李杰運用疏肝健脾法辨治乳腺癌臨床經驗?

桑毅婷，李 杰

(1. 北京中醫藥大學研究生院，北京 100029； 2. 中國中醫科學院廣安門醫院腫瘤科，北京 100053)

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一，近年來，全球女性乳腺癌的發病率和死亡率水平均呈現逐年上升態勢，并且占全球女性全部惡性腫瘤發病、死亡的構成也有所增加[1]。目前，乳腺癌的治療主要以西醫手術、放化療、內分泌、靶向、免疫治療等為主的綜合治療，但防治轉移復發仍是臨床面臨的重要難題。中醫藥治療乳腺癌具有一定特色，通過減輕放化療毒副反應，提高機體對放化療的敏感性、預防腫瘤復發轉移，從而改善患者的生活質量，延長遠期生存。李杰教授是廣安門醫院腫瘤科主任醫師，博士研究生導師，治療乳腺癌時注重調暢情志，擅用疏肝健脾法、病證結合論治，對乳腺癌的治療具有獨特見解，并得到了較好的臨床效果。

1 病證結合，明確核心病機

《黃帝內經》奠定了中醫學基礎，開啟了辨病與辨證相結合之先河[2]。張仲景《傷寒雜病論》演化成辨病與辨證相結合的思想[3]，確立了辨證原則，開創了六經辨證體系。隨著中醫理論的實踐與發展，形成了目前以辨病辨證相結合為主的診療模式。李杰治療乳腺癌認為，病證結合應先辨病后辨證。病是指通過結合現代醫學手段，明確乳腺癌患者的病理分型、臨床分期、實驗室檢查、影像學檢查、已行治療手段及并發癥鑒別等，再進一步詢問病史，詳細了解患者病情，明辨西醫的診斷。證是指根據望聞問切四診所獲取的資料，對病因、病位、病性、病勢及病人體質等進行分析、歸納，對疾病某一階段的本質作出基本判別，從而形成核心病機，確定辨證的主方向。辨病是首要，辨證是主要，問診中結合診斷、病因病機辨別其核心病機，以此為重點確定主證。臨床運用時需思路清晰，分清層次順序，若不分則會引起辨證論治過程中的混亂，導致盲目使用固定方劑對應證型，甚至辨病與辨證分離，造成病證不符、方證不合的結果。因此，病證之間密不可分，病證結合更是凸顯論治的重要性，特別是在乳腺癌轉移、復發的防治作用中更加顯著。病證結合的診療形式汲取了西醫的標準化診斷優勢，從本質上鑒別乳腺癌，克服了無證可辨的局面；同時清楚明晰地直觀疾病的發生發展過程，并可估計疾病的鑒別、療效及預后[4]。

中醫理論認為乳腺癌是由于體內正氣不足，外邪乘虛而入，導致邪氣亢盛，正氣虛衰，臟腑功能失調引起氣郁、痰濁、瘀血、熱毒日久膠滯于乳絡而成乳巖。各醫家對乳腺癌的辨證分型各有不同，李杰認為女子以肝為先天，肝氣疏泄順暢，則氣血運行順暢充于沖任，脾胃運化健運。元·朱震亨《格致余論篇》中記載：“憂怒抑郁，朝夕累積，脾氣消阻，肝氣積逆，遂呈隱核，名曰乳巖”。乳腺癌患者多因七情太過，尤以情緒憤懣抑郁為主，影響肝經循行，郁怒傷肝，致肝失疏泄、氣滯日久而化火；肝氣不疏則克伐脾土，或憂思傷脾，健運失司，濕濁內生形成痰飲，氣血痰三者互結，阻滯經絡，氣血不暢，以致氣滯、血瘀、痰凝內蘊，結滯于乳絡漸成腫塊，而致乳腺癌發病。陳自民《婦人大全良方》曰：“此屬肝郁脾虛，氣血虧損”。故認為乳腺癌的發生發展與肝郁脾虛證密切相關。臨床中分辨患者講述多個癥狀中的主要情志相關癥狀，辨別其核心病機為肝郁脾虛，抓住主證，以疏肝健脾為基本治則，結合兼證進行藥物加減。

2 疏肝健脾，調節氣機貫穿始終

情志異常是導致乳腺癌發生、加速乳腺癌發展的重要因素之一，在中醫辨證論治的基礎上，情緒異常屬于中醫學“郁證”范疇。肝屬木，主疏泄，宜調達，肝的疏泄功能正常則氣機調暢，血流通暢，情志舒暢；若肝失疏泄，肝氣郁結，木郁克土，其損在脾，脾虛困憊，運化失職，漸致氣血虧虛。乳腺癌患者多肝郁脾虛，故確立了治療乳腺癌以疏肝健脾為基本。

“百病皆生于氣也”。氣機失調是乳腺癌情志致病的主要機理。“怒氣則上，悲則氣消，驚則氣亂，思則氣結”“喜怒不節則傷臟”，可見氣機逆亂影響臟腑氣機升降，在肝表現為情緒激動或低落、乳房脹滿或脹痛、脅肋脹痛、心煩易怒、善太息等肝氣郁結之證。李杰在治療上多以柴胡疏肝散為基礎，酌加郁金、木香、青皮、預知子、川楝子等疏肝解郁行氣之品。肝氣宜升，膽火宜降，其中郁金苦寒降泄，川楝子苦寒清泄，可清肝膽火、泄郁熱，木香、青皮、預知子苦寒清泄肝胃，可疏肝胃之氣，諸藥共奏使肝氣調達，氣機調暢，氣血疏通，臟腑功能得以正常；乳腺癌患者由于經放化療、手術等治療已損及脾胃之氣，脾胃虛弱表現為納少形瘦、神疲乏力、惡心或嘔吐、呃逆、泛酸、腹脹、肢體困重、大便溏稀或便秘等，李杰先以四君子湯為基礎補氣健脾和胃，欲調氣機先補其氣，脾氣宜升，胃氣宜降，搭配生麥芽、雞內金健脾開胃，生麥芽為升脾要藥，雞內金為降胃要藥，二藥合用意不在消導，而在于使脾胃和合、氣機調暢、升降有序。由于肝木易于乘脾土，臨床中乳腺癌患者肝郁與脾虛多同時存在，故以疏肝理氣、健脾益氣為基本，將疏肝健脾類藥物結合運用。

緊抓乳腺癌肝郁脾虛的核心病機，調理肝脾氣機貫穿疾病始終，氣機運行如常，才能運諸藥上下直達病所。

3 巧用藥對，對癥治療

中醫藥治療乳腺癌旨在發揮其整體辨證施治獨特優勢，疏肝健脾為核心病機，氣滯、血瘀、痰結、熱毒為病理要素，故以疏肝健脾為治療原則，兼以活血化瘀、健脾化痰、軟堅散結等法則共同論治。藥對又稱對藥，是方劑配伍中特定的2味藥配對，針對重點不適癥狀以促進治療效果的一種配伍方式。李杰在臨床治療中善于應用有效藥對治療腫瘤，根據患者個體差異重點治療相關癥狀。

3.1 郁金配預知子

郁金行氣化瘀，利膽退黃，長于散肝經瘀滯之濕熱腫痛。《本草備藥》說：“行氣解郁；泄血，破瘀。涼心熱，散肝郁”。預知子疏肝行氣入氣分，兩者配伍疏肝行氣化瘀效更佳。

3.2 青陳皮配半夏

青皮歸經偏肝膽，具有消堅癖、溫瘧滯氣之效，兼消食寬胃；陳皮歸經偏脾胃，《本草綱目》中說：“其治百病，總取其理氣燥濕之功。同補藥則補，同升藥則升，同降藥則降”。二藥各共用，肝脾同治，攻補兼施，配合清半夏和胃降逆，消痞散結，相須為用，則痰消氣順，適用于乳腺癌痰濕內蘊所致的嘔惡痰涎、胸脘痞悶等，也適用于放化療中的惡心嘔吐、舌苔白厚膩等。

3.3 綠萼梅配佛手

綠萼梅疏肝解郁，開胃生津；佛手疏肝理氣，和中化痰，兩者均有疏肝行氣之效，治療肝胃氣滯之脅肋脹痛、脘腹痞滿。綠萼梅醒脾、理氣和中，與佛手配伍健脾力度增強；佛手歸肝脾胃肺經，《本草再新》言：“治氣舒肝，和胃化痰，破積，治噎膈反胃，消癥瘕瘰疬”。理氣化痰又兼消癥瘕之用，兩藥合用疏肝健脾之力更優，適用于乳腺癌癥見兩脅脹痛、腹滿納呆等肝郁脾虛之證。

3.4 地龍配雞血藤

地龍清熱止痙、平肝息風、通經活絡，其提取物有明顯的溶栓和抗凝作用；雞血藤味苦甘、性溫。《飲片新參》記載：“去瘀血，生新血，流利經脈”。而其合用活血化瘀、通絡消腫，適用于乳腺癌術后上肢腫脹者。

3.5 凌霄花、預知子配龜鱉甲

凌霄花入血分，能涼血活血；預知子入氣分，疏肝行氣，兩者均有軟堅散結之功效，且二者相須為用，疏肝理氣，活血散結而不傷正氣。鱉甲偏于入肝，軟堅散結之力更強；龜甲偏于入腎，扶正強壯之效更優，兩者合用攻補兼施。四藥合用破瘀消癥、養肝柔肝，適用于乳腺癌肝轉移。

3.6 骨碎補配補骨脂

骨碎補活血止血，補腎接骨入肝腎，治毒風瘀血之骨痛；補骨脂溫腎助陽，納氣止瀉，兩者合用適用于乳腺癌骨轉移疼痛非陰虛者。

3.7 鹿銜草配透骨草

鹿銜草補虛益腎，祛風除濕，活血調經；透骨草祛風除濕，舒筋活血，散瘀消腫，兩者合用適用于乳腺癌骨轉移氣陰兩虛者。

4 調暢情志，重點前移，防治轉移復發

情志失調與乳腺癌的轉移、復發及生存期縮短存在密切關聯。近年來臨床研究發現，伴有情緒障礙的患者以實體瘤為主，尤見于乳腺癌、頭頸部腫瘤、肺癌、胃癌、肝癌、前列腺癌、宮頸癌、卵巢癌等惡性腫瘤。大量研究發現，疏肝類中藥在臨床及實驗中都表現出對乳腺癌治療的積極作用[5]。李杰認為乳腺癌情緒障礙的核心病機為肝郁脾虛，治療“郁證”重在疏肝健脾，臨床善用疏肝健脾方為基礎，常用柴胡、白芍、郁金、預知子、生黃芪、夏枯草、三七、甘草等進行加減化裁。關于其作用機制的研究，李杰帶領團隊通過建立抑郁障礙乳腺癌模型，研究IL3介導NKT細胞核的免疫抑制機制，觀察疏肝健脾方可能通過改善脾臟中NKT細胞核IL13的表達水平發揮治療作用。實驗結果表明，疏肝健脾方(或)聯合化療能有效地提高瘤前抑郁障礙型乳腺癌小鼠免疫功能，起到抗腫瘤作用[6]。

中醫強調“治未病”，其中“未病先防，既病防變”是中醫預防理論的精髓。短期的情志過極或長期的情志不調可誘發腫瘤生成，甚至促進腫瘤生長、發生轉移和復發。李杰認為提前干預情志不調，調理預防情緒障礙，通過疏肝健脾類藥物的干預，有助于抑制腫瘤的發生發展，對轉移、復發、預防大有裨益。在臨床診療中，乳腺癌患者雖未表現出明顯的情緒障礙，因總核心病機不變，肝郁脾虛貫穿始終，疏肝健脾法為首要治則。如患者常出現口干口苦、兩脅脹滿不適、食之不下、胃脘不適、月經不調等癥狀，究其病機為肝氣郁滯，肝脾不和，多以逍遙散或柴胡疏肝散為基礎，常用柴胡、青陳皮、預知子、枳殼、佛手、郁金、綠萼梅、木香、萊菔子、谷芽等理氣疏肝運脾和胃之藥。除了藥物治療外，還十分重視患者情緒的疏導，對待患者態度和藹，平易近人，問診過程耐心仔細，給患者營造舒適安心的就診環境，緩解患者緊張情緒，贏得患者信任，提高患者對抗疾病的信心。

中醫防治乳腺癌轉移、復發，在調節情志方面重點要前移，預防為主，調暢情志，使機體陰陽平衡，達到“正氣存內，邪不可干”的目的。

5 典型病案

患者林某，女，55歲，山西人，2015年3月于北京腫瘤醫院行左乳腺癌改良根治術，術后病理顯示左乳腺浸潤性導管癌，腋窩淋巴結轉移(1/8)，ER(+)，PR(+)，Her-2(-)，術后化療1周期，擬行下一周期化療，首次就診于2015年5月：患者訴乏力，惡心，時有嘔吐，易煩躁，出汗，納差，入睡困難，眠淺易醒，舌淡胖，苔白膩，脈弦細。患者此時正處于化療期間，肝經氣滯，郁而成積，脾胃虛弱，胃失和降，治宜疏肝健脾、益氣和胃，酌加活血化瘀之品。方藥：生黃芪30 g，知母10 g，黨參15 g，炒白術15 g，陳皮10 g，竹茹10 g，清半夏9 g，合歡皮15 g，首烏藤15 g，雞血藤15 g，郁金12 g，預知子15 g，炒枳殼10 g，生蒲黃(包煎)10 g，生麥芽30 g，雞內金15 g，甘草6 g，白花蛇舌草15 g，28劑水煎服，每日1劑，分2次服用。化療期間以該方為主辨證加減，順利完成化療周期。

2015年10月復診：患者乏力，口干口苦，五心煩熱,轟然汗出，兩脅肋脹滿不適，納差，入睡困難較前有所改善，眠淺易醒，大便不成形，舌暗紅苔薄白，脈弦細。患者化療6周期結束，辨證屬肝郁脾虛、氣血虧虛且眠不安，加入懷牛膝以補益肝腎，引血下行，加入珍珠母以重鎮安神。治以疏肝健脾安神、解毒抗癌，以中藥鞏固治療，防治轉移復發。方藥: 牡丹皮15 g，炒梔子10 g,赤芍15 g，茯苓15 g，炒白術15 g，生蒲黃(包煎)10 g,女貞子15 g，墨旱蓮15 g，代赭石15 g，黃芩10 g，仙鶴草15 g，炒枳殼10 g，珍珠母30 g(先煎)，懷牛膝15 g，綠萼梅10 g，浮小麥30 g,甘草6 g,雞內金30 g,生麥芽30 g,白花蛇舌草15 g，28劑水煎服，每日1劑。以該方辨證加減，每3個月復查1次，未見復發轉移情況。

患者以后每月規律門診隨診，辨證施治，口服中藥療效較好，未訴明顯不適。現乳腺癌術后4年余，2019年復查病情穩定，未見轉移復發。

2019年5月21日復診：患者自訴咽中異物感，偶有晨起口苦，納可，時有泛酸，眠安，二便調，舌尖紅，苔薄白，脈弦。患者正氣充足，由于情志不遂，肝郁日久，氣機失調，脾虛生痰，痰氣相搏，結于咽喉。辨證屬肝郁脾虛、痰氣交阻，治以疏肝健脾、順氣化痰。處方：姜厚樸10 g，清半夏9 g，紫蘇梗15 g，赤芍15 g，炒枳殼10 g，黃芩10 g，仙鶴草15 g，山藥30 g，防風15 g，煅瓦楞子15 g，蓮子肉15 g，浙貝母15 g，威靈仙15 g，生麥芽30 g，雞內金15 g，甘草6 g，半枝蓮15 g。患者仍在門診隨診，術后4年病情穩定，目前未發現復發轉移。

李杰在治療乳腺癌過程中認為，中西醫結合治療宜佳，采用辨證與辨病相結合的個體化診療模式，以肝郁脾虛為核心病機，疏肝健脾為基本治則，充分考慮患者的病理類型、分期、體質差異等因素進行辨證論治，配合現代醫學治療達到減毒增效、延長患者生存期、提高患者生活治療、防治腫瘤轉移復發的目的。