大魚際三維望診法的臨床辨治*

李玉坤 劉大勝 任 聰 王麗穎 韓學杰

（中國中醫科學院中醫臨床基礎醫學研究所，北京 100700）

中醫學認為人是一個有機的整體，人與自然、社會環境是協調統一，密不可分的。因此中醫學將象數思維應用于陰陽五行、經絡、藏象等學說的構建中，可以實現由部分到整體的有機結合。陳啟亮在其《中醫象數思維在健康狀態辨識中的運用》［1］中指出，中觀辨識是采集人體癥狀、體征等外在之象作為基本要素，采集過程中同時出現的一系列要素，運用類比、象征等手段與人體臟腑經絡、陰陽氣血聯系起來，以推演人體內在之象判斷健康狀態。魚際即是部分，人體是整體，魚際望診是以部分推知整體，通過表象識證辨病。在此基礎上，本文通信作者韓學杰研究員結合數十年的手診臨床觀察，通過分析大魚際望診的結果與患者病證以及治療結果相結合，認為臨證時，根據手掌大、小魚際處的形態、色澤、部位的變化，可以判斷人體相應臟腑的寒熱虛實。這既是中醫學辨證論治思想的應用，也是中醫學象思維的體現。

1 大魚際望診的理論依據

1.1 中醫學理論依據 1）“整體觀念”與“司外揣內”。中醫學整體觀念是中國古代唯物論和辨證思想的體現，它強調了人體的統一性、完整性及其與自然界的相互聯系。這早在《黃帝內經》中就有所體現。如《靈樞經·本臟》篇指出“有諸內者，必形諸外”“視其外應，而知其內”［2］。而后，元代朱震亨在其《丹溪心法》中提出“欲知其內者，當以觀乎外；診于外者，思以知其內。蓋有諸內，必行諸外”［3］。進一步解釋了人體內在臟腑的正常或病變情況與外在表象之間的聯系。因此，通過大魚際的外在表現，推斷內在相應臟腑的寒熱虛實是大魚際望診的理論基礎。2）經絡和臟腑學說。《靈樞經·海論》中提到“夫十二經脈者，內屬于腑臟，外絡于肢節”［2］。《靈樞經·逆肥順痩》曰“手之三陰，從臟走手；手之三陽，從手走頭”［2］。同時，人的雙手有十二經脈86個經穴和224個奇穴，集中了與體內所有器官相聯系的穴位。因此，手可以通過經絡與人體的十二經脈、五臟六腑相連通，并將臟腑的內在情況表現出來。從魚際與五臟的生理功能聯系來看，心主血脈，心氣旺盛，心血充足，則四肢血脈充盈，魚際色潤。肺主宣發，如霧如露，將津液布散全身；同時肺輔心行血，主皮毛。因此，肺氣充盛則魚際皮肌得養。脾為后天之本，氣血化生之源，脾胃運化正常，則魚際肌肉豐盈，視之飽滿。腎為先天之本，主骨生髓，腎氣充足則魚際按之堅實有力。可見，魚際表象是五臟生理功能的外在表現。

1.2 生物全息論 張穎清［4］教授提出的生物全息論，即通過觀察人體穴位分布規律，提出了生物全息學說，揭示了生物體不同層次之間，部分和整體之間的統一性。他認為機體的每一個局部都是整體的縮影，貯存著整個物象的全部信息。而人體的手掌作為人體的一個重要器官，也包含著人體全部的生物信息，這一觀點與中醫學的整體觀念不謀而合。

1.3 血流動力學 除上述之外，血流動力學觀點［5］認為手掌病理紋是因為疾病的信號會首先在掌部反映區引起刺激，使反映區真皮下的血管壓力、血流速度發生變化，從而形成缺血區。而另外一些部位的血管又過分充盈，這種差異導致局部細胞電阻、電壓發生改變，進而刺激皮下血管，使缺血區域逐步萎縮、塌陷，表皮變成發溝狀；而過分充盈的部位則增生、隆起成脊狀，形成異常紋理、皺褶。這一觀點將中醫學“有諸內者，必形諸外”進行了具體描述。

2 大魚際望診與中醫辨證

大魚際望診主要包括魚際形態、色澤和部位望診3項內容。其中魚際形態望診包括魚際肌肉形態及皮膚紋理分布特點［6］。魚際色澤望診又包括魚際皮膚色澤和魚際絡脈色澤望診。

2.1 部位定臟腑 根據中醫學理論，魚際和臟腑是通過經絡和經筋相聯系的，如《靈樞經·經脈》曰“肺手太陰之脈，起于中焦……上魚，循魚際，出大指之端”［2］。可見大魚際屬手太陰肺經之部，通過肺經經脈與肺臟相聯系。基于上述理論以及劉劍鋒［7］的“氣色形態”手診法、蔡洪光［8］手診的3種定位方法，筆者之一韓學杰研究員結合自身臨床實踐，首創了手診的三焦縱向定位法［9］。即在食指與中指指縫間向腕橫紋做垂直線，靠近拇指方向的區域為上焦，對應心肺；無名指與小指指縫間向腕橫紋做垂直線，靠近小指方向的區域為下焦，對應腎、膀胱、大小腸及生殖系統；兩線中間的區域為中焦，對應脾、胃、肝、膽等消化器官。由此可見，大魚際區域對應區域為上焦心肺，小魚際對應區域屬下焦肝腎。這與大魚際屬手太陰肺經之部的理論是一致的。

2.2 形態分虛實 1）手部肌肉形態。手部形態是體內氣血盈虧的外在表現。《素問·經脈別論》云“脾氣散精，上歸于肺”［10］。肺經起于中焦，絡脈氣血又以脾胃為化源，胃氣可循手太陰經上至手魚際處，因此診魚際絡脈和肌肉可察肺臟，候胃氣。健康人的手部魚際肌肉豐滿，手足靈活有力，是脾胃化源充足，五臟氣血充實的表現。若見大魚際扁平、肌肉痿軟，則是脾胃虛弱，運化失司，四肢肌肉失于濡養。若見大魚際肥厚，多因脾虛濕盛，痰熱壅阻；若痰熱日久生瘀，阻塞心脈，則可見大魚際發青并伴有青筋。腎主藏精，若腎陽虧虛，日久損及心陽，致心腎陽虛，亦可見大魚際萎軟、凹陷。若見大魚際扁平，多因心脾兩虛。若見小魚際隆起，多因下焦濕熱搏結；若小魚際凹陷，多因腎氣虧虛，機體抵抗力降低。2）魚際掌紋特應征。魚際掌紋特應征是一種皮膚表現，從中醫學理論“肺主皮毛”來看，大魚際處的掌紋特應征應與肺密切相關。大魚際掌紋處于手太陰肺經循經部位，肺氣虧虛，宣降功能失司，不能將津液輸布于肌表，導致腠理失去濡養，出現大魚際掌紋特應征。周兆山等［11］結合大魚際掌紋特征與哮喘的相關性研究認為，大魚際掌紋特應征是中醫學“腎虛體質”的外在體征。腎為先天之本，主藏精，精化氣，氣成形，從而主司人體的生長發育。因腎中先天之精稟受于父母，具有遺傳特性，故而腎決定了魚際掌紋特征的形成。這一觀點與西醫所認為的皮膚紋理的發生是受遺傳基因控制的理論一致，即一個人的掌紋在出生時就已經定型，很難發生改變。

2.3 色澤辨寒熱 1）魚際五色辨證。《素問·脈要精微論》指出“夫精明五色者，氣之華也”［10］。《素問·三部九候論》認為“五臟已敗，其色必夭”［10］。可見色澤是臟腑氣血之外榮。正常健康人手掌色澤光潤，多為淡紅色或粉紅色。若見大小魚際紅，主熱證，多因痰熱內盛；若日久痰瘀互結，熱毒內蘊，則可伴見十指指腹發紅。若見大小魚際有紅點，連接成片狀，多因熱毒內蘊并逐漸發展。若魚際色紅太過，或伴有深紅色斑點，多因胃腸熱盛。若見大魚際發黃，多因脾虛濕盛；若大魚際及全手掌呈現明顯的黃色，多因脾胃虛弱，運化失司，或因肝膽濕熱瘀滯。“魚青則胃中寒”，若見大魚際部位發青，多因寒邪凝滯，瘀血內阻，經脈不通；若見小魚際有暗色青，或因寒凝腸胃，或因腎陽虛衰，寒凝經脈。若見手掌顏色蒼白或萎黃而失去榮華色澤，多因氣血兩虛或內寒證，往往可見手掌白而無血色。魚際黑色多為青色的進一步發展。或因疾病復雜，或因病程日久而累及各臟腑，多提示五臟衰竭。2）大魚際絡脈辨證。絡脈望診最早見于《靈樞經·經脈》，其曰“諸脈之浮而常見者，皆絡脈也”［2］。因絡脈以手掌魚際位置淺表更便于觀察，故臨床上常用手掌魚際絡脈的色澤分辨病性的寒熱。如《靈樞經·經脈》中云“胃中寒，手魚之絡多青矣；胃中有熱，魚際絡赤。其暴黑者，留久痹也。其有赤、有黑、有青者，寒熱氣也。其青短者，少氣也”［2］。若見大魚際根部脈絡突起，或因寒邪客于經脈，或因瘀血日久，經脈阻滯不通。若見魚際絡脈色赤，主熱證，因熱則氣血淖澤，淖澤則發赤黃。若見魚際絡脈色青黑，主痛證，因氣血寒則絡脈凝泣不暢。若見青而短小是少氣，主虛證，因氣血虧虛而脈管失于充盈。若見魚際絡脈青黑不消，主久痹不愈，久痹則脈絡瘀阻不通。若手掌根部與指根部出現絡脈青紫，多因先天稟賦不足，脾胃虛寒，或寒邪凝滯中焦，脾胃運化失司。若見拇指根部中間脈絡凸起，多因痰熱內盛，瘀血阻于心脈。

3 驗案舉隅

患某，女性，28歲，2019年6月1日初診。自述經期延后，半月淋漓不凈。初診：2019年5月7日，行經9 d。無腹痛，無乳房脹痛，手腳自冷汗出，手腳腫脹，下頜痤瘡，食納可，大便日一行，多夢，舌紅苔薄白，脈細。手診見：大小魚際扁平、凹陷、大魚際絡脈發青。證屬脾腎兩虛、胞脈失養。治當補腎健脾、益氣升提。藥用生地黃、黃精、杜仲、桑寄生、升麻、葛根、菟絲子、澤蘭、山藥、藿香各10 g，炒棗仁、丹參各30 g，桑枝、木瓜各20 g，紫草15 g。14劑，水煎服，每日1劑。中成藥六味地黃滴丸同服。2019年6月15日二診，自述行經時間較前一段時間縮短，9 d即凈。近日因食涼而咽紅，咽癢，眠淺多夢，手腳發涼，乏力，胃脹，舌尖紅，舌質暗紅苔薄黃，脈細。手診見大魚際扁平，大魚際絡脈發青。上方去生地黃、黃精、杜仲、桑寄生，加玄參、枳殼、云茯苓、陳皮、薄荷、牛蒡子各10 g，白蔻仁5 g，川貝粉2 g沖服。14劑，水煎服，每日1劑。2019年7月6日三診，自述經期已正常，行經天數縮短至6 d，經量可，睡眠轉佳。近日又出現咳嗽、咽痛等外感癥狀，故來調理。舌脈象同前。手診見：大魚際絡脈青色。上方去桑枝、木瓜，加桑葉、白芍各10 g，浮小麥30 g，生甘草5 g。14劑，水煎服，每日1劑。未再復診。

按語：據大魚際三維望診辨證的理論［12］，大小魚際扁平、凹陷系因肌肉失養而失于豐盈，皮肌松弛無力而凹陷，脾主四肢肌肉，脾氣虧虛則氣血生化乏源，魚際肌肉失于濡養。腎主骨生髓，腎氣虧虛則胞脈失養，故而患者月經推遲，腎氣失于固攝，則患者出現經期淋漓不凈的癥狀。大魚際絡脈色青，或因患者喜食冷飲，或因感受寒涼，或因腎陽虛失于溫養，以致絡脈阻滯不通而發青色。故以健脾補腎方藥治之，脾氣得健，氣血復盈，四肢肌肉得養；腎氣得助，固攝有力，則經漏得止。可見，大魚際三維望診法有助于臨床辨證，進而確立治法，結合療效可證大魚際望診的實用性和準確性。

4 結 語

4.1 大魚際望診與中醫辨證 從理論層面來說，魚際望診是中醫望診的重要內容之一，應用于臨床辨證時，筆者之一韓學杰研究員認為，面對病史病情復雜，患者敘述冗雜而影響辨證的情況，應當先抓主癥，結合手診確定病位病性。具體內容可以用20字概括，即：部位定臟腑，形態分虛實，色澤辨寒熱，面積度輕重。這里要說明的是，魚際的色澤與形態是魚際望診的主要內容，臨床上還需要結合魚際發生異常變化的部位和面積的大小，來判斷內在病變的臟腑及其虛實寒熱變化。需要強調的是，手診只是中醫望診的一個小分支，雖然在臨床上用于辨證具有較高的診斷價值，但臨證時不可過分拘泥，需結合患者的敘述、舌象、脈象等整體情況進行四診合參，充分發揮手診的優勢。

4.2 大魚際望診辨病價值的探討 中醫學重視辨證，其基本特點是整體觀念和辨證論治。實際上，中醫學也重視辨病。如《黃帝內經》中論“痹”“痿”“厥”以及論“鼓脹”“消渴”等，實則都是病的概念。另外，《金匱要略》［13］也以“辨某某病脈證并治”為篇名，這實際上是一種先辨病后辨證，辨病與辨證相結合的診療思維。同時，筆者之一韓學杰研究員指出，臨床上依據魚際望診對部分疾病具有很高的診斷價值。例如：對婦科病的診斷價值：魚際色青，扁平或凹陷提示月經不調，痛經。趙睿霆［14］提出如果女性大魚際處色澤發青，暗滯，手部發涼，這種女性大多數都有月經不調的狀況，且多為胞宮虛寒或陽虛賽濕所致，可見有白帶稀薄，無味，量可多可少的癥狀。

對心腦血管疾病的診斷價值：魚際色紅，提示有高血壓；魚際有紅點，連接成片狀，可見于高脂血癥和脂肪肝患者。大魚際發紅，拇指根部出現血管，多提示冠心病。李開武［15］通過長期的臨床觀察發現，大拇指根部凸現血管，胸區呈暗紫色且凹凸不平，指甲有增厚黃色變，甲根色白，甲皮粘連等，均可以作為冠心病診斷的參考癥狀。

綜上所述，大魚際望診在臨床辨證方面具有較高的實用性和準確性，且對部分疾病具有一定的提示意義，關鍵是可以做到無創性早發現、早診斷。同時，包括魚際望診在內的手診，往往可以發現一些疾病潛伏和隱匿階段的手部征象，從而達到“未病先防”的目的，這也是中醫學“治未病”思想的應用。