“衛郁化火”與火熱證發生的聯系及相關治法

黎 輝，王婷婷，陳鈺梅，武紫暉

(1. 北碚區中醫院腦病科，重慶 400700； 2. 重慶醫藥高等專科學校中醫學院，重慶 301441)

衛氣者陽氣也。陽氣者主溫煦、氣化、推動等功能，這一概念多以有余、不足言之，而衛氣這一概念多以運動言之，陽氣要發揮其正常的生理作用，必須在運行中方能完成。火熱證的產生與陽氣的有余有密切的關系，特別是與運動的陽氣關系更為密切，故從陽氣的運動狀態，即從衛氣角度研究火熱證產生機制和治療有著重要意義。

1 衛氣的基本特性

1.1 衛氣布散于全身

衛氣者根于下焦，源于中焦，發于上焦，其可“出入臟腑，流布經絡”[1]。晝則外出而循行于諸經，夜則內入而循環于五臟，調節于六腑，又能“熏于育膜，散于胸腹”，故衛氣之循環貫通于五臟六腑、四肢百骸而無所不到。其在不同部位發揮與該部位臟腑器官的相關功能，如肺司呼吸、心主血脈、肝之疏泄、脾胃納化、腎氣蒸化、小腸泌別、大腸傳導，無不依賴于衛氣的推動與鼓舞[2-4]。

1.2 衛氣為人體最主要的陽氣

衛氣者陽氣也。衛氣的功能實質上是人體對外環境適應性調節的表現，是陽氣在防御方面的功能體現[5]。就人本身而言，人體之陽氣以衛氣為主，故在《黃帝內經》中常常衛氣與陽氣互稱。如《素問·生氣通天論篇》：“陽氣者若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運當以日光明。是故陽因而上，衛外者也。”《靈樞·大惑論》：“夫衛氣者，晝日常行于陽，夜行于陰，故陽氣盡則臥，陰氣盡則寤”等。《讀醫隨筆·氣血精神論》亦言：“衛氣者，熱氣也。凡肌肉之所以能溫，水谷之所以能化者，衛氣之功用也。虛則病寒，實則病熱。”又言：“凡人之身，衛氣不到則冷”。張仲景治療表陽虛汗漏之證及諸多里陽不足之證，均以附子為主藥，如桂枝加附子湯、附子瀉心湯、真武湯、附子湯等。

1.3 衛為動氣最易郁滯

衛氣者最為活潑，臟腑經絡，上下內外，無所不到，升降出入，周而復始，永不停息，一有不暢則病作矣。故衛氣病者以“郁”最多[6]。外感六淫、內生諸邪等均可使衛氣郁滯不行，不行則可導致人體臟腑經絡、氣血津液運行失常，故諸郁之證當以“衛郁”為先導。

1.4 衛氣易“郁而化火”

衛氣者人之大寶，不可失常，失常則病作矣，故《靈樞·禁服》言：“審查衛氣,為百病母；調其虛實，虛實乃止。”衛氣者陽氣也，其郁而不行最易化熱化火，故國醫大師李士懋在《溫病求索》中寫到：“陽氣為人身之正氣，升降出入，循行不已，溫煦五臟六腑，四肢百骸……一旦氣機郁遏不達……則郁而化火。[7]”

2 衛郁化火是火熱證產生的關鍵

衛氣本為陽氣，其能溫養臟腑經絡，行于全身內外而無所不到，故一有郁滯極易壅滯從陽化熱化火。身體強健、正氣充足之人衛氣旺盛，在衛氣郁滯之時更易化熱化火而為病。衛氣升降失調、郁而化火是火熱證產生的關鍵：“一為邪氣阻滯，二為七情所傷，三為飲食勞倦傷脾胃，升降悖逆，陽郁不達而化熱”[7]。在外感病的傳變過程中，衛郁化火現象最為明顯。外感病初期階段風寒襲表，若衛氣閉郁輕而郁熱不甚者，治以麻黃湯(麻黃三兩)祛除風寒、發散衛氣、宣暢氣機而郁熱自隨汗散；若衛氣閉郁重而郁熱嚴重且擾心而見“煩躁”者，投以大青龍湯重用麻黃(麻黃六兩)以峻散風寒，以少量石膏辛寒清宣郁熱，共同發散邪氣、宣暢衛氣，清疏郁熱而諸癥得愈。若溫病熱入營血者，清營湯以銀花、連翹疏通衛氣，透邪外出；犀角地黃湯以丹皮化瘀散邪，疏散郁火，“涼血散血，散血不僅活血化瘀，還有散血中伏火的意思。瘀血除，氣機暢，郁熱方能外達”[7]。七情者臟氣之應也，七情之傷必傷于心、動于神而應于諸臟，臟氣升降疏泄失常必然郁滯化熱，故《黃帝內經》以“五郁”為要。王冰言：“木郁達之，謂吐之令其調達。火郁發之，謂汗之令其疏散。土郁奪之，謂下之令無壅礙。金郁泄之，謂滲泄解表利小便也。水郁折之，謂抑之制其沖逆也。”脾胃者衛氣升降之樞紐，若中氣充足者，在中焦升降失調時更易化熱化火。故中焦之實火熱證以辛開苦降為主法，如瀉心湯之屬也，其以辛開苦降、助升以升、助降以降、升降協調而氣機通暢，郁熱自散。衛氣布散于全身，故可郁滯于任何部位。若郁熱近表偏上而影響衛氣之上升宣散者，則以辛開之宣之，若郁熱偏里偏下而影響衛氣之下降肅行者，則以苦降之瀉之，如麻杏石甘湯、梔子豉湯、瀉心湯、承氣湯等。然陰虛發熱者，若熱邪較重者仍可從衛氣治療，如黃連阿膠湯以芩連苦泄其有余之熱，青蒿鱉甲湯之青蒿、知母辛開苦降，暢衛散熱。

3 火熱證治療關鍵在于宣暢衛氣，疏散郁熱

火熱證乃衛氣郁滯化熱所致，故治療時當以舒通氣機、宣暢衛氣、疏散郁熱為總治則。而其關鍵在于以辛升散、以苦降瀉，更當重視辛升的應用。而辛升者以風藥為主，“風藥散郁火”故也[8]。風藥乃味薄氣輕、發散上升之品，藥性升浮，具有升、散、行、透、動等特性，可升清陽、調氣機、散郁火、暢血行、解肝郁、平肝風、通經絡、燥濕痰、祛邪氣、扶正氣等[9-11]。衛氣周流一身永不停息，而風藥能疏達氣機使人體之氣運行調暢。衛氣以向上向外運行為主，而風藥卻著眼于人體氣機的升發。衛為陽氣，而風藥多辛溫屬陽，故風藥之性與衛氣之性頗為相合，大有同氣相求之意，故在治療時當注重風藥的使用。衛郁化火是因衛氣郁滯不通，郁結而化為火熱，故治療的關鍵在于宣暢衛氣，只有衛氣正常的運行，郁熱才能疏散、透散，且火熱之邪自不會再生。

4 火熱證的主要治法

從“衛郁化火”角度出發，火熱證的治法主要包括以下4個方面。

4.1 宣暢氣機，疏散郁熱

衛郁化火是火熱證發生的關鍵，所以疏郁散熱為其首要治法，而疏散郁熱的關鍵在于宣暢郁結氣機。如《傷寒論》對火熱證的論治，風寒襲表、衛郁化火之麻黃湯及大青龍湯；若失治誤治、風寒入里化熱而邪壅于肺，可見“汗出而喘，無大熱者”，可用麻杏石甘湯，以麻黃、杏仁宣降氣機，以石膏清肅壅熱；少陽病者乃衛氣壅滯化熱而壯火食氣者，故治療以柴胡、黃芩宣降氣機、清散郁熱，又以人參、甘草、大棗輔助正氣，補益衛氣，增強氣機升降之力，衛氣不足則運行無力而易滯也。故李東垣補中益氣湯中，因脾氣虛弱、氣虛推動乏力而見氣滯化熱者，治療除大補其氣外，更以升麻、柴胡之辛涼宣散之品宣暢氣機、疏散郁熱。故在病證的發展過程中，若因氣郁化熱者，無論虛實均可用辛宣之法以散其熱。

4.2 活血利水，祛除邪結

陰陽者自然之道。陰者血津液也，其運行必須依賴于衛氣的推動，方可運達于臟腑經絡、形體官竅、四肢百骸以濡之養之。熱生于氣滯，氣滯則津液及血停聚不行，而火熱之邪又可煎熬津液及血，使其形成痰濕水飲及瘀血等病理產物。故治療之時，在以宣暢氣機、清散熱邪的同時，當兼以活血利水、祛除有形之邪法。如《金匱要略》之“一身盡疼，發熱，日晡所劇者”，治之以麻杏苡甘湯宣暢氣機，疏散風濕。《傷寒論》之表證不解，衛氣壅滯不通而影響及下焦膀胱，氣化失司而見“脈浮，小便不利，微熱，消渴者”，可治以五苓散化氣利水，水行氣暢、里通而衛氣暢行，表邪亦除。溫病熱入營血者，以丹參、生地、玄參、赤芍、丹皮等活血散瘀，更以銀花、連翹等宣散郁熱。故因氣滯而津停血瘀者，可兼用活血利水之法，消除有形之邪壅堵，而有利于無形之衛氣的暢通。

4.3 清熱解毒，以治其標

發熱乃火熱證的主癥，邪熱可彌散于全身，亦可聚集于某一部位而為火為毒。熱者標也，可清之瀉之。如《傷寒論》之無形邪熱郁滯于胸膈者，當以苦寒之梔子清瀉壅熱，以辛而微溫、輕宣之豆豉疏散郁結，升降相得而氣機暢通。若里熱兼表邪不解而見利不止、脈促、喘而汗出者，治以葛根黃芩黃連湯。以苦寒之黃芩、黃連直折其熱，以辛涼之葛根散熱解表暢衛，衛暢里和而衛氣自行。若溫病之溫熱毒邪壅結成毒而見頭面紅腫熱痛，甚則潰爛、發斑發疹者，治以普濟消毒飲，以黃芩、黃連、玄參、板藍根等氣血兩清、苦瀉火熱之毒，更以牛蒡子、薄荷、升麻、柴胡、陳皮等疏散郁結，宣暢氣機，透熱外出。氣者陽也，氣機不暢最易壅滯化熱，故若邪熱甚者可直接清之瀉之，然必須掌握清瀉的力度，若苦寒過度則可折傷氣機，傷及陽氣。

4.4 益氣生津，溫陽扶正

火熱之邪不僅可耗傷陰液，更可灼傷陽氣。《傷寒論》之“熱結在里，表里俱熱，時時惡風，大渴，舌上干燥而煩，欲飲水數升”及“口燥渴，心煩，背微惡寒者”，均治以白虎加人參湯，以白虎湯大清其熱而清肅氣機，更加人參之甘溫以益氣養陰生津，使清而不寒其氣，又可資不足之氣而使正氣回復，升降協調。若火熱郁結胸膈、熱傷中氣而見“少氣”者，治之以梔子甘草豉湯清熱益氣；若苦寒下后余熱不盡而又中陽受損而見“身熱不去，微煩者”，治之以梔子干姜湯。以干姜溫振中陽，以梔子清瀉郁熱，辛開苦降，疏通壅結。火熱之邪本為衛氣郁滯化熱所

致，而邪熱又可傷津耗液灼傷陽氣，故治療火熱之邪而見氣津不足者，可在一定程度上使用益氣溫陽及養陰生津之法，以扶正固本使清熱而不傷其正。