盆叢神經子宮支阻斷等聯合手術治療子宮腺肌病的療效

劉茗敏，瞿曉燕，楊偉紅，江彩霞，李彩霞，程忠平

(1.同濟醫科大學附屬楊浦醫院婦產科，上海 200090；2.同濟醫科大學附屬第十人民醫院婦產科，上海 200072)

子宮腺肌病(adenomyosis)是育齡婦女常見的婦科慢性疾病，發病率為20.9%。臨床主要癥狀是痛經、月經量多，嚴重影響女性身心健康[1]。隨著子宮腺肌病患者年齡逐步年輕化，其保留子宮的意愿也越來越強烈。因此，各種各樣的保留子宮術式諸如子宮腺肌病部分切除術、子宮動脈栓塞術、子宮動脈阻斷聯合子宮腺肌病部分切除術等被越來越多地應用于臨床[2-3]，從隨訪數據看，月經過多的癥狀改善療效較好，但痛經改善療效并不樂觀[2]。

2009年以來，在高清腹腔鏡技術的幫助下，我們團隊對盆腔自主神經分布進行了精細的解剖學和手術學可行性研究，創新設計了盆叢神經子宮支阻斷。并將其與之前的子宮動脈阻斷技術和腺肌病部分切除術聯合，應用于子宮腺肌病并有保留子宮意愿的患者，在原有癥狀改善的基礎上，試圖進一步提高患者術后痛經緩解率。現將研究結果報道如下。

1研究對象與方法

1.1研究對象

2009年1月至2015年12月期間，上海同濟大學附屬楊浦醫院婦產科將符合條件的168例子宮腺肌病患者隨機(按入院順序1∶1交替分配)分為兩組，研究組84例：施行腹腔鏡盆叢神經子宮支阻斷(LUBPPB)+子宮動脈阻斷(UAO)+腺肌病部分病灶切除(PA)；對照組84例：施行腹腔鏡下子宮動脈阻斷(LUAO)+PA。

本臨床研究已經過同濟大學附屬楊浦醫院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2手術方法

手術采用全身麻醉。經程氏三角(子宮圓韌帶、髂外血管及骨盆漏斗韌帶圍成的三角區)入路解剖子宮動脈[2]，術中全程顯示輸尿管盆腔段，超聲刀沿髂內動脈內側和子宮動脈走行下方解剖子宮深靜脈。然后在骶骨岬最凸起處提起盆腔腹膜，距離輸尿管下方2～3cm處可見來自T11～L2的腹下神經與輸尿管平行向下，至骶主韌帶結合部與來自盆側壁的S2～4副交感神經形成“X”交匯，形成下腹下神經叢，即盆叢神經，接著逐步分出膀胱支和子宮支，膀胱支于子宮深靜脈下方穿過主韌帶到達膀胱，子宮支經骶主韌帶復合體到達宮頸。至此宮頸旁、骶韌帶、主韌帶結構充分顯示，自上而下可以分成4個水平：level-1子宮動脈，level-2輸尿管，level-3子宮深靜脈，level-4腹下神經叢及所形成的X交叉，可見膀胱支、子宮支。此處的解剖結構類似復雜的立交橋，我們將此解剖結構稱為程氏交叉(見圖1)。最后，用雙極電凝分別阻斷子宮動脈和盆叢神經子宮支。觀察子宮全貌，選擇腺肌癥病灶嚴重、突出的部位做切除術，具體手術方法見文獻[2]。

注：A為手術圖片，B為解剖示意圖。①髂內動脈前干；②子宮動脈；③子宮深靜脈；④輸尿管；⑤下腹下叢神經；⑥盆叢神經；⑦盆叢神經子宮支；⑧盆叢神經膀胱支；⑨子宮。

圖1宮頸旁骶主韌帶結構

Fig.1Precisedissectionintheparacervix

1.3圍手術期質量評估

主要評估術中出血，手術前后血紅蛋白變化、術后住院時間、術后排氣時間和術中大血管、膀胱、輸尿管、腸管損傷等主要并發癥。

1.4隨訪

術后12、24、36個月隨訪記錄患者的臨床癥狀和體征變化、孕育情況，以及排尿和排便情況，進行臨床療效評估。術前表示為T0，術后12個月表示為T1，術后24個月表示為T2，術后36個月表示為T3。

1.5療效評估內容

①痛經采用VAS標準評價，術后療效評估：術后痛經評分≥4分，稱為痛經復發或緩解不理想[2]。②月經血量采用月經失血圖測定評分[2]。③子宮體積根據陰道超聲測量徑線計算，子宮體積=0.52×(左右徑×前后徑×上下徑)[2]。彩超測定時間均為月經干凈3～7天。④膀胱功能障礙主要根據患者主訴和彩超測得的殘余尿量結果進行評估，彩超測定時排除尿路感染現象[4]。⑤直腸功能障礙采用wexner的評分系統判斷患者便秘狀況[5]，總分為30分，最低0分，分值越高表明便秘的程度越嚴重。

1.6統計學方法

2結果

2.1臨床資料

研究組84例施行LUBPPB+UAO+PA手術，10例病例不符合要求而被去除(1例子宮肉瘤，2例子宮內膜不典型增生，3例子宮肌瘤，1例術前患者改變術式行子宮切除，3例在第三次隨訪中失訪)，最終入組74例，術后病理結果均提示子宮腺肌病；對照組84例施行LUAO+PA手術，去除6例不符合要求的病例(1例交界性卵巢腫瘤，1例子宮內膜不典型增生，2例子宮肌瘤，2例在第二次隨訪中失訪)，最終入組78例，病理結果均提示子宮腺肌病。

2.2一般情況

研究組與對照組年齡、體質量指數、教育背景、月經史、生育史、避孕史比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表1。

國家統計局于2018年2月28日發布了2017年國民經濟和社會發展統計公報。根據公報的統計數據，2017年年末，我國60周歲及以上人口數為24090萬人，占總人口比重為17.3%；值得關注的是，繼2014年末65周歲以上人口數突破10%之后，2017年末65周歲及以上人口數增加了1.4個百分點，達到15831萬人。然而，根據國際慣例，國家或地區的人口處于老齡化社會的一個重要標志是區60歲以上老年人口占人口總數的10%，或65歲以上老年人口占人口總數的7%。而我國則比上述數據分別高出了6.7和0.8個百分點，表明我國已全面進入老齡化社會。

2.3圍手術期評估

研究組與對照組術前血紅蛋白(Hb)、術后Hb、術中出血量、術后平均體溫、術后住院天數和術后排氣時間比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表2。兩組術中沒有發生大血管、膀胱、輸尿管、腸管損傷等嚴重并發癥。

表1 研究組與對照組臨床特征比較Table 1 Comparison of clinical characteristics of the patients between the two

2.4臨床療效評估

2.4.1痛經

兩組術前痛經評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，兩組術后12、24、36個月與術前比較痛經均有明顯改善，差異均有統計學意義(均P<0.01)。術后12、24、36個月，研究組痛經改善情況均優于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.01)，見表3、表4。術后36個月，研究組僅1例痛經復發，但對照組出現11例患者痛經VAS評分≥4分，目前在定期復查，藥物治療中。見表3、表4。

Table2Compaisonofperioperativeparameters

指標研究組(n=74)對照組(n=78)t/P術前Hb(g/L)99.49±15.98100.42±15.840.36/0.72術后Hb(g/L)87.72±10.9890.83±10.281.88/0.07術中出血量(mL)290.41±66.73288.21±84.850.18/0.86術后平均體溫(℃)37.91±0.4137.90±0.330.27/0.79術后住院天數(d)5.86 ±1.295.82±1.000.24/0.81術后排氣時間(h)32.34±8.6330.56±8.441.28/0.20

2.4.2月經量

兩組月經量術后12、24、36個月與術前比較差異均有統計學意義(均P<0.01)。兩組組間術前和術后比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表3、表4。

2.4.3子宮體積

兩組子宮體積術前比較差異無統計學意義(P>0.05)。術后12、24、36個月，兩組子宮體積組間比較差異亦無統計學意義(均P>0.05)。兩組術后12、24、36個月分別與術前比較子宮體積均明顯縮小，差異均有統計學意義(均P<0.01)，見表3、表4。

表3 兩組腺肌病癥狀變化和術后并發癥組內比較Table 3 Intra-group comparison of changes in adenomyosis symptoms and postoperative complications in each

表4 兩組腺肌病癥狀改變和術后并發癥組間比較Table 4 Comparison of changes in adenomyosis symptoms and postoperative complications between the two

2.4.4尿儲留

兩組彩超檢測前均無尿頻、尿急癥狀，尿常規檢查無異常。彩超評估殘余尿，兩組術前與術后，以及組間比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表3、表4。術后2個月有2例患者出現急迫性尿失禁癥狀，1例出現壓力性尿失禁癥狀，檢查患者當時的手術情況，發現這3例患者術中盆腔炎癥嚴重，予以皮硝外敷和生物理療后，3個月后癥狀緩解。

2.4.5便秘

研究組與對照組術前均無便秘患者，術前與術后便秘評分比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，組間比較差異也無統計學意義(均P>0.05)，見表3、表4。

2.4.6其他

對照組1例患者因術后36個月彩超檢查提示子宮內膜息肉行宮腔鏡下子宮內膜息肉切除術。隨訪期間研究組6例、對照組5例患者意外妊娠，因無生育要求行早期負壓吸宮術。

3討論

3.1腹腔鏡下盆叢神經子宮支阻斷等聯合手術治療子宮腺肌病的合理性和有效性

繼發性痛經是子宮腺肌病患者最常見的主訴，也是患者最難以忍受的癥狀。子宮腺肌病的痛經與神經傳導異常有關，也與致痛物質及神經因子增多有關[6-7]。既往治療此病施行子宮動脈阻斷和子宮腺肌瘤部分切除術，有研究顯示這種方法對子宮腺肌病病灶的縮小，月經量的減少有一定的療效，但對痛經的改善卻不是最理想，有3例患者最終因重度痛經無法忍受行子宮切除[2]。

本研究中研究組施行了盆叢神經子宮支阻斷聯合子宮動脈支阻斷和子宮腺肌瘤部分切除術，對照組施行子宮動脈阻斷和子宮腺肌瘤部分切除術。在子宮體積的變化和月經量減少方面，兩組比較雖無顯著差異，但各組組內比較顯示，術后12、24、36個月與術前比較均有顯著差異(均P<0.01)。子宮腺肌病病灶部分切除的目的是一方面標本可以得到病理學證實，另一方面通過縮小子宮腺肌病病灶體積，減少月經量，同時腺肌病的部分切除通過減少異位內膜，減少其致痛物質和神經因子等分泌，也進一步減輕了腺肌癥的痛經癥狀，這在陸雅萍等[8]人的文章中得到了證實。子宮動脈阻斷的目的是減少手術中的出血量，也使子宮內殘留和散在的腺肌病灶進一步萎縮，兩者聯合進一步促使子宮腺肌病病灶縮小，改善痛經[2]。值得說明的是：本次研究，對于研究組，我們采用盆叢神經子宮支阻滯的目的是希望通過阻滯神經傳導通路來進一步改善痛經。結果顯示，術后12、24、36個月隨訪，研究組痛經改善情況均優于對照組，差異有統計學意義(均P<0.01)。尤其是術后36個月隨訪，研究組僅1例痛經復發，但對照組出現11例患者痛經VAS評分≥4分。

3.2盆叢神經子宮支阻斷與骶前神經切除/宮骶韌帶切除治療子宮腺肌病痛經的比較

骶前神經切除是一種通過阻斷傳導子宮痛覺神經來改善痛經的古老手術方式，該類手術痛經緩解率可以達到73%～80%。主要并發癥有：血管破裂、輸尿管損傷及膀胱直腸功能障礙。有文獻報道，這種術式術后便秘的發生達到了70%[9]。而宮骶韌帶切除痛經緩解率普遍低于骶前神經切除[10]。我們認真分析了相關盆叢神經阻滯的文獻[10-12]。上腹下叢發出左、右腹下神經行至第3骶椎高度，與同側的盆內臟神經(由第2～4骶神經前支中的副交感神經節前纖維組成)和骶交感干的節后纖維共同組成左、右腹下神經叢，又稱盆叢(腹下神經下叢)。盆叢穿過輸尿管下部，沿髂內動脈分支走行，到達兩側宮骶韌帶外側面，延伸至主韌帶，即我們平時講的子宮支(宮骶神經)、膀胱支、直腸支。Christopher等[11]通過尸檢顯示主韌帶由上方血管部和下方神經部構成；陳春林[12]通過免疫組化法，生物體視學方法對主韌帶精細顯微結構進行定性及定量研究，發現主韌帶中富含神經組織，推測宮骶前神經由外向內走行于主韌帶下半部的底部。而目前臨床所施行的宮骶韌帶切除手術只是簡單的將宮骶韌帶切斷或電凝，往往可能存在對宮骶神經阻斷不全或漏阻，療效欠佳。宮骶韌帶的切除如果遇到盆腔粘連，手術難度也加大，而且失去了骶韌帶的支撐，還可能存在子宮脫垂的風險[13]。而我們的盆叢神經子宮支阻斷，不受盆腔粘連的限制，同時神經阻斷是在子宮支和膀胱支分叉的部分進行，子宮支的阻斷更完全。手術隨訪發現，痛經緩解率達到了98.7%。由于盆叢子宮支的阻斷，避開了子宮支和直腸支，術后的隨訪結果也證實了這一點，在便秘和膀胱殘余尿方面，兩組術后隨訪與術前比較無差異，并發癥方面避免了骶前神經阻滯的缺陷。

3.3腹腔鏡下盆叢神經子宮支阻斷彌補了子宮動脈阻斷聯合腺肌病部分切除術的不足

我們的研究還存在一些不足，本次研究雖然只是針對一些無生育要求的患者，但從本次研究隨訪資料看，兩組各有幾例(研究組6名，對照組5名)患者術后妊娠無生育要求，進行了早期負壓吸宮術。但盆叢神經子宮支阻滯和子宮動脈阻斷術后是否可以足月妊娠，目前沒有相關的資料。同時子宮腺肌病部分切除術后的子宮體疤痕愈合情況未知，能否耐受妊娠的考驗，在條件許可的情況下，我們將會進行類似的相關研究。

綜上所述，我們認為：腹腔鏡下阻斷盆叢神經子宮支+子宮動脈阻斷聯合腺肌病病灶部分切除術對治療子宮腺肌病具有較好的療效，值得推廣。