母胎Rh血型不合所致同種免疫反應

姚 奎，姚 強

(四川大學華西第二醫院婦產科 婦兒疾病與出生缺陷教育部重點實驗室，四川 成都 610041)

母胎同種免疫反應指由于致敏作用在母體循環中產生抗胎兒紅細胞抗原的相關抗體，繼而進入胎盤循環與胎兒紅細胞抗原結合，并導致溶血、貧血等疾病的同種被動免疫性疾病，嚴重者可能導致胎兒免疫性水腫。母胎Rh血型不合是發生同種免疫反應的重要原因[1]。

紅細胞表面抗原種類繁多，據此可將人群分為多種血型，常用的血型有ABO和Rh，并可根據其亞型或多態性進一步劃分。Rh血型抗原是由人類1號染色體短臂上的3對緊密連鎖的等位基因決定的，共有5種抗原，即C、c、D、d和e。D抗原最早被發現且免疫原性最強，其對應的d抗原不能被識別，攜帶有RhD抗原的人群被定義為Rh陽性，相反未攜帶相關抗原人群為Rh陰性。RhD抗原出現的頻率有顯著的種群差異，Rh陰性在歐洲及北美更常見(15%～17%)，非洲和印度相對較少(3%～8%)，亞洲則極少見(0.1%～0.3%)[2-3]。

Rh系統一般不存在天然抗體。當一定數目的紅細胞從Rh陽性的胎兒進入Rh陰性的母親體內時，胎兒RhD抗原可能通過胎盤進入母體，致敏母體的B淋巴細胞，誘導免疫反應從而產生抗D抗體；此次免疫應答主要產生IgM抗D抗體，無法通過胎盤影響胎兒。當Rh陰性婦女再次妊娠且胎兒仍為Rh陽性時，母體中的B淋巴細胞因D抗原的再次激活可在短時間內產生大量的IgG抗D抗體，該部分可通過胎盤進入胎兒血循環，產生同種免疫反應。

雖然胎兒和母體的循環是獨立的，但即使沒有癥狀，多數孕婦也存在部分產前母胎血液的混合，稱為胎母出血(fetal-maternal hemorrhage)。流產、宮外孕、產前出血及一些產科操作如絨毛膜穿刺、羊水穿刺、清宮、宮外孕手術等，均可能導致胎母出血，進而產生同種免疫反應。3%～11%的孕早期先兆流產和45%的孕晚期分娩會導致胎母出血，出血量從0.1mL至30mL不等[4]。雖然胎母出血的發生率可以達到90%甚至更高，但最終導致同種免疫反應的比例并不高，表明其受到多種因素影響，但目前尚不明確。

多數Rh血型不合所致同種免疫反應僅導致輕度或中度胎兒溶血，另外20%左右的胎兒因嚴重溶血導致免疫性胎兒水腫。其發病機制可能是異常紅細胞生成導致胎兒肝臟結構破壞，引起門靜脈、臍靜脈高壓，進而產生胎盤水腫；同時肝臟功能減弱導致低蛋白血癥，引起膠體滲透壓降低，最終出現頭皮水腫、胸腔積液、腹水、心包積液等[5]。由于免疫預防及宮內治療的進步，目前Rh血型不合所致同種免疫反應導致的免疫性胎兒水腫等嚴重并發癥的發生率已大大降低。

基于以上幾點，Rh血型不合所致同種免疫反應很少發生于初次妊娠者，除非孕婦以前曾接受過不同Rh血型的輸血等治療。Taylor等于1967年經過研究后提出外祖母學說，即Rh陽性婦女懷有Rh陰性女胎時，部分母血進入胎兒體內，誘發初次免疫反應；當女胎長大后妊娠Rh陽性胎兒時，胎母出血后即可產生嚴重的同種免疫反應。該學說可解釋初次妊娠時即發生的同種免疫反應。此外，ABO血型不合可能可以減輕Rh血型不合所致同種免疫反應，因胎兒紅細胞進入母體后首先受到抗A、抗B抗體的破壞。

1胎兒Rh血型的鑒定

通過侵入性產前診斷操作如羊膜腔穿刺、臍靜脈穿刺、絨毛活檢等技術可直接獲取胎兒DNA，是鑒定胎兒血型最準確的方法，但有導致流產、同種免疫反應的潛在風險。通過分析夫婦雙方的Rh基因型有助于診斷胎兒血型：如父親為RhD純合子，胎兒為RhD陽性。通過熒光定量PCR等技術對提取的Rh陰性母親體內游離胎兒DNA進行基因定量分析，可以鑒定胎兒Rh血型[6]。該方法為無創性產前診斷技術，避免了侵入性手段可能產生的同種免疫反應及不良胎兒結局，準確率可達95%，對于母兒血型不合的診斷及預防具有重要意義，但仍存在由于基因多態性導致的假陽性等問題。

2妊娠期監測

2.1母血抗體濃度監測

有兩次及以上妊娠史的女性應監測體內抗體，如抗D抗體為陽性，應動態監測抗D抗體水平及其變化趨勢，妊娠24周前每月檢測一次，妊娠24～36周每兩周一次，妊娠36周后每周一次。抗D抗體滴度大于1∶2即認為有臨床意義，如滴度大于1∶16需警惕胎兒溶血。如孕婦此前曾發生過嚴重的同種免疫反應，則不適宜再行抗體滴度監測。

2.2胎兒超聲監測

超聲可以用于診斷胎兒發生溶血反應的嚴重程度。一般紅細胞壓積降至正常值的1/3以下時會出現免疫性胎兒水腫的相關表現，包括頭皮水腫、胸腔積液、腹水、心包積液等。超聲多普勒監測胎兒動靜脈如臍靜脈、大腦中動脈、靜脈導管等血流異常可預測胎兒貧血程度，其中大腦中動脈最具預測價值。大腦中動脈收縮期血流峰值(middle cerebral artery peak systolic velocity，MCA-PSV)隨著孕周增長逐漸升高，貧血胎兒測量值顯著高于正常胎兒，其準確性可達85%以上，MCA-PSV已經成為預測胎兒貧血程度的最主要方法。MCA-PSV可自妊娠18周起測量，每1～2周一次；因為孕35周后準確性明顯降低，可考慮增加監測頻率[7]。

2.3羊水吸光度測定

通過檢測羊水中膽紅素水平可間接反映胎兒貧血程度。正常羊水膽紅素隨孕周增長而降低，胎兒溶血時膽紅素則明顯增加。羊水膽紅素水平一般2周檢測一次，但因部分早期嚴重溶血膽紅素水平并未增高，且容易受羊水性狀如血性羊水、羊水糞染等影響，導致其準確率較MCA-PSV低；同時上述侵入性操作有導致流產、同種免疫反應等相關風險，目前已較少應用。

2.4臍靜脈穿刺

臍靜脈穿刺可以直接、準確地獲取胎兒貧血的相關證據，但因操作難度較大及存在的風險，主要適用于需行宮內輸血治療的患者。

2.5其他

妊娠30周后常規監測胎兒宮內情況。

3妊娠期預防及處理

3.1抗D免疫球蛋白

3.1.1抗D免疫球蛋白的發現

抗D免疫球蛋白是提取自冰凍血漿中的高效價抗D IgG抗體。Bowman等于1960年進行的研究已表明應用抗D免疫球蛋白可以預防母體產生針對胎兒紅細胞的抗體。抗D免疫球蛋白已經在世界范圍內得到了廣泛應用，單次產后72h內給藥即可預防80%～90%的RhD同種免疫反應。孕晚期無癥狀的胎母出血所致同種免疫反應發生率約為2%，在孕28周常規應用抗D免疫球蛋白后此概率可降至0.2%甚至更低。

3.1.2抗D免疫球蛋白的應用

美國從1970年開始推薦抗D免疫球蛋白的應用。美國預防Rh溶血的指南于1977年由McMaster University制訂并不斷修改，建議孕28周時單次注射300mg抗D免疫球蛋白；產后當新生兒確定為RhD陽性時再次注射；此舉可將Rh同種免疫反應控制在0.2%以內[8]。英國產前使用抗D免疫球蛋白與美國有所不同，體現在可在孕28周及孕34周進行兩次注射或孕28周單次注射。目前沒有比較兩次注射方案與單次注射方案的研究，也沒有針對其有效性的研究。英國的一項觀察性研究表明單次注射較兩次注射有更好的依從性，同時有潛在的降低成本作用[9]。因此，目前沒有足夠的證據支持更改產前單次注射方案。

即使孕28周應用抗D免疫球蛋白被證明足夠有效，藥代動力學研究表明不同患者之間抗D水平差異較大，且部分人群分娩時也并沒有達到有效濃度[8]。既往一些機構建議產婦在注射抗D免疫球蛋白12周后仍未分娩后可考慮再次注射；然而，大量產婦于注射抗D免疫球蛋白12周后分娩也沒有發生同種免疫反應。由于同種免疫反應的低發生率和40%Rh陰性女性的胎兒仍為Rh陰性，多數指南并未推薦在新生兒血型明確之前再次注射抗D免疫球蛋白[10-12]。分娩Rh陽性胎兒的Rh陰性產婦應當接受額外針對胎母出血的檢查以指導抗D免疫球蛋白的應用。

所有產婦均應在初次產檢時檢測ABO和Rh血型及抗體是否存在。如果檢測到抗D抗體，應詢問既往史，明確是否為免疫中介的或被動免疫(既往注射過抗D免疫球蛋白)。當抗D抗體陽性時，如果既往曾注射免疫球蛋白或接受過免疫治療，應當繼續進行抗D免疫治療[13]。

3.1.3抗D免疫球蛋白的使用指征

目前來看，抗D免疫球蛋白使用的指征包括：①未致敏的Rh陰性產婦應于孕28周預防性注射抗D免疫球蛋白；②產后新生兒確診為Rh陽性后，應對未致敏的女性于72小時內再次注射抗D免疫球蛋白；③進行侵襲性操作如絨毛膜穿刺、羊水穿刺等預防性使用抗D免疫球蛋白；④行外倒轉術的產婦；⑤可疑葡萄胎清宮者；⑥早孕期自發流產的產婦，尤其是孕周較大者；⑦人工流產的女性，不論藥物還是手術流產；⑧異位妊娠的女性；⑨孕20周后發生產前出血的產婦；⑩腹部外傷者；孕中晚期胎兒死亡的產婦[12]。

3.2同種免疫反應的治療

同種免疫反應所致胎兒溶血目前具有成熟且效果較好的宮內治療方案，宮內輸血是治療胎兒免疫性溶血的首選措施。宮內輸血的指征為胎兒紅細胞比容<30%，一般出現胎兒水腫時表明胎兒紅細胞比容已降至15%以下。經臍靜脈輸血是宮內輸血的首選途徑，經過宮內輸血治療后，胎兒存活率可達89%以上，免疫性胎兒水腫緩解率可達65%。經臍靜脈輸血的穿刺點一般選擇臍帶近胎盤端，輸入O型Rh陰性紅細胞懸液，一次輸血以提高紅細胞壓積0.1為限，至紅細胞壓積達0.4～0.5。經臍靜脈輸血的次數和間隔應根據胎兒貧血程度、紅細胞壓積下降情況、貧血及水腫緩解情況、孕周等方面綜合考慮。當臍靜脈穿刺困難時，可考慮經腹腔輸血。胎兒免疫性水腫是發生同種免疫反應后比較嚴重的階段，未經治療的胎兒大部分死亡[14]。

3.3其他治療

其他方案包括宮內換血等，但因流產、早產風險較高，目前已基本棄用。妊娠28～34周使用地塞米松或倍他米松能在一定程度上減少早產并發癥，如胎兒呼吸窘迫綜合征等。補充鐵劑、維生素等，中藥茵陳湯煎服，適用于輕度、無癥狀的同種免疫反應，但具體效果尚不明確。

4終止妊娠時機

MCA-PSV持續升高但小于1.5MOM(中位數)，且妊娠滿38周時，可考慮終止妊娠。當胎兒嚴重貧血或出現水腫時，處理方法主要根據孕周決定，一般可考慮宮內輸血治療至孕30～32周，并于孕32～34周分娩以降低胎兒死亡率；但也有指南推薦胎兒宮內輸血如果有效，可治療至孕36周，并于孕37～38周終止妊娠[15]。

5新生兒處理及預后

根據同種免疫反應的嚴重程度不同，胎兒娩出后可能出現新生兒溶血、新生兒窒息、高膽紅素血癥、肝脾大、核黃疸、胎兒水腫等，甚至死亡；治療措施包括新生兒復蘇、血型鑒定、糾正貧血及低蛋白等。

隨著抗D免疫球蛋白及宮內輸血的應用，發生嚴重同種免疫反應包括免疫性胎兒水腫在內的胎兒死亡率已明顯下降，且新生兒的長期預后較好。但嚴重的高膽紅素血癥及早產等仍可能導致神經系統發育異常等并發癥。