針灸治療海綿竇腫性偏頭痛病案1例?

周美玲，張 宏

(廣州中醫藥大學，廣州 510405)

頭痛是臨床常見的癥狀，指局限于頭顱上半部，包括眉弓、耳輪上緣和枕外隆突連線以上部位的疼痛，根據國際頭痛協會(international headache society,IHS)2005年修訂的《國際頭痛疾病分類》第2版，可分為原發性和繼發性兩類。其中的偏頭痛是一種極其常見但了解甚少的神經系統疾病，其特征是發作性、多為偏側、中重度、搏動樣頭痛，可持續數小時，光聲刺激或日常活動可加重頭痛[1]，約有1/3的偏頭痛患者可出現先兆[2-3]。僅偏頭痛一種類型，全世界就有12%人口曾受其影響[4]，西方國家成年人的11%～17%人口中，美國人有4500萬曾出現過偏頭痛，(美國)每年的偏頭痛相關醫療花費在200～300億之多[5-7]。一般來說，頭痛治療以發作期的疼痛緩解和預防性用藥為主，然止痛類藥物的長期應用常會削弱止痛效應，且易改變頭痛本身性質，出現更加復雜棘手的變證，如藥物過度使用性頭痛。痛證疾病是針灸的優勢病種之一[8]，已獲得國內和國際的廣泛認可。本文通過對1例針灸治療海綿竇腫性頭痛病例報道，試分析針灸取效影響因素，為臨床應用提供參考。

1 典型病案

張某，女，53歲，以“左側頭痛1月余”就診，以左側頂顳部為主，呈劇烈搏動樣頭痛，自覺眼前閃光感，畏聲畏光流淚，伴惡心未嘔吐，不伴視物旋轉及肢體感覺運動障礙等，頭痛呈發作性，每天發作2-3次，每次發作持續數分鐘后緩解，緩解后自覺倦怠乏力，不遺留其他神經缺損癥狀，否認頭部外傷史和長期藥物使用史等，已停經，育有1子1女。頭CT初查左側海綿竇處可見團塊樣腫物，給予地塞米松等對癥治療后復查CT見腫塊消失，頭痛仍不緩解，呈痛苦病容，倦怠懶言，扶額欲哭。查體示頸項部肌肉僵硬有條索感，以左側尤著，左側頭夾肌和斜方肌的枕外隆凸及乳突附著處有壓痛。給予刺絡放血結合針刺治療，先于左側太陽穴處和左側頸項壓痛點處點刺放血；于左側顳頂疼痛處，先以豹文刺淺刺令其出血，消毒后留針并行針令其局部酸脹感，并選取百會、率谷、太陽、外關、太沖針刺，每次30 min；取針后囑患者以俯伏坐位，在頸項部陽性點及頸三針為主針刺，每次10 min。以上方案治療1次，復診時患者反饋頭部緊張感有所減輕，然疼痛減輕不明顯，經仔細問診及查體后調整方案，于刺絡放血后囑患者先俯伏坐位刺項部，再仰臥位針刺其余穴位。以上治療方案針刺1次后即見明顯減輕，患者神情輕松，略帶笑容，繼續針刺2次后癥狀基本消失，滿意回家。

2 討論

偏頭痛是一種極其常見但了解甚少的神經系統疾病，偏頭痛特點可影響到感覺神經、自主神經，且出現感覺擴大現象，故推斷偏頭痛或是一類多感覺系統中感覺獲得或感覺輸入、輸出的調節發生改變的綜合征[9-12]，也有學者把偏頭痛定義為一類感覺網絡獲得和可塑性改變的疾病[13]，目前主要有血管學說、神經學說、三叉神經血管學說、視網膜-丘腦-皮質機制等學說[1]。其中約1/3偏頭痛患者可出現先兆，其內在機制可能與皮質擴展性抑制(cortical spreading depression，CSD)有關[2-3]。本病例中患者表現為類似于偏頭痛性質的頭痛，顱腦影像學檢查也顯示其位于海綿竇的原始病灶，診斷為癥狀性偏頭痛(symptomatic migraine)，是繼發性頭痛的一種。在運用地塞米松等對癥治療后腫物消失，排除腦出血和腦腫瘤等占位性疾病可能，且未伴有其他感染性癥狀，考慮腫物性質是非感染性血管滲出，結合海綿竇和交感神經解剖特點，即海綿竇的內側有“S”形頸內動脈虹吸部，頸內動脈周圍的交感神經在動眼神經的內側-；且海綿竇內與頸內動脈伴行的交感神經發自頸上神經節血管支的頸內動脈神經，纏繞動脈形成叢，隨血管分支至顱內；頸上神經節平對第2、3頸椎，位于頸動脈鞘與頭長肌之間[14]。考慮或與頸項部肌肉緊張痙攣，累及到經其走行的頸部交感神經干有關，交感神經刺激與其伴行的頸內動脈尤其是海綿竇段過度激惹，導致滲出增多，滲出液體因張力作用等刺激局部交感、三叉神經和分布于血管和腦膜上的痛覺感受器引發頭痛。對于偏頭痛的治療，曲普坦類藥物、麥角類制劑對于急性發作期早期效果較好，有周圍活性類如肉毒桿菌毒素[15]和CGRP拮抗劑[16]對慢性偏頭痛起作用，也有專家推薦用睡眠來緩解疼痛[17]。針灸可有效緩解頭痛，同時可避免長期服用止痛藥物帶來的副作用。

頭痛一證在《素問·風論篇》中被稱為“首風”“腦風”，主因外感和內傷所致。《黃帝內經》認為，六經病變皆可導致頭痛，張仲景在《傷寒論》中也論及太陽、陽明、少陽、厥陰頭痛見癥[18]。本病例中頭痛特點為痛處固定且遷延月余，為氣血滯澀、瘀血阻絡、病久入絡，屬瘀血頭痛；部位主以頂顳部為主，歸為少陽、厥陰頭痛。故張宏主張采用刺絡放血并結合頭項部、肝膽經穴位針刺。刺絡放血療法歷來受到醫家重視，《靈樞·九針十二原》曰：“宛陳則除之”。放血部位選取同側的頭痛部位、太陽穴和頸項部肌肉陽性點，以疏通壅滯、活血止痛。針刺穴位取疼痛局部、百會、率谷、太陽以疏通腦絡、開竅止痛。外關、太沖穴分屬手少陽、足厥陰[19]，類似于方藥中的引經藥，可調氣于少陽、厥陰，且太沖可疏肝、調暢氣機，氣血行則痛去。

張宏在本病例中間有方案調整，先以俯伏坐位針刺頸項部，再以仰臥位針刺其他穴位，考慮到患者為繼發性偏頭痛，原發病灶在左側海綿竇，或與頸內動脈伴行的交感神經過度激惹、血管滲出過多誘發頭痛有關。在俯伏位針刺之后再變為仰臥位，可使頸項部處于后伸位的放松體位，可緩解頸項部肌肉緊張和痙攣，減輕交感神經應激狀態。伴行于頸內動脈的交感神經起于頸交感干的頸上神經節血管支，頸上神經節平對第2、3頸椎，位于頸動脈鞘與頭長肌之間[14]。因此，頸項部結構的病變常累及交感神經，引發相應癥狀，如頸椎病中的交感型頸椎病，及SJaastad提出的“頸源性頭痛”的理論[20]。針灸可通過調整相鄰椎骨各部分之間的相互關系，減輕肌肉痙攣和血管神經擠壓而改善癥狀。此外，針灸的鎮痛作用也不應忽視，主要通過以下幾個方面發揮作用，如調節痛覺傳導的神經通路，影響疼痛信號的外周感受器接收、脊髓的傳導、中樞的整合等[21-22]；激活腦內的內阿片肽系統，影響遞質合成和釋放[23]；調節致痛物質和鎮痛物質的分泌等[24-26]，也有學者從分子水平如 MAPKs 信號通路等[27]闡釋其鎮痛機理。

3 結論

頭痛在臨床上相當常見，可嚴重影響患者生活。疼痛類疾病是針灸的優勢病種之一，如何更好地發揮針灸優勢，更有效地緩解病患的痛苦顯得尤為重要。在針灸的基礎上對病例的整體把握，明確頭痛類型，對有關解剖結構的熟悉、病理生理及全身整體的綜合考慮，患者精神狀態等皆為影響針灸取效的因素，臨床實踐中當考慮在內。