針藥結合協同治療疑難病案

林國清，向云亞

(廈門醫學院，福建 廈門 361023)

中醫治療疾病的方法歷來有內治與外治的不同，內治療法主要為內服中藥，外治療法包括針刺、艾灸、推拿、拔罐、刮痧等。“疑難病”是指在診療過程中病因復雜、醫治難度較大的一類疾病，“疑難病”在病因病機上常表現為寒熱虛實錯雜。臨床中如果單純使用內治療法或者外治療法效果不好時，不僅可以將內治與外治療法合用，而且可以取其治法上的優勢達到協同作用，更好地解決寒熱虛實錯雜的問題。本文分享的4例常見疑難病案的治療過程與效果，不僅說明針藥結合的重要，而且體現出針藥在治法上的協同作用。

1 針藥結合治療肩周炎

肩周炎[1]又稱肩關節周圍炎，俗稱“凍肩”“五十肩”，是指肩關節周圍酸重疼痛、活動功能障礙為主癥的一種常見病。本病部位在肩部的經脈和經筋，多因肝腎不足、營衛不和，局部感受風寒，或受累勞損，或習慣偏側而臥，使經筋受到壓迫，導致氣血不通而發肩痛。如果不及時治療，長期局部氣血運行不暢，可致患處腫脹黏連疼痛甚至關節僵直，肌肉萎縮，肩部活動嚴重受限，影響患者的生活質量。

案1： 患者，許某，女，63歲，2017年1月9日初診：患者2個月前不明原因出現右肩膀疼痛，右側手臂抬舉和背屈時疼痛加劇，在當地醫院骨傷科診治，行肩關節CT檢查未發現異常。行胸部X片檢查雙肺正常，排除肺癌導致的肩臂痛。給予活血化瘀、散寒止痛中藥并配合針灸治療1周后，效果不佳，后又輾轉多處治療均不顯效。癥見：右側手臂疼痛抬舉與背屈時均有疼痛，納寐尚可，二便正常，舌苔薄白邊有齒印，脈弦細雙尺脈偏弱。中醫診斷肩痹，辨證屬寒凝氣滯、血瘀兼肝腎不足。西醫診斷肩周炎，急則治標，先以散寒除痹、行氣散瘀之法。擬桂枝加葛根湯加羌活：桂枝15 g，白芍15 g，葛根30 g，羌活10 g，生姜3片，大棗6枚，甘草6 g，5劑水煎服，每日1劑，早晚分服。同時，先取25 mm針灸針，針刺患側同側的后溪穴，留針10 min，再取40 mm針灸針，針刺患側對側中平穴得氣后立即提插捻轉強刺激3 min，取針后病人立刻感到右肩臂痛減輕。2017年1月14日復診：右肩疼痛明顯好轉，但背屈時仍感有少許疼痛。囑患者左側臥位暴露右肩膀，觸診時發現右側肩貞穴處有顆粒狀病理產物且有肌肉緊繃感，給予局部消毒后，取40 mm針灸針在肩貞穴處行齊針療法，并與低頻電流加強刺激15 min后，再留針15 min。繼服上方3劑。患者3 d后特來門診告知，右側肩膀及手臂疼痛癥狀消失，右肩活動正常。囑患者避風寒，并改予補肝腎強筋骨中藥治療1周以資鞏固，隨訪1年未再復發。

按：《傷寒雜病論》曰：“太陽病，項背強幾幾，反汗出惡風者，桂枝加葛根湯主之”。實驗證明，桂枝葛根湯有抗炎鎮痛的作用[2]。桂枝加葛根湯證病機為外感風寒，太陽經氣不舒，津液不能敷布，經脈失于濡養，所以項背強幾幾，但有汗出為表虛。采用桂枝湯減桂芍用量，加葛根取其解肌發表、生津舒筋之功。后溪穴為八脈交會穴，屬手太陽小腸經腧穴，通督脈可疏通全身陽經，故刺之。中平穴[3]為王文遠平衡針之肩痛穴，該穴位具有消炎止痛的作用，主治肩關節軟組織損傷，故針刺之。右臂肩貞穴處出現顆粒狀病理產物并有肌肉緊繃感，可辨證屬氣血不通，故取毫針用齊針法，一是加強針感，二是便于電針低頻治療提高療效。本案給予桂枝加葛根湯解肌發表，針刺疏通經脈，針藥合用治法協同加大患處氣血暢通，促進了療效的提高。

2 針藥結合治療頑固性噯氣

噯氣[4]是指胃中氣體上出咽喉所發出的聲響，其聲長而緩，古稱為噫氣，病機屬于胃氣失和而上逆的一種表現，多見于飽食之后，是各種消化道疾病常見的癥狀之一。

案2： 柯某，女，58歲，2017年2月20日初診：患者20余年前不明原因出現噯氣，曾服用多種中西藥物，癥狀仍反復發作。在廈門某院檢查胃鏡示慢性淺表性胃炎，癥見患者1個月前不明原因噯氣加重，噯氣時常發出呃逆聲響，納可，寐差，口不渴，二便正常，舌質淡紅舌體胖大有齒印，舌苔薄白微膩，脈細弦，右側關脈弱。中醫診斷噯氣，辨證屬脾胃虛弱、濁氣上逆，西醫診斷慢性淺表性胃炎，胃腸神經官能癥，治宜健脾和胃、化濁降氣。擬苓桂術甘湯加味：茯苓30 g，桂枝10 g，炒白術10 g，厚樸10 g，柴胡10 g，陳皮10 g，炙甘草5 g，5劑水煎服，每日1劑，早晚各服1次。外治取40 mm針灸針針刺中脘、天樞、關元、大橫、梁門、足三里、三陰交，同時選中脘、天樞、關元穴上做溫針灸，留針30 min。2017年2月25日患者復診：主訴噯氣癥狀明顯緩解，效不更方，繼服上方5劑，并按照初診方法繼續行溫針灸治療1次。2017年3月2日復診：自訴噯氣癥狀消失，食量增加，據脈癥給予香砂六君子丸鞏固治療。隨訪1年噯氣癥狀未復發。

按：《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》：“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術甘湯主之”。溫針灸是針刺與艾灸相結合的一種方法，又稱針柄灸。即在留針過程中，將艾絨搓團捻裹于針柄上點燃，通過針體將熱力傳入穴位，每次燃燒棗核大艾團1-3團。本法具有溫通經脈、行氣活血的作用，適用于寒盛濕重、經絡壅滯證。臨床中常使用艾柱插入針柄中，療效相似。溫針灸取中脘、天樞、關元3個穴位具有溫中散寒、健脾和胃的作用。本案病機為虛實夾雜，虛者脾胃，實者濁氣上逆，苓桂術甘湯降濁氣為主，健脾胃為輔，溫針灸溫脾胃為主，降胃氣為輔，針藥結合，治法協同作用增加，故療效大增。

3 針藥結合治療三叉神經痛

三叉神經痛[5]是以三叉神經分布區出現放射性、燒灼樣抽掣疼痛為主癥的疾病，是臨床最典型的神經痛。本病多發于40歲以上的女性，有原發性和繼發性之分，屬于中醫學“面風痛”范疇。

案3：林某，女，68歲，2017年3月12日初診：患者1年前不明原因出現左側面頰部陣發性抽痛，時重時輕，疼痛常在睡眠不足、疲勞或感冒時加重，痛甚時牽至耳及太陽穴附近，在當地某醫院診斷為“左側面部三叉神經痛”，服用鎮痛鎮靜藥后(具體用藥不詳)效果不佳。遂轉至福州某三甲醫院進一步診治，醫生建議其手術，患者不愿意遂來門診求治。癥見左側面頰部陣發性抽痛，精神狀態差，納食尚可，寐差，口渴而苦，大便干結，小便黃。舌苔黃膩稍偏干，脈弦數，左關脈尤數大。西醫診斷三叉神經痛，中醫診斷面風痛，辨證屬肝膽火旺、風陽上擾，治宜清肝瀉火、平肝潛陽息風。擬龍膽瀉肝湯加味：龍膽草6 g，黃芩10 g，梔子10 g，川木通6 g，澤瀉10 g，車前子10 g，柴胡10 g，甘草6 g，當歸10 g，生地 10 g，生龍骨30 g(先煎)，生牡蠣30 g(先煎)，3劑水煎服，每日1劑，早晚分服，并行針刺治療。取穴：太沖、合谷、頰車、翳風、率谷，均用瀉法，留針30 min。2017年3月16日復診：患者自述針刺后當天晚上面部疼痛及睡眠明顯好轉，服藥后疼痛好轉。遂繼原方共4劑，針灸治療同上，并囑患者減服西藥。2017年3月20日復診：患者自訴疼痛基本消失，口苦減輕，大便較前通暢，睡眠明顯好轉。囑停西藥，中藥在上方基礎加茯苓15 g，7劑水煎服，每日1劑，早晚分服。針刺治療方法同上，并囑湯劑結束后繼續服用龍膽瀉肝丸2周以鞏固療效。電話隨訪1年，病情未復發。

按：本病病位在肝膽，癥狀表現以面痛、寐差為主，病機為肝膽實火上炎，肝風內動，故用龍膽瀉肝湯加龍骨牡蠣。方中龍膽草大苦大寒，既能瀉肝膽實火，又能利肝經濕熱，瀉火除濕，切中病機為君藥；黃芩、梔子苦寒瀉火、燥濕清熱，加強君藥瀉火除濕之力為臣藥；澤瀉、木通、車前子導濕熱從膀胱滲泄。方中苦燥滲利傷陰之品居多，故用當歸、生地養血滋陰，使邪去而陰血不傷；用柴胡可疏暢肝膽之氣，并能引諸藥歸于肝膽之經。患者面部抽痛為肝風內動，故重用龍骨和牡蠣平肝息風，鎮靜安神；甘草調和諸藥，護胃安中。患者服用3劑后疼痛明顯減輕，繼服4劑后癥狀基本消失。后以原方加茯苓，可防藥物過于苦寒損傷脾胃。該病的主癥為面痛，病位在肝膽。根據“四總穴歌訣”“顱腦太沖留”“面口合谷收”及《標幽賦》“寒熱痹痛，開四關而已之”，故取太沖與合谷相配。太沖為肝經的原穴，瀉太沖具有瀉肝火的作用。患者疼痛的部位為手足陽明經及手足少陽經經絡循行的部位，正所謂“經絡所通，主治所及”，故分別選取足陽明胃經的頰車穴，手少陽三焦經的翳風穴及足少陽膽經的率谷穴，起到腧穴的鄰近主治作用。百會穴為督脈及足太陽經交會穴，可益氣升陽、顧護正氣。該病辨證屬肝膽火旺，風陽上擾，治擬清瀉肝火、平肝潛陽，針藥治法協同，療效滿意。

4 針藥結合治療過敏性鼻炎

過敏性鼻炎[6]又稱“變態反應性鼻炎”，是由多種特異性致敏原引起的鼻黏膜變態反應性疾病，臨床表現為發作性鼻癢、流清涕、打噴嚏。

案4：官某某，女，35歲，2017年4月6號初診：患者2年前因感冒未徹底治愈，爾后出現發作性打噴嚏、流清涕癥狀，晨起或遇異味(如香水、香煙)時上訴癥狀加重。患者在當地某醫院耳鼻喉科診斷為過敏性鼻炎，并給予雷諾考特噴鼻，口服開瑞坦后癥狀可以緩解。此次因清明掃墓疲勞又感風寒，癥狀再次發作，自行噴藥服藥后癥狀不能緩解，故來門診就診。癥見反復打噴嚏伴鼻塞流清涕，面色萎黃，神疲乏力，背微惡寒，月經期量色質均正常，納寐可，二便通暢，苔薄白舌質淡紅，舌體胖大有齒痕，脈沉細。西醫診斷過敏性鼻炎，中醫診斷鼻鼽，辨證屬太陽中風表虛證。擬用桂枝加厚樸杏仁湯加味：桂枝15 g，白芍15 g，厚樸10 g，杏仁10 g，生甘草9 g，生姜3片，紅棗6枚，蒼耳子10 g，蟬蛻6 g，辛夷花6 g，白芷10 g，4劑水煎服，每日1劑，早晚各1次。配合針刺和熱熨治療，囑病人平躺取鼻炎穴透迎香穴，配合頭臨泣與通天穴，留針30 min。針刺時將加熱后的生物陶瓷燙熨袋枕于后腦勺處。2017年4月13日復診：病人自述效果明顯，打噴嚏次數明顯減少。續上方囑連續服用7劑。針刺和熱熨治療同上，1周3次。患者1周后復診，噴嚏癥狀基本好轉，再給予原方續服2周，針刺和熱熨治療同上1周3次。隨訪病人1年未見復發。

按：《傷寒論》12條：“太陽中風，陽浮而陰弱，陽浮者熱自發，陰弱者汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之”“喘家作桂枝湯，加厚樸杏子佳”。根據患者病癥辨證屬太陽中風表虛證，以桂枝湯加厚樸杏仁湯加味，方中桂枝為君藥，助衛陽，通經絡，解肌發表而祛在表之風邪；芍藥為臣，益陰斂營，斂固外泄之營陰；生姜辛溫，可助桂枝辛散表邪；大棗甘平，既能益氣補中且可滋脾生津；厚樸與杏仁相配，一升一降，共奏升清降濁功效；蟬蛻有祛風止癢作用，辛夷花和蒼耳子為鼻科引經藥，且可以通鼻竅、化鼻濁；改炙甘草為生甘草，用于調和諸藥，牽制熱性。針刺治療選取主穴為“鼻炎”穴，出自王文遠的“平衡針法”“鼻炎”穴的定位為顴骨下緣的中點，有消炎、調節神經、抗過敏的作用，是治療過敏性鼻炎的特定穴。采用透刺療法取鼻炎透迎香，可有效緩解病人過敏性鼻炎的癥狀。頭臨泣為足少陽、太陽與陽維脈的交會穴，主治鼻塞、鼻淵等，通天穴為足太陽膀胱經的穴位，具有治療鼻塞、鼻淵的作用。熱熨療法主要是將加熱后的生物陶瓷燙熨袋枕于風府及雙側風池穴，有祛風寒、溫通足太陽膀胱經及督脈的功效，該法簡便有效可以配合針灸使用。過敏性鼻炎常表現為表虛感風，營衛不和，清陽不升。本案取桂枝加厚樸杏仁湯解肌發表，調和營衛，升清降濁，針刺給予瀉法通暢鼻竅，加之燙熨溫補治法更為巧妙，值得推廣。

5 結語

在針藥結合治法協同治療疑難疾病的過程中體會有四：一是注意辨證與辨病相結合，如肩周炎反復疼痛應及時運用現代醫學檢查排除肺癌引起的肩膀疼痛；二是注意運用中醫思維方法貫穿理法方藥的全過程。如過敏性鼻炎癥狀雖然表現在鼻，但是中醫認為病機在肺衛，所以治療中不離補肺氣和調營衛；三要注意針藥結合的基礎是辨證，方從法出，法隨證立，如三叉神經痛辨證為肝火，用龍膽瀉肝湯瀉肝火，用針刺瀉太沖穴也是瀉肝火，針藥結合功效疊加，故療效顯著。再如噯氣病機為脾胃虛弱、濁氣上逆，方用苓桂術甘湯加味，配合溫針灸均起到治法協同、作用相加的效果；四要注意針藥的互補作用，如肩周炎患者既有肝腎不足又有風寒痹阻經脈，急性發作時用針刺配合物理治療再配合桂枝加葛根湯以疏散風寒、舒筋活絡，緩解期用中藥補肝腎強筋骨，針藥結合以達到互補作用。

針藥結合，一主治外，一主治內，或一主祛邪，一主固本，各自取法精專而取效可觀，相互補充而少有相互沖突之虞。醫患兩方都希望盡快縮短療程，針藥結合比單純針灸或單純中藥治療的療程要短。再者針藥結合需要用的中藥療程縮短，那么服用中藥的副作用更小，依從性更好，值得探索嘗試。