擬方)組成主要有黃芪、當歸、赤芍、人參、川芎、紅花、茯苓、丹參、三七等。方中人參大補元氣,復脈固脫,黃芪補氣健脾,二藥相配既能補脾益氣,又能利水消腫,標本兼治；配伍丹參、紅花、三七、當歸活血化瘀止血,川芎活血行氣,赤芍散瘀止痛,茯苓引藥入心,諸藥相配可達益心氣、暢血脈之功。張艷教授針對氣陰兩虛兼血瘀證病機特點,心肺兼治,采用強心通脈湯配伍生脈散。生脈散中麥冬養陰生津除煩,五味子斂氣養陰,二藥配入方中,清熱養陰、生津斂氣之功尤良。

2.2 慢性心力衰竭中期-氣虛血瘀痰阻證-心脾同調

證候特點：心悸,胸悶,胸脅作痛,腹脹痞滿,或嘔惡水逆,或納呆食少,食入不化,便溏腹瀉,少氣無力,面色晦暗,口唇青紫,肢腫尿少,舌胖大紫黯有瘀斑,脈澀或結代。

治法：益氣活血,溫陽化飲。

代表方劑：強心通脈湯合苓桂術甘湯加減。

方藥分析：桂枝溫陽化氣利水,兼平沖降逆,用量較大；茯苓健脾滲濕,與桂枝相配,對于水飲滯留而偏寒者,有溫化滲利之功；白術健脾燥濕,助脾運化,使脾陽健旺,水濕自消。苓桂術甘湯并無化瘀作用,配伍強心通脈湯既能活血又能利水通脈,二方合用共奏益氣活血、化飲利水之功。

2.3 慢性心力衰竭晚期-陽虛水泛證-心腎同治

證候特點：心悸,胸悶,頭暈,氣短,動則益甚,倦怠乏力,面白肢冷,腹脹納呆,腰膝陰冷,肢腫尿少,大便溏薄,心慌氣喘不能平臥,舌淡胖,苔白膩,脈沉細或弱或結代。

治法：溫陽利水,強心通脈。

代表方劑：強心通脈湯合真武湯加減。

方藥分析：附子上助心陽,中溫脾陽,下補腎陽,有益氣溫陽之功。白術、茯苓健脾利水滲濕,生姜溫散水氣；芍藥斂陰和里,并制約附子、生姜溫燥之性,兼能利小便,利水而不傷陰；桂枝溫通經脈。真武湯合強心通脈湯共奏益氣活血、溫陽利水之功。

3 驗案舉隅

患者,男,59歲。因“心悸胸悶伴水腫1年,加重1周”就診。患者無明顯誘因出現全身明顯水腫,雙下肢尤甚,伴有呼吸急促,自服利尿藥1片,水腫未得到明顯緩解,西醫治療效果不佳,為求進一步治療,遂來中醫門診就診。既往病史：高血壓病5年,糖尿病10年,慢性心力衰竭3年,心絞痛1年。現癥見：全身水腫,下肢為甚,四肢發涼,胸悶氣急,動則加重,咳嗽痰多伴有泡沫,入睡困難,腹脹,大便溏,小便不利,舌質淡胖,苔白膩,脈沉細無力。中醫診斷為水腫,喘證。分期分型：慢性心力衰竭晚期,陽虛水泛證。腎陽虧虛則心失溫煦,鼓動無力而致心血瘀阻；腎陽虧虛,氣不化水,則水飲凌心,甚者心腎衰竭。治以溫陽利水,強心通脈。給予強心通脈湯加減治療。

處方：黃芪25 g,當歸20 g,赤芍15 g,太子參25 g,紅花15 g,茯苓20 g,丹參15 g,陳皮15 g,枳殼15 g,厚樸20 g,苦參20 g,甘松20 g,半夏10 g,瓜蔞20 g,薤白20 g,附片10 g(先煎),麥冬20 g,五味子15 g,白芍25 g。5劑,院內煎煮,每日1劑,每日2次服用。忌食過咸、辛辣、油膩、生冷之品。適寒溫,暢情志,作息規律,根據病情變化隨診。

二診：諸癥緩解,時而心悸,偶有早搏,下肢水腫好轉,周身時有出汗,心律不齊,時快時慢,睡眠質量未得到明顯緩解。血壓120/85 mm Hg(1 mm Hg＝0.133 kPa)。舌紅,苔白,脈沉弦細。上方加黃連片10 g,黃連對于心律失常效果較好；加牡丹皮15 g,川芎15 g,以活血化瘀行氣；加首烏藤30 g,合歡皮30 g,以解郁安神助眠。7劑,煎服法同上。病情變化續觀。

三診：以上癥狀均有好轉,睡眠質量明顯改善,效不更方,繼續服用此方10劑。

隨訪1年未見復發。

按語：張艷教授認為當患者達到心力衰竭時,無論病程長短,必然會累及五臟六腑,因此在治療時應當兼顧五臟六腑間生克制化關系。心陽不足,腎陽不溫,水氣內停,心氣不足則血瘀于內,臟腑失養,功能失調,出現心悸、胸悶氣短、下肢水腫、腹脹等癥狀；心陽不能溫煦脾陽,脾陽不振,運化失司,導致水液內停,阻滯氣機,進一步加重瘀血停留,表現為腹脹水腫更加明顯,大便溏薄等。腎陽虧虛,氣不化水,則水飲凌心射肺,出現咳嗽痰多伴有泡沫,甚至不能平臥。因此,張艷教授根據臟腑辨證關系給予溫陽利水、強心通脈之處方,療效良好。

4 小語

張艷教授對慢性心力衰竭的治療從多角度闡述,逐漸形成獨特的治療方案,其中西醫結合的診療思路及分期、分型的診療方式,極大豐富了心力衰竭的治療。