柴胡加龍骨牡蠣湯治療心系疾病驗案舉隅

楊雯雯,閆奎坡,朱翠玲

(1.河南中醫藥大學,河南 鄭州450046；2.河南中醫藥大學第一附屬醫院,河南 鄭州450000)

《傷寒雜病論》曰：“傷寒八九日,下之,胸滿煩驚,小便不利,譫語,一身盡重,不可轉側者,柴胡加龍骨牡蠣湯主之。”該方是論治少陽病兼表里三焦俱病之方[1]。方由柴胡、龍骨、黃芩、生姜、鉛丹、人參、桂枝、茯苓、半夏、大黃、牡蠣、大棗12味藥組成,其病機為傷寒誤下后,郁熱邪氣彌漫三焦,膽火上擾心神。病位可涉及肝、膽、心、脾、胃等臟腑。該方主要以小柴胡湯和解少陽、除胸脅煩滿,龍骨、牡蠣、鉛丹墜痰鎮驚,茯苓健脾滲利,大黃除胃實,桂枝解外行陽氣[2]。全方可用于治療表里俱病、虛實互見之證。

朱翠玲教授師從多位名老中醫學習,從事臨床工作30余載,善于應用經方治療心血管疾病及疑難雜病。柴胡加龍骨牡蠣湯是其臨床常用的加減方劑之一,用于治療心系疾病效如桴鼓,現介紹朱翠玲教授運用柴胡加龍骨牡蠣湯治療心系疾病驗案2例。

1 冠心病合并抑郁癥

患者,女,52歲,2019年3月20日初診。主訴：間斷胸悶、胸痛半年,再發1周。半年前患者劇烈活動后出現胸悶,胸痛徹背,持續約5 min,至某三甲醫院行冠狀動脈造影,提示左回旋支近段局限性狹窄約40%,右冠近段局限性狹窄約30%。既往有高血壓病、高脂血癥病史,平素規律服用抗血小板、調脂、控制血壓、心率等藥物治療。近期患者胸痛頻繁發作,伴心慌,胸脅苦滿,喜哭,情緒低落,夜寐差,自汗,口苦,舌質暗,苔黃膩,脈沉細。中醫診斷為胸痹。證屬三焦氣機郁滯,血脈不暢,熱擾心神。治療以疏利肝膽氣機、泄熱寧心、鎮驚安神為法。方選柴胡加龍骨牡蠣湯合梔子豉湯加減。處方：柴胡18 g,黃芩片12 g,清半夏12 g,黨參片15 g,麩炒枳殼12 g,焦梔子20 g,淡豆豉10 g,浮小麥30 g,龍骨30 g(先煎),牡蠣30 g(先煎),炒酸棗仁30 g,桂枝10 g,白芍20 g,甘草片6 g。1周后復診訴服藥后胸痛、胸脅苦滿、夜寐明顯好轉,汗出、心慌改善,口微苦,腹瀉,舌暗,苔白膩,脈沉。上方加延胡索12 g,葛根18 g,去梔子,白芍改為炒白芍(劑量不變)。繼服7劑后復診(2019年4月5日),訴胸痛未再發作,余癥基本消失,心情好轉。守上方繼服7劑以鞏固療效。

按語：雙心疾病以心臟疾病伴發精神障礙為特點,兩者常相互影響,形成惡性循環[3]。“心痹者,脈不通,煩則心下鼓。”可見心脈痹阻會出現心慌、胸悶、煩躁等癥狀。《雜病源流犀燭》曰：“七情之由作心痛,七情失調可致氣血耗逆,心脈失暢,痹阻不通而發心痛。”[4]指出七情不暢可耗傷心氣,氣虛血行無力,致心脈痹阻,心臟受損。故胸痹日久影響情志,情志不暢繼續加重胸痹。而胸脅苦滿、口干口苦均為三焦氣機不暢之癥,日久郁而化熱,血行不暢,故可見瘀熱之象。方以柴胡加龍骨牡蠣湯調暢氣機,疏肝泄熱,鎮驚安神。由于梔子豉湯的主癥為煩熱、不得眠、心中懊,甚者胸中窒或心中結痛[5]。故合梔子豉湯透熱除煩,加甘麥、大棗、酸棗仁養心安神。復診時諸癥改善,仍有胸痛,故加延胡索行氣活血止痛；出現腹瀉癥狀,故去梔子,加葛根,改生白芍為炒白芍,共奏止瀉之功。方證相應,藥到病解。

2 心悸

患者,女,70歲,2019年4月1日初診。主訴：陣發性心慌1周。1周前患者無明顯誘因出現心中急劇跳動,驚慌不安,伴頭暈,耳鳴,心煩胸悶,四肢沉重,納眠可,大便干難解,4～5日1次,舌質暗紅,苔黃膩,脈弦。自訴曾查冠狀動脈造影提示一支血管狹窄約70%左右(未見檢查單)。既往有高脂血癥、帶狀皰疹后遺癥病史。規律服用抗血小板、調脂藥物。現覺不適,遂至朱翠玲教授門診就診。此時未發心慌,查心電圖示竇性心律,心率66次/分；下壁、前側壁ST-T改變。中醫診斷為心悸。證屬邪犯少陽,膽熱內郁,熱擾心神。治療以和解少陽、通陽泄熱、鎮驚安神為法。方選柴胡加龍骨牡蠣湯合升降散加減。處方：柴胡12 g,黃芩片12 g,清半夏12 g,茯苓15 g,白芍15 g,煅龍骨15 g(先煎),煅牡蠣15 g(先煎),黨參片10 g,大黃5 g,蟬蛻10 g,僵蠶10 g,姜黃5 g,甘草片6 g,生姜3片,大棗4枚。2019年5月10日二診：訴服藥7劑后癥狀未再發作,停藥至今,近2 d上述癥狀再發,偶有頭痛,食后腹脹,大便4 d未解,舌紅,苔黃膩,脈弦數。上方煅龍骨、煅牡蠣各加至30 g,去黨參片,加葛根20 g,山楂20 g,姜竹茹10 g,瓜蔞20 g。2019年5月17日三診：訴服上方7劑后心慌未再發作,大便偏干,每日1次。效不更方,繼服7劑鞏固療效,后隨訪未復發。

按語：患者以心慌為主要臨床表現,伴頭暈、耳鳴、四肢沉重、心煩胸悶等不適,正如柴胡加龍骨牡蠣湯之“胸滿煩驚,一身盡重”,故予該方和解少陽、通陽泄熱、鎮驚安神。因三焦樞機不利,致清陽不升,而見頭暈、耳鳴,故合升降散以升陽泄濁。《傷寒瘟疫條辨》曰：“取僵蠶、蟬蛻,升陽中之清陽；姜黃、大黃,降陰中之濁陰,一升一降,內外通和,而雜氣之流毒頓消矣。”復診患者癥狀再發,偶有頭痛,食后腹脹,大便干,故加重龍骨、牡蠣用量以鎮心安神,加葛根止頭痛,姜竹茹內清膽熱,瓜蔞通腑泄熱,山楂消食和胃。病證相應,藥到病解。

3 小結

隨著生活節奏的加快和工作壓力的增加,心系疾病發病率逐年增高,并伴隨情志問題出現。雖然臨床西醫治療較為規范,但患者癥狀往往難以改善,嚴重影響患者的生活質量。朱翠玲教授經過長期臨床實踐,發現該方治療心系疾病有顯著療效。現代藥理學研究認為,該方能明顯改善心肌缺血、抑制血小板集聚,具有抗心律失常、抗炎、降壓及鎮靜催眠的作用[6]。該方理法精到準確,組方嚴謹,筆者認為以三焦氣機失暢為主要病機的病證均可應用此方,臨證時可根據病證加減用藥。