“破、和、補”三期辨證用藥理論在中醫防治創傷性股骨頭壞死中的應用*

石淇允 李無陰 張 穎 田濤濤 張來福 譚旭儀 段嘉豪 王浩翔

（河南省洛陽正骨醫院，河南 洛陽 471002）

創傷性股骨頭壞死，屬于中醫學“髖痹”的范疇，是髖部創傷后引起的嚴重并發癥，主要表現為髖部疼痛、活動障礙，甚至髖關節畸形［1-2］。該病前期癥狀不明顯，但疾病后期致殘率高，嚴重降低患者生活質量。現代醫學對該病的治療較為單一，雖能緩解癥狀，但遠期治療效果不佳。中醫藥治療骨傷科疾病獨具特色且效果滿意，但對于創傷性股骨頭壞死的辨證治療尚未形成統一規范［3］。平樂正骨經200余年的傳承實踐，形成了系統的骨傷科治療體系，在藥物治療上創立了“破、和、補”的三期治療原則，并提出了“氣病多虛，血病多瘀”“治傷專從氣血論治，破、和、補三期用藥各異”的觀點［4］，為臨床治療創傷性股骨頭壞死提供了新的思路和方法。

1 破、和、補學說內涵

“破、和、補”三期論治理論源于氣血學說［5］。氣血學說是研究人體氣血生理、病理及其相互作用的學說，源于《黃帝內經》，貫穿于中醫全部的學術體系之中，是中醫基礎理論的根基，與中醫骨傷科關系更為密切。

根據《玉機微義》中“損傷一癥，專從血論”，平樂正骨在臨床實踐的基礎上總結出了“氣病多虛，血病多瘀”的學術觀點。骨傷科疾病多為暴力作用于人體，導致骨斷筋傷、脈絡受損，或血溢脈外，成為瘀血，形成血瘀氣滯的病理狀態［6］。氣虛與血瘀是疾病發展的兩個不同階段，暴力傷人，始傷與血，繼而傷氣；或因正虛邪勝，氣血皆亡。初期傷血時多為血瘀氣滯，中期耗血傷氣，后期氣血俱虛。因此，平樂正骨認為早期為實，中期為虛實夾雜，后期為虛；在此基礎上提出了“氣貴旺，血貴運。治氣以補為要，治血以活為旨”及“破、和、補三期辨證論治”的治療原則［7］。

《傷科補要治傷法論》明確提出“夫跌打損傷，墜墮磕碰之證，專從血論。或有瘀血停積，或為亡血過多，然后施治，庶不有者，宜補而行之。更察其所傷上下輕重淺深之異，經絡氣血多少之殊，先逐其瘀，而后和營止痛，自無不效”，即傷科的治療應以活血化瘀、和營止痛循序漸進進行治療。平樂正骨據此提出骨傷科的三期辨證，是在時間的基礎上結合氣血的病理狀態進行綜合論治，與該觀點高度一致。但臨床中，并無絕對的時間限制，主要是根據患者個體的臨床表現及大致所處的時間點進行辨證施治。

2 創傷性股骨頭壞死的三期辨證及用藥

辨證是中醫認識和處理疾病的基本原則，也是治療傷科疾病和骨科雜癥的核心。辨證識機是平樂正骨學術思想的重要組成部分，只有準確的辨證，才能做到治法精準，配伍合理，藥到病除。如《寓意草·先議病后用藥》中所論“治病必先識病，識病然后議藥”。中醫學并無詳細論述創傷性股骨頭壞死的病因病機，由于過去該病的發病率不高，因此多將其歸為股骨頭壞死的一類證型，而未予以重視。近年來，隨著生活水平的提升，該病的發病率隨之逐年上升，其中以老年人居多。平樂正骨依據其獨特的理論對創傷性股骨頭壞死進行三期辨證論治，將創傷性股骨頭壞死的辨證與股骨頭壞死經典分期類型ARCO分期進行結合，靈活地將其分為三期。

治則治法是辨證的結果，是臨床用藥的重要依據。臨床用藥必須與病機相符合，辨明病機，因證立法，依法用藥，并靈活加減，做到方藥病機高度吻合。平樂正骨以氣血論為基礎，從“破、和、補”三期論治創傷性股骨頭壞死，合理地配伍活血、益氣、利水、涼血、補益類中藥運化氣血，達到“營衛調和，經絡通暢，氣血旺盛”的狀態，則骨病自愈。

2.1 早期“破” 創傷性股骨頭壞死早期病因明確，即外力造成的髖部損傷后導致股骨頭塌陷壞死。早期患者多表現為髖部疼痛，痛處固定，痛如針刺，關節活動受限［1］。目前醫學關于創傷性股骨頭壞死發生發展的詳細病理機制尚未探明，中醫關于其辨證分類較多，但多數認為“瘀血”是髖部創傷后導致股骨頭壞死的基本病理產物，即外傷致使脈管破損而出血，血溢脈外成為離經之血后形成瘀血，繼而發為“血瘀”，影響精微輸送至股骨頭而引發壞死［8-9］。正如《諸病源候論》中所提出的“血之在身，隨氣而行，常無停積。若因墜落損傷，即血行失度，隨傷損之處，即停積”，表明了傷科疾病多由瘀血誘發。因此創傷性股骨頭壞死患者早期血瘀氣滯，腫痛兼作，中醫學認為“腫不消則骨不長，瘀不去則新不生，新不生則骨不長”，故早期應祛瘀生新。

現代多數學者也證實了髖部損傷后局部軟組織或股骨頭血供系統受損，從而導致股骨頭骨細胞缺血缺氧，是引起股骨頭缺血、變性、壞死的主要原因［10-11］。損傷早期（ARCOⅠ、Ⅱ期），以血瘀氣滯實證為主要表現者，選方用藥以“破”為主，正如《素問·繆刺論》中所描述“人有所墮墜，惡血留內，腹中滿脹，不得前后，先飲利藥”。可活血化瘀，通利經絡。1）患者外傷后瘀血蓄積，腫痛嚴重且伴有腹部脹滿、大便不通，苔黃厚，脈沉數或弦數者。治療應選用攻下逐瘀法，但《醫宗金鑒·正骨心法要旨》提出“凡跌打損傷墜墮之證，惡血留內，則不分何經，皆以肝為主”，故用方首選活血疏肝湯加減，行氣攻下，蕩滌瘀血。2）患者外傷后瘀血蓄積化熱，髖部紅腫熱痛明顯，苔黃，脈數而有力者。辨證選用涼血祛瘀法，方首選仙復湯加減，清瀉實熱，祛瘀解毒。3）患者外傷后瘀血蓄積，髖部嚴重腫脹，按之較硬或皮膚起水皰，二便不利者。辨證選用利水消瘀法，方首選加味血腫解湯加減。4）患者髖部外傷后，髖部腫痛明顯，但熱證不明顯者。辨證選用行氣消瘀法，方首選桃紅四物湯加減。

2.2 中期“和” 若創傷性股骨頭壞死早期失治誤治可進行性加重，患者多表現為髖痛至膝，動則痛甚，關節屈伸不利［1］。中醫學認為機體可進行調和，腫消瘀退，但瘀并未除盡，同時耗傷氣血，開始出現氣血虧損，經絡雖通但不流暢，精微物質出現化生不足且不能運輸至股骨頭，一方面精微化生不足［12］，另一方面部分瘀血未被吸收，氣血雖通但不流暢［13］。現代醫學［14-15］認為機體進行部分自我修復，但股骨頭骨組織的血液循環障礙，骨的營養物質和氧供減少，局部骨微環境發生變化，骨髓間充質干細胞成骨分化能力減弱，骨吸收與骨形成的平衡遭到破壞，骨的重建能力減弱，空缺骨陷窩率升高。使用大量活血化瘀類藥物可能抑制血管的新生［16］，阻礙局部血供。故影像上可表現為股骨頭塌陷（ARCO Ⅱ、Ⅲ期）［17］，因此治療上應調和氣血，活血生新。中醫學認為瘀久耗氣傷血，損傷正氣，即“瘀血不去，新血不生”，同時繼續使用“破”法可能傷損傷正氣，因此改用“和”法。1）若患者髖部腫脹疼痛減輕，但局部仍有青黃色瘀斑，苔黃，脈弦者。辨證選用通經活絡法，方首選活血靈湯加減。2）若患者髖部腫脹疼痛減輕，但伴有腹脹。辨證選用調氣活血法，方首選活血通氣散加減。3）若患者髖部脹痛明顯減輕，無明顯寒熱虛實者。辨證選用活血生骨法，方首選養血止痛湯加減。

2.3 后期“補” 如果疾病未得到有效控制，發展至后期（ARCOⅢ、Ⅳ期）則多表現為髖部疼痛，肢僵硬，行走無力［1］。中醫學認為隨著疾病進一步加重，大量消耗氣血精微，久病體虛，同時氣血精微化生嚴重不足，故應補養氣血、滋補肝腎。現代醫學也證實創傷性股骨頭中后期，日久機體代謝失常，股骨頭區域營養物質供給嚴重不足，多細胞凋亡，大量骨質被吸收，表現為股骨頭出現嚴重塌陷，髖關節畸形［20］。創傷性股骨頭壞死晚期患者，中醫認為“久病多虛”，即病久不愈，長期耗損氣血，導致氣血不足，肝腎虧虛，肌肉萎縮，筋骨不堅。故創傷性股骨頭壞死后期治療應以“補”法為主。1）若患者素體較虛弱，或病情較重，或治療后仍有神疲乏力等癥狀。辨證應選用氣血雙補之法，用方首選八珍湯加減。2）若患者正氣耗損，脾胃虛弱，少氣懶言，肢體浮腫者。辨證選用補中益氣法，方首選補中益氣湯加減。3）若患者股骨頭塌陷，且長期治療后無明顯好轉者。辨證選用補腎壯骨法，方首選特質接骨丸。

3 驗案舉隅

患某，女性，45歲，2017年9月15日初診。主訴：左股骨頸骨折術后2年余，左側髖部疼痛5月，加重1月余。患者自訴于2017年1月在家中不慎摔倒致左髖部疼痛，在當地醫院拍片檢查見左側股骨頸骨折，在當地醫院行“左側股骨頸骨折閉合復位經皮螺釘內固定術”，術后復查滿意。5個月前患者左髖部開始出現疼痛，活動后加重，休息后未見明顯緩解，遂至我院門診就診，完善相關檢查診斷為：“左側創傷性股骨頭壞死”。患者現癥見：左側髖關節疼痛，活動后加重。一般情況良好，神志清、精神可，飲食欠佳，睡眠欠佳，大小便正常，體質量近期無變化。舌色暗，苔質薄，苔色白，脈象澀而無力。診斷為“髖痹病經脈痹阻證”，屬創傷性股骨頭壞死中期，治以活血生骨法，方選養血止痛湯加減：黃芪15 g，丹參15 g，雞血藤15 g，生地黃10 g，秦艽6 g，香附10 g，桂枝10 g，烏藥6 g，白芍10 g，牛膝6 g，五靈脂6 g，延胡索10 g，當歸10 g，遠志10 g，甘草3 g。每日1劑，分2次服，連續治療3個月。復診時患者自訴疼痛緩解，髖關節活動度較前改善，于上方減去遠志、延胡索，繼服3個月。2018年4月再診，患者自覺左髖部感覺無明顯異常，活動無明顯受限。

按語：患者初診時髖部疼痛活動不利，是骨折后瘀血未除盡伴身體虛弱，久而耗傷精血，腎精虧虛則骨失滋養，不榮則痛；肝血虛，則筋失榮養，筋腱拘攣，關節不利。故髖部疼痛，活動不利。治療應當行氣活血，使瘀去新生，氣血通暢；加以養血榮筋，筋骨并重，通利經絡。

4 結語

綜上所述，創傷性股骨頭壞死近年來的發病率逐漸上升，且預后較差，西醫治療效果并不明顯。中醫辨證論治創傷性股骨頭壞死取得了較好的療效，部分指南也開始推薦使用中醫藥來治療創傷性股骨頭壞死。平樂正骨在長期傳承實踐的基礎上，形成了治療創傷性股骨頭壞死的獨具特色的系統理論。創傷性疾病前期實證居多，中期虛實夾雜，后期以虛證為主。因此，平樂正骨治療創傷性股骨頭壞死創立“破、和、補”三期辨證用藥原則，并取得了較好的臨床療效。在臨床治療中也要注意動態的辨證分析，以三期辨證用藥為基礎，但不能拘泥于某一期，要根據個體化的差異靈活用藥，靈活治療，才能達到理想的效果。