腸易激綜合征的中西醫研究進展

王 寧,孫曉娜,栗 寧,蘇艷秋

(1.河南中醫藥大學,河南 鄭州450046；2.河南省中醫院,河南 鄭州450002)

腸易激綜合征(irritable bowel syndrome,IBS)以腹痛或腹部不適為主要癥狀,排便后癥狀可改善,常伴有排便習慣改變,如情緒緊張和進食等因素可能會加劇癥狀。因此,及時診斷IBS非常重要,羅馬標準Ⅳ是目前診斷IBS的黃金標準。IBS患者的治療需要多系統的綜合治療,現將IBS的中西醫研究進展及治療進行總結。

1 中醫對IBS的認識

1.1 病名 根據IBS的臨床表現與體征,可以歸于中醫“泄瀉”“便秘”等范疇,與“大腸泄”“氣秘”“痛瀉”關系密切,與“郁證”也有一定的關系[1]。根據患者主癥的不同,可作出不同的診斷,主癥為腹痛、腹脹者,屬于“腹痛”范疇；主癥為大便稀溏,次數增多,多命名為泄瀉；主癥為大便干結,大便數日一行,以便秘為病名[2]。

1.2 病因病機 有研究認為,從“魄門亦為五臟使”的理論出發,結合腦-腸軸治療該病,須通過調理五臟促進腦-腸軸正常功能的恢復[3]。富昱等[4]認為各種因素導致的經筋損傷會影響銜接的相關臟腑,進而出現IBS相對應的損筋性腹部癥狀。

該病病因多為外邪入侵、飲食失調、情志失調、體質虛弱,病位在大腸,與肝、胃、腎等臟腑有關。脾氣虛弱、肝失疏泄、肝郁脾虛是IBS發病的3個主要環節,其中肝郁脾虛是主要病機,肝腎陽虛、虛實夾雜是疾病綿延不愈的重要因素[5]。患者過度緊張、思慮過度可致脾氣虛弱；受到精神因素刺激,或平素情緒抑郁,又可導致肝失疏泄,肝氣郁結,橫逆乘脾,脾氣不升則腹瀉；若患者以氣滯為主,肝不能為大腸氣化行疏泄之職,則便秘；氣滯日久,則腹痛、腹脹；病久則脾腎陽虛,虛實夾雜。該病初期,多為情志失調,肝氣郁結,失于疏泄,橫逆乘脾；脾失健運,濕從中生；脾虛日久,則脾陽不足,腎陽受損。所以該病以濕為中心,肝氣郁結貫穿始終；氣機失調為標,脾腎陽虛為本[6]。

1.3 辨證論治 IBS的中醫辨證分型沒有統一的標準。侯政昆等[7]分析認為泄瀉型IBS占92.2%,并將其分為肝郁脾虛證、脾胃濕熱證、脾虛濕阻證、肝郁氣滯證4個證型。吳皓萌等[8]用聚類分析得出肝郁脾虛證、脾胃虛弱證、肝郁氣滯證、脾腎陽虛證、脾胃濕熱證和寒濕困脾證是腹瀉型腸易激綜合征(IBS-D)常見的證型。張北華等[9]總結得出,IBS最常見的分型是肝郁脾虛、肝郁氣滯、脾胃虛弱、大腸燥熱和脾腎陽虛。

肝郁脾虛型IBS以腹痛即瀉、瀉后痛減、急躁易怒、兩脅脹滿、納差、神倦乏力為主要癥狀,以舒肝健脾為法,主方用痛瀉要方加味。肝郁氣滯型IBS以便秘、便下艱難、胸脅或少腹脹滿刺痛、噯氣呃逆、食少、失眠多夢、口苦咽干為主要癥狀,以疏肝理氣為法,主方用六磨湯加味。脾胃虛弱型IBS以經常飯后即瀉、大便時溏時瀉、神疲懶言、肢倦乏力、面色萎黃為主要癥狀,以健脾益氣為法,方用參苓白術散加減。大腸燥熱型IBS以大便積滯、數日一行、糞如羊屎、外有黏液、少腹結塊、按之劇痛、口干或口臭、形體消瘦為主要癥狀,以泄熱清腸、潤腸通便為法,方用麻子仁丸加減。脾腎陽虛型IBS以大便干或不干、排出困難、腹中冷痛、得溫痛減、小便清長、四肢不溫為主要癥狀,以溫補脾腎為法,方用附子理中湯加減。

隨癥加減：腹痛者,加延胡索、香附；腹脹甚者,加檳榔、大腹皮；抑郁寡歡者,加合歡皮、玫瑰花；腹痛喜按、畏寒便溏者,干姜加量,另加肉桂；肝郁化熱兼有咽干口苦者,加黃芩、菊花、夏枯草；大便硬結者,加麻仁、苦杏仁、桃仁；腹瀉甚者,加烏梅、木瓜、黨參；久瀉不止、中氣不足者,加升麻、柴胡、黃芪。

紀立金教授[10]提出以小柴胡湯加減、半夏瀉心湯、平胃散和解少陽樞機,佐以健脾治療IBS。根據中醫體質學說,IBS多為陽虛氣郁體質,對這兩種體質人群進行干預,可有效減少IBS的發病率[11]。杜美璐等[12]運用針灸聯合中藥從調理胃腸氣機方面治療IBS,效果顯著。

1.4 其他療法 中醫認為針灸、耳針、穴位貼敷等傳統療法能有效改善IBS患者癥狀。研究認為,針灸治療IBS一方面是通過神經、體液調節緩解疼痛,另一方面是增強胃腸蠕動,起到雙向調節作用,使癥狀得到緩解[13]。針灸治療IBS,選穴使用頻率最高的是天樞、足三里、中脘,循經取穴以足陽明胃經為主,局部取穴以腹部穴位及臟腑相關腧穴為主[14]。馮文林等[15]認為針灸相關經脈穴位能發揮腦-腸軸的作用,從而改善患者癥狀。耳穴有調痙止痛、緩解自主神經、健脾助運的作用,選取耳部大腸、肝、胃等穴位給予刺激,可達到調節胃腸道功能的作用[16]。傅成偉等[17]對穴位埋線治療IBS的meta分析發現,針刺結合灸法治療有效率為95%,優于常規西藥治療。趙繼夢等[18]研究發現艾灸治療IBS具有顯著療效,可調節腸道菌群,改善患者腹瀉、腹痛、腹脹等癥狀。王維等[19]提出尺膚針聯合中藥治療IBS-D,臨床療效較好。

2 西醫對IBS的認識

2.1 發病機制 IBS是一種慢性功能性胃腸病,女性患病率是男性的2～4倍[20]。IBS的發病機制并不明確,現有研究表明與以下幾方面有關。①遺傳易感性：研究表明,33%的患者存在IBS陽性家族史[21]。②腸道蠕動改變：與正常受試者相比,IBS患者對壓力源的運動反應更強,小腸運動障礙表現為易患腹瀉的患者的加速膳食轉運和易患便秘的患者的延遲轉運[22]。③腸道超敏反應：腸道超敏反應是一種多因素過程,這種選擇性過敏作用是由于腸道膨脹或腹脹引起的腸壁內臟傳入神經纖維受到各種受體的刺激而發生的。④心理障礙、性虐待：STASI C等[23]研究發現心理障礙可以影響腦-腸軸,促進促腎上腺皮質激素的釋放,可能會影響機體消化能力、內臟敏感性和炎癥通路。⑤腸道感染、炎癥：感染后引起IBS的機制尚不清楚,但可能包括殘留炎癥或黏膜免疫細胞、腸嗜鉻細胞和肥大細胞,腸神經和胃腸道微生物群的持續變化[24]。⑥腸道微生物群及腸道免疫力的改變：IBS患者的微生物群發生變化,這種改變可能會改變免疫譜,增加腸道通透性,影響腸-腦軸和腸神經肌肉功能[25]。⑦食物不耐受：最有可能的是,谷蛋白會改變腸道通透性,激活腸道和自主神經系統并產生典型的IBS癥狀[26]。⑧小腸細菌過度生長：遠端腸道內細菌因各種原因移入小腸,干擾小腸的消化和吸收,損傷腸道黏膜屏障[27]。

2.2 診斷 羅馬Ⅳ診斷IBS的標準[28]：①癥狀：每周排便＜3次,或每日排便＞3次；糞便為塊狀/硬便或糊狀/稀水樣；排便費力；排便有急迫感或不盡感；排黏液；腹脹。②檢查指標(用于排除器質性病變)：一般情況良好,系統檢查僅發現腹部壓痛；血、尿、便常規及細菌培養無異常,大便潛血陰性；肝、膽、胰腺、腎功能、血糖及B超正常；甲狀腺功能正常；X線鋇餐灌腸及腸鏡檢查無陽性發現或結腸有激惹征象。

根據患者的主要異常排便習慣,IBS可分為4個主要的亞型,即便秘型IBS(IBS-C)、腹瀉型IBS(IBS-D)、混合型IBS(IBS-M)、不定型IBS(IBS-U)。在我國,臨床上以IBS-D最為多見,其他亞型IBS相對較少[29]。

2.3 西醫治療

(1)一般治療 ①心理治療：建立良好的醫患關系,告知患者IBS是一種良性的功能性疾病,糾正其恐懼心理。對于伴有心理障礙的患者,可通過專業的心理評估,給予相應的治療方案,避免心理因素與臨床癥狀之間的惡性循環,調整患者的心理狀態,使患者積極配合治療[30]。②飲食治療：健康平衡的飲食有助于緩解患者胃腸功能紊亂的癥狀。建議患者保持合理的飲食習慣,并記錄哪些食物會導致癥狀發生。IBS患者經常訴說某些食物類型會加重其癥狀,如咖啡因、乳制品、谷物及人造甜味劑等,建議停止食用。如果飲食調理沒有效果,建議進行藥物治療。

(2)藥物治療 ①瀉藥：可用于IBS-C和IBS-M患者,包括容積性瀉劑如聚卡波非鈣,滲透性瀉劑如聚乙二醇、乳果糖等,刺激性瀉劑應慎用[31]。②止瀉藥：可用于IBS-D患者,如洛哌丁胺、復方苯乙哌啶、思密達等。③解痙劑：抗痙攣藥(抗膽堿能藥)是腹痛患者的首選藥物,常用的是美貝維林鹽酸鹽、丁基溴化丁胺和薄荷油等。④益生菌：益生菌可通過改善腸蠕動頻率,緩解胃腸脹氣及疼痛,對胃腸黏膜表面具有抗菌、抗病毒和抗炎作用,因此可以預防或防止感染后IBS的發展[32]。⑤糞便微生物群移植(FMT)：FMT被認為是難治性IBS的治療選擇,尤其適用于存在明顯生態失調的IBS[33]。⑥抗抑郁藥：對伴有抑郁患者,常使用三環抗抑郁藥及選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑,可明顯改善患者的睡眠障礙,失眠率明顯降低[34]。⑦抗炎療法：利福昔明是一種不可吸收的抗生素,相對安全,沒有明顯的藥物不良反應,可成為IBS-D患者初始或二線治療的選擇[35]。⑧正念減壓療法：通過各種冥想、身體掃描、呼吸訓練等技術,增加患者管理壓力的能力,減少負面想法,提高心理韌性,改善心理指標[36]。

3 小結及展望

IBS是社會、生理和心理因素之間相互作用的結果,因此預防和治療該類疾病需要考慮多種因素。臨床有多種治療IBS的藥物,都有較好的療效,但由于禁忌證或不良反應,不能長期使用。在此情況下,中醫藥的重要性就凸顯出來。中醫治療IBS多從便秘、腹瀉論治,病機為肝郁脾虛,可采用疏肝健脾祛濕法治療。研究認為,中西醫結合治療IBS可明顯縮短治療療程,減輕患者痛苦[37]。目前,如何把中醫、西醫結合起來,盡早建立統一的診斷標準和客觀可行的療效標準,制定出一套系統、多層次、全方位的診療體系,是臨床需要努力的方向。