基于“肝藏血、主疏泄”的生理功能探討糖尿病的發(fā)病機制?

秦雙紅，余臣祖,，△,康學東,李芳芳

(1. 甘肅中醫(yī)藥大學，蘭州 730000； 2. 甘肅中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，蘭州 730000)

糖尿病病因復雜，主要包括遺傳和環(huán)境兩大因素，二者相互作用，致使胰島素分泌絕對或相對不足以及細胞對胰島素敏感性降低而引起的糖、脂、蛋白質(zhì)、水及電解質(zhì)等一系列代謝紊亂的臨床綜合征，并以血糖升高為主要臨床表現(xiàn)。本病遷延日久可導致機體多系統(tǒng)受損，在病情嚴重或應激狀態(tài)下可發(fā)生急性嚴重代謝紊亂，如糖尿病酮癥酸中毒等。糖尿病屬于中醫(yī)學“消渴”范疇，是指因稟賦不足、飲食不節(jié)、情志失調(diào)及勞欲過度等導致肺胃(脾)腎三臟功能失調(diào)，以陰虛為本，燥熱為標，久則累及氣血，損傷陰陽，導致氣血陰陽虧虛或兼血瘀，以口渴多飲、消谷善饑、小便頻數(shù)及形體消瘦或尿有甜味為臨床特征的一種病證。消渴首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其指出：“肝脆則善病消癉”，首次指出糖尿病的發(fā)病與肝臟的關系。清·黃元御《素靈微蘊·消渴解》中指出：“消渴之病則獨責肝木”[1]，從而開創(chuàng)了從肝論治糖尿病之先河。清末著名傷寒學家鄭欽安亦在 《醫(yī)理真?zhèn)鳌とY起于何因》中提出：“消癥生于厥陰風木主氣，蓋以厥陰下水而上火……故生消渴諸癥。[2]”本文從中醫(yī)肝藏血主疏泄的角度探討糖尿病的發(fā)病機理，以便為后世醫(yī)家防治糖尿病另辟蹊徑。

1 肝藏血主疏泄的功能特點

肝藏血與主疏泄功能密切相關，二者相輔相成，共同發(fā)揮對氣血的調(diào)節(jié)作用。血藏于內(nèi)，肝體方可潤之，體柔則陽無所亢，保證機體氣機升降的協(xié)調(diào)以及氣血運行的通暢，疏泄功能方可正常發(fā)揮；而肝之疏泄功能正常，全身氣機運行有度，血脈條達，既能通行于脈道之中，又可收藏于肝臟之內(nèi)，使藏泄有度。肝臟調(diào)節(jié)機體氣血運行的樞紐作用，在很大程度上依靠肝藏血與主疏泄的生理功能來維持，通過這種調(diào)節(jié)作用可對機體各種生理機能產(chǎn)生很大的影響作用。

2 肝藏血主疏泄生理功能異常對糖尿病發(fā)病機制的影響

2.1 諸因傷肝可致糖尿病發(fā)生

糖尿病致病因素復雜，稟賦不足、情志失調(diào)、飲食不節(jié)、勞欲過度等均可導致糖尿病的發(fā)生。仲琴等[3]認為，情志失調(diào)、飲食失節(jié)等皆可損傷肝臟，諸因傷肝以情志失調(diào)尤為突出且最為常見。情志失調(diào)與肝主疏泄功能密切相關。氣血是人體情志活動的物質(zhì)基礎，人體氣血運行通暢與否，與肝主疏泄、調(diào)暢氣機的生理功能密不可分。《素問·陰陽應象大論篇》指出，肝 “在志為怒”，而人體惱怒則容易導致肝損傷，若長期工作、生活壓力過大，情志不疏，郁怒傷肝，導致肝失條達，氣機郁結(jié)，久郁化火傷津，終致肺胃陰液枯竭而發(fā)為消渴[4]。正如《靈樞·五變》云: “怒則氣上逆……熱則消肌膚，故為消癉。”劉河間 《三消論篇》亦指出:“五志過極……熱盛傷陰，致令消渴。[5]”因此，肝與消渴病之間的關系古人早有記載。

2.2 肝藏血主疏泄功能異常對肺胃腎三臟的影響

糖尿病病變臟腑與肺、脾(胃)、腎三臟關系密切，據(jù)此古人將糖尿病分為上、中、下三消，而肝藏血主疏泄的生理功能影響著肺胃腎三臟功能的正常運行。

2.2.1 肝對肺的影響 肝經(jīng)脈絡上行注肺，與肺脈相連通。肝臟位于下焦，肺臟居于上焦。肝升肺降，氣機上下貫通，全身周流不息。肺為水之上源，位居于橫膈之上，左右各一，能夠敷布津液于全身、臟腑、官竅。若情志失調(diào)，肝失常度，氣機郁滯，久郁化火，木火上炎灼傷肺金，肺之功能受損，津液敷布失于常態(tài)，發(fā)于上則口渴多飲，發(fā)于下則小便頻數(shù)。

2.2.2 肝對脾胃的影響 肝屬木，脾胃屬土，同居于中焦，兩者之間以膜相連，是人體氣機升降的樞紐。胃主受納腐熟水谷，脾主運化水谷精微，脾胃為后天之本，氣血化生之源頭。脾氣以升為健，胃氣以降為和，升降相應，氣血化生，泉源不竭，二者運轉(zhuǎn)不離乎肝。飲食入于胃中，肝木疏其脾土助其運化，水谷精微代謝平衡有序。若肝氣橫逆，克犯脾土則脾胃升降失司，清濁不分，流注于下發(fā)為消渴。肝郁化火，灼傷中焦脾胃，脾胃熱則消谷善饑。四肢為脾所主，脾運不健則四肢不充，故消瘦、疲乏無力。因此，脾胃正常生理功能的體現(xiàn)不止于肝木，也不離乎肝木。

2.2.3 肝對腎的影響 肝屬木，腎屬水，按五行生克關系，厥陰肝木生于腎水，肝腎同源，互生互化。肝為剛臟，屬陰中之陽，腎屬陰中之陰，二者互相為用、相互制約，保持陰陽平衡。若情志不暢，肝郁而化火，子病日久與延及腎母，下耗腎水，腎失固攝，封藏失司，開闔無度，水谷精微不能利用，反趨于下，致小便頻數(shù)、渾濁且具有甘味。

由此可見，肝臟主要通過影響肺、脾(胃)、腎的生理功能而參與糖尿病的發(fā)生發(fā)展，而肝之疏泄功能失調(diào)在糖尿病的發(fā)病機制中顯得尤為重要。李濟生[6]指出，古人所謂消渴的病機“陰虛為本，燥熱為標”，只是氣機紊亂的病理過程，而糖尿病的主要病機要責之于 “肝失疏泄、肝失條達”。而于淼[7]、張木森等[8]也認為，糖尿病病機的轉(zhuǎn)變是多因素共同作用的結(jié)果，而其中尤為重要的當責之于肝失疏泄、肝郁化火。

3 從現(xiàn)代醫(yī)學探討糖尿病從肝論治理論依據(jù)

近年來，越來越多的醫(yī)學家認為肝臟在糖尿病的發(fā)生發(fā)展過程中扮演著重要角色，而情志抑郁、肝氣郁結(jié)等臨床證候伴隨糖尿病患者的始終。因此現(xiàn)在很多中醫(yī)學者認為，糖尿病的發(fā)病與治療已不僅僅遵從傳統(tǒng)的“三消”理論，而更多地提出肝郁致消的新論斷。治療方面主張不獨主于肝亦不離乎肝，往往從肝入手臨床療效顯著。現(xiàn)代醫(yī)家鄧傳賢[9]指出，現(xiàn)代人由于生活壓力大，往往易心情不暢、情志不舒、肝氣郁結(jié)，最終導致肝郁、肝火乃至肝陰肝血不足等。而這種有形或無形的病理產(chǎn)物又影響胰島細胞分泌胰島素和胰高血糖素。隨著醫(yī)療技術水平的不斷提高，研究[10]證實，情志抑郁、焦慮等都會在一定程度上降低機體對胰島素的敏感性，而胰島素的合成也會隨之減少，反而體內(nèi)一些升血糖的激素增加，從而使胰島素抵抗增加。另一方面胰腺的分泌功能遭到破壞，肝臟糖元異生增加，血糖逐步升高，從而促使糖尿病的發(fā)生發(fā)展。2型糖尿病多伴有胰島素抵抗，且會產(chǎn)生許多炎癥因子，而炎癥反映在糖尿病的發(fā)病機制中作用突出。人體最大的解毒器官肝臟是炎癥介導物的重要場所，在肝臟中被激活的炎癥因子可通過多途徑阻斷胰島素信號傳導通路，使胰島素信號傳導大大減弱。因此在糖尿病過程中，肝臟遭受的應激最為嚴重，主要原因是肝臟易出現(xiàn)代謝紊亂和發(fā)生胰島素抵抗。

3.1 肝主疏泄功能對糖尿病發(fā)病的現(xiàn)代研究

糖尿病是一種嚴重威脅人類健康的慢性消耗性疾病，其病因復雜，病變累及人體多個系統(tǒng)，并發(fā)癥較多、病程長、臨床治愈率較低，主要由胰島素分泌不足或者胰島素敏感性降低而致。在人體三大營養(yǎng)物質(zhì)代謝及飲食物的消化吸收過程中，胰腺分泌的各種消化酶和胰島素起到很重要的作用。胰腺從功能來講，當屬于中焦脾胃的一部分，共同承擔著飲食物的消化與吸收。近代醫(yī)學家張錫純指出，胰腺屬于脾的副臟，位于中焦。肝對脾胃生理功能的促進作用，主要體現(xiàn)在肝之疏泄功能有利于脾升胃降，調(diào)節(jié)中焦氣機暢通，促進胰島素的正常分泌與排泄。因此，胰液的生成與分泌依賴于肝臟的疏泄功能，若肝之疏泄有度，胰液取之有源則糖尿病可愈矣。

3.2 肝主疏泄功能失常與糖尿病并發(fā)癥關系

糖尿病病程長，遷延難愈，病久影響人體情志，導致氣機不暢，肝氣不疏，氣機郁結(jié)，氣血運行受阻。氣滯血瘀或者久郁化火，火熱之邪消灼人體陰液，導致津液虧損，正氣虛弱。這不但加重糖尿病病情，還可導致糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。肝具有調(diào)暢氣機之能，若氣機不調(diào)，血液在脈道中運行不暢，從而使血脈瘀阻，阻于目竅則出現(xiàn)糖尿病眼病(糖尿病視網(wǎng)膜病變)。心主血可促進血液運行，若血脈瘀阻留滯不通，阻于心脈則導致糖尿病心血管疾病。肝郁克土，致脾運不健，而脾主四肢，血液運行不暢阻于四肢，導致四肢失于濡養(yǎng)則出現(xiàn)四肢冰涼或麻木不仁，以致出現(xiàn)糖尿病周圍神經(jīng)病病變。久病入絡，窮必及腎，腎絡瘀阻可致糖尿病腎臟病變。肝氣逆亂，血隨氣并走于上，沖于腦絡致眩暈、中風等癥，故發(fā)生糖尿病腦血管病變。

4 結(jié)語

綜上所述，糖尿病的發(fā)病過程與肝藏血、主疏泄的生理功能密切相關，而肝失疏泄是糖尿病發(fā)病的主要病機之一。人體臟腑、組織、氣血等生理功能處于正常狀態(tài)，且能各司其職發(fā)揮相應作用離不開肝主疏泄功能。肝郁而化火，上燔肺津，中消胃液，下耗腎陰，而出現(xiàn)口渴多飲、消谷善饑、小便頻數(shù)之象。

若久病遷延，津傷氣耗，可致氣陰兩虛或陰損及陽、陽損及陰，最終可致陰陽兩虛，亦可久病入絡，脈絡瘀阻，變證叢生。因此，在糖尿病的預防和治療過程中，應重視糖尿病的始動因素即肝失疏泄，更應注重肝藏血主疏泄的功能特點，使肝血充、情志暢、氣機調(diào)則消渴自消矣。