五苓散證治體會

程豐燕,李孝波,劉玉楠

(1.山西中醫藥大學,山西 太原030024；2.山西省中醫藥研究院,山西 太原030000)

“功能五態學說”是門九章教授根據中醫學術本體屬性提出的創新學說[1]。“功能態”即“整體功能狀態”,是人體在生理或病理條件下的整體反應,明確提出“證”的內涵就是患病情況下的人體功能狀態。中醫之所以有效就在于抓住人體功能態這個核心,認識、調整功能態,針對整體功能態進行綜合干預,注重患者自身功能狀態的發揮,以調整自身功能狀態達到常態為治療宗旨。“功能五態學說”即功能不足態、功能衰微態、功能不調態、功能阻滯態和功能失常態[1]。功能不足態即正氣虛弱,“邪之所湊,其氣必虛”；功能不調態即臟腑氣血陰陽失調,生理功能紊亂；功能衰微態即重病或久病導致臟腑功能的極度衰弱,包括陽氣和陰精的極度虧損；功能阻滯態即正盛邪亦盛,正邪交爭導致臟腑及氣血功能阻滯,不能發揮正常的生理功能；功能失常態即前四態之外的現代醫學中的變應性疾病患者的狀態[1]。

五苓散見于《傷寒雜病論》,主治水蓄膀胱、氣化不利、兼有表證未除之太陽病腑證蓄水。本方由豬苓、茯苓、桂枝、澤瀉和白術組成。方中茯苓、豬苓、澤瀉導水下行,通利小便；白術、茯苓健脾利濕；桂枝辛溫,通陽化氣以行水,兼解表。五味合方,外解表邪,內通水腑,助膀胱氣化,使水有出路,共奏通陽化氣、利水解表之功。現代藥理學研究認為,五苓散對水液代謝具有雙重調節作用[2]。

1 痛風

患者,男,40歲,2018年3月9日就診于廣譽遠國醫館。主訴：跖趾、雙膝關節間斷疼痛10年余,加重2個月。現病史：患者近2個月來跖趾及雙膝關節疼痛發作較前頻繁,飲水少,口干,小便黃,味重,陰囊潮濕、濕熱,食欲佳,平素嗜食肥甘厚味,體型偏胖,舌淡苔白膩,脈弦。西醫診斷：痛風。中醫診斷：痹證,辨證為著痹。處方：土茯苓30 g,萆薢12 g,豬苓9 g,澤瀉12 g,白術18 g,茯苓18 g,桂枝9 g,法半夏9 g,芡實12 g,車前子6 g,大黃3 g,黃柏12 g。7劑,水煎服,每日1劑,早晚飯前服用。同時囑患者加強運動、多沖熱水澡、低嘌呤飲食。服藥7劑后復診,第1跖趾關節及雙膝關節疼痛較前明顯緩解,喝水增多,口干較前改善,小便氣味減輕,陰囊潮濕、濕熱感減輕。隨診3個月,患者訴飲食不節時偶有雙膝關節疼痛,未訴其他不適。

體會：痛風與嘌呤代謝紊亂和/或尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關,單鈉尿酸鹽沉積于骨關節、皮下等部位引發的慢性炎癥和組織損傷。痛風屬于中醫“痛痹”“歷節”“腳氣”等范疇。病機主要與腎失氣化有關。《素問·逆調論》曰：“腎者,水臟,主津液。”《素問·水熱穴論》云：“腎者,胃之關也,關門不利,故聚水而從其類也。上下溢于皮膚,故為胕腫。胕腫者,聚水而生病也。”腎主水,腎氣對機體水液代謝起到調節作用,腎失氣化,水濕內聚,濕毒內生,積聚于皮膚、四肢,導致四肢關節腫脹疼痛。予以五苓散溫陽化氣利水。患者體型偏胖,嗜食肥甘厚味,結合舌脈,可知患者濕盛,加用土茯苓利濕祛熱,萆薢利濕祛濁、祛風除痹；陰囊潮濕、濕熱,可見下焦濕熱盛,芡實補脾益腎,車前子清利濕熱,黃柏清熱燥濕,法半夏長于燥濕,大黃清熱利濕。依據門九章教授的“功能五態學說”,結合患者癥狀及舌脈,提示患者屬于功能阻滯態。囑患者改善生活習慣,增強自身水液代謝,調整自身功能狀態達到常態。

2 淋證

患者,女,42歲,2018年10月10日就診于廣譽遠國醫館。主訴：外陰間斷瘙癢、灼痛7年,加重1個月。現病史：患者7年來外陰間斷瘙癢、灼痛、尿痛及陰道分泌物增多,近1個月自覺上述癥狀加重,口苦,口干不欲飲,畏寒怕冷,心煩不寐,舌紅苔少,脈弦細。既往史：細菌性陰道炎病史7年,間斷外用抗生素治療,效果欠佳,癥狀反復。西醫診斷：細菌性陰道炎。中醫診斷：淋證,辨證為熱淋。處方：豬苓6 g,茯苓18 g,澤瀉15 g,阿膠6 g(烊化),滑石9 g,麥冬6 g。7劑,水煎服,每日1劑,早晚飯前服用。追問病史患者有用藥進行陰道灌洗的習慣,囑患者戒掉這一習慣,因正常陰道的微生物之間形成生態平衡并不致病,以乳桿菌為主的菌群維持陰道的正常酸性環境,陰道灌洗可以使陰道p H升高,不利于乳桿菌生長。2018年11月2日二診：患者訴外陰瘙癢、灼痛較前明顯好轉,口干較前好轉,舌紅少苔,脈弦細。處方：白術15 g,茯苓18 g,黨參片9 g,豬苓6 g,澤瀉9 g,阿膠6 g(烊化),桂枝3 g。7劑,水煎服,每日1劑,早晚飯前服用。隨診3個月,患者訴外陰瘙癢、灼痛逐漸減輕,無尿痛,無明顯口干。

體會：淋證是以小便頻數、淋漓澀痛、小便拘急隱痛為主要癥狀的病證。患者一診時投以豬苓湯加麥冬,二診投以五苓散加黨參、阿膠。茯苓、豬苓、澤瀉為豬苓湯與五苓散共有藥物,均可利水滲濕,治療小便不利、身熱口渴之癥。不同之處在于豬苓湯中有阿膠、滑石,阿膠滋陰潤燥,滑石清熱利濕,治療水熱互結、灼傷陰津而成里熱陰虛、水氣不利之證,故豬苓湯治療的是尿頻、尿急、尿痛、尿血淋證,有明顯的泌尿系感染。而五苓散主治范圍更廣,五苓散中桂枝溫陽化氣,兼解太陽未盡之邪,白術健脾燥濕,共奏溫陽化氣利水之功,主治小便少而不痛。患者一診時水熱互結、陰虛內熱之象較重,故以豬苓湯通利之,加麥冬養陰潤燥、清心除煩,取急則治其標之意。二診患者反饋效果顯著,取五苓散通陽化氣行水,患者陰虛之象較為明顯,加阿膠加強滋陰潤燥之功,加黨參補中益氣。依據門九章教授的“功能五態學說”,該患者屬于功能阻滯態兼功能不足態。水熱互結屬于功能阻滯,熱盛傷陰津之陰虛內熱屬于功能不足。同時囑患者改掉外陰灌洗這一習慣,注重自身內在生理環境的建立,調整自身功能狀態達到常態。

3 壓力性尿失禁

患者,女,72歲,2018年11月2日就診于廣譽遠國醫館。主訴：大笑、咳嗽、行走時不自主溢尿22年,加重1年。現病史：患者22年來大笑、咳嗽、行走時不自主溢尿,近1年自覺上述癥狀加重,口干不欲飲,不畏寒,易上火,體型肥胖,神倦乏力,小便次數多、尿量少,舌黯有瘀點,脈沉細。西醫診斷：壓力性尿失禁。中醫診斷：遺尿,辨證為腎氣不固。處方：①制附片6 g(先煎),白術12 g,茯苓10 g,白芍9 g,人參片4 g,生姜2片。7劑,水煎服,每日1劑,早晚飯前服用。②金匱腎氣丸(昆明中藥廠有限公司,國藥準字Z53021294)：每次25粒,水煎10 min,午飯前服。囑患者鍛煉提肛動作,以訓練盆底肌肉。

2018年11月30日二診：患者訴口干好轉,夜尿次數增多,每晚3次,舌紅,脈沉細。處方：①金匱腎氣丸：每次25粒,水煎10 min,早飯前服。②桂枝6 g,茯苓12 g,白術9 g,豬苓5 g,澤瀉9 g。7劑,水煎服,每2 d服用1劑,午飯前服用。③補中益氣丸(江西瑞金三九藥業有限公司,國藥準字Z20055362)：按照說明書服用,晚飯前服用。囑患者交替服用金匱腎氣丸及補中益氣丸。隨訪6個月,患者訴不自主溢尿現象明顯減輕,生活質量得到明顯改善。

體會：壓力性尿失禁是指在打噴嚏或咳嗽等致腹壓增高時出現不自主的尿液自尿道外口滲漏。研究認為,該病的發生可能與膀胱頸及近端尿道下移,尿道黏膜的封閉功能減退,尿道固有括約肌功能下降,盆底肌肉及結締組織功能下降,支配控尿組織結構的神經系統功能發生障礙。多見于年老體弱、生育過多、肥胖、盆腔臟器脫垂的女性,嚴重影響女性的生活質量。該病屬中醫“遺尿”范疇。《素問·咳論》云：“腎咳不已,則膀胱受之,膀胱咳狀,咳則遺溺。”《黃帝內經》云：“膀胱者,州都之官,津液藏焉,氣化則能出矣。”腎與膀胱互為表里,腎氣虧虛而膀胱氣化失常,不能約束尿道,故腹壓增加時,尿液不受膀胱固攝而溢出。治療該病的關鍵有3點：一是升提中氣,升清降濁,提壺揭蓋；二是溫腎,改善氣化功能；三是利尿,促其水液趨下。故一診時先以腎氣丸、附子湯興陽溫通,二診患者訴夜尿頻,繼以腎氣丸溫腎改善氣化功能,又加補中益氣丸升中氣、降濁氣,有提壺揭蓋之功。五苓散溫陽化氣,利濕行水,調節機體水液代謝。依據門九章教授的“功能五態學說”,該患者屬于功能衰微態。臨證中應用腎氣湯等方劑興陽溫通。同時又囑患者鍛煉盆底肌肉,做提肛運動,以恢復患者自身固攝尿液之功。