李玉堂教授關于“熱證可灸”治療中風的學術思想*

趙瑞瑞 周 帥 李 浩 熊嘉瑋△ 指導 李玉堂

（1.南京中醫藥大學，江蘇 南京 210023；2.南京中醫藥大學第二附屬醫院，江蘇省第二中醫院，江蘇 南京 210017）

李玉堂教授，主任醫師，博士生導師，江蘇省第2批名老中醫藥專家學術經驗傳承工作指導老師，被江蘇省衛生廳、省中管局授予“江蘇省名中西醫結合專家”稱號。李玉堂教授擅長中西醫結合、針藥并重治療心腦血管疾病、老年性疾病、神經系統疾患等，尤其對中風的診治具有豐富的臨床經驗。灸法是中醫外治法的重要組成部分，源遠流長，具有痛楚較小、易于操作、作用范圍廣等優勢，目前臨床主要用于虛寒類病癥，但對于熱證是否可灸仍存在較大的爭議。李玉堂教授從古今文獻并結合臨床實踐發現“熱證禁灸”是后人對灸法的誤解，“熱證可灸”只要運用合理，在臨床應用不僅安全且療效突出。本研究基于“熱證可灸”理論探討灸法在治療中風領域的運用，以期為臨床提供一種新的診療思路。

1 熱證是否可灸

1.1 “熱證禁灸”“熱證禁灸”首見于《傷寒論》，文中對“火逆”和“火害”作出了詳細的描述，使得人們普遍認為熱證禁灸，否則便釀成大禍。然而李玉堂教授研究文獻發現，張仲景雖主張虛寒用灸，認為熱證用灸不當后易生咽燥、焦骨傷筋等不良反應，但是這類不良反應的出現與否，是以時代背景與醫者的具體操作、灸量及時間等所決定，若用量過大，或反復用灸，不良反應的出現也是意料之中的。況且仲景對熱證亦有用灸，如《傷寒論》48條曰“二陽并病，太陽初得病時……陽氣怫郁在表也，當解之薰之”。因此，李教授認為“熱證禁灸”并不是絕對的，醫者要結合時代背景，做到合理用灸。

1.2 “熱證可灸” 李玉堂教授研究文獻發現“熱證可灸”最早源于《黃帝內經》，其《素問·骨空論篇第六十》曰“灸寒熱之法，先灸項大椎……必視其經之過于陽者，數刺其俞而藥之”。以此可看出，其主張在一定條件下熱證宜灸，為熱病可灸的發展奠定了理論基礎［1］。至近現代，亦有不少醫家同李玉堂教授一樣，認為熱證可灸，其中就有著名專家周楣聲先生提出“虛熱用灸，元氣周流……里熱可灸，引導稱優”，為臨床灸法治療熱證提供了一定的依據，更進一步推動了“熱證可灸”理論的發展［2-3］。而李教授通過深入研究發現，灸法的應用不局限于此，可擴展到內、外、兒科等各領域，甚至灸法具有豁痰息風、醒腦開竅功效，可應用于中風等神志疾病，效果頗佳［4］。

2 “熱證可灸”之理論依據

李教授基于臨床經驗認為，“熱證可灸”主要是“正反逆從”和“火郁發之”的運用。所謂“反治”與“從治”，指順從疾病表面的現象而采取對應的治療措施，如熱因熱用，即指疾病發展到一定過程，表現出以熱為主的假象，而其實質為寒癥，現順應表面假象，反用灸法配合熱性藥物治療，從而祛寒邪以達到治病求本的目的［5］。正如《理論駢文》曰“熱證可以用熱者……使熱外出也，即從治之法也”。李教授認為“火郁發之”即指六淫、濕熱及瘀血等實邪為患，氣血運行不暢，郁而化熱，現利用灸法的升散、炎上的特性，并佐以發散之藥，使體內邪熱之氣通過腠理宣發而出，從而利于熱邪消退。如李梴［6］《醫學入門》曰“寒者灸之，使其氣復溫也；熱者灸之，引郁熱之氣外發”。此外，李教授指出灸法尚可振奮機體陽氣，進而推動、溫煦氣血運行，使經絡通暢，從而陽生陰長，陰陽調和，虛熱自退［7］。

李教授發現“熱證可灸”與當今的基礎研究不謀而合，臨床上熱證大多表現為發熱［8］。實驗表明［9］，艾灸在一定程度上可刺激機體的交感神經，使其處于興奮狀態，促使汗腺分泌以增強機體散熱。還有研究表明［10］艾灸除溫熱效應外，其非熱效應里還含有一種近紅外線光譜，其將清除氧自由基的能力大幅度提高，一定程度上可有效減輕體內炎癥的進一步發展。而且艾灸治療熱證［11］，可以增強和提高機體的免疫功能，促進抗炎、免疫的能力。李玉堂教授認為正是艾灸具有的抗炎提高免疫的作用才發揮了其在治療中風方面的優勢。

3 “熱證可灸”用于中風

中風病是指由于平素飲食不節、情志失暢，或機體正氣虧虛等引起機體氣血逆亂，以突然昏仆，不省人事，半身不遂，口眼歪斜等為主要臨床表現的病證，其具有起病急、變化快，病程長的特點，屬相對頑固性疾病［12-13］。臨證多年，李玉堂教授認為，中風的主要病機是痰瘀內結，蘊而化熱，日久則化火生風，致氣血逆亂而引發本病。而現代研究認為，炎癥因子在中風的發展病程中占據著重要的地位，是機體對腦損傷的防御反應。同時，炎性因子可顯著增加中風的風險，在其作用下，患者在發病短期內可能出現病情加重、殘疾甚至死亡等情況［14］。

因此，李教授認為，無論是中臟腑還是中經絡，肢體功能障礙還是癱瘓諸癥，皆可取艾灸治療，正如“中風癱瘓半身不遂之癥……蓋艾能溫通經絡”［15］，通過艾灸，佐以發散之藥，可以引體內郁熱之氣外發，并振奮機體陽氣，發揮育陰息風、益氣活血、醒腦開竅之效，一定程度上可有效減輕炎癥的進一步發展。艾灸所用藥方為李教授基于多年臨床經驗所總結，臨床療效佳，主要由黃芩2 g，川芎2 g，天麻2 g，五味子2 g，生大黃2 g等組成，其中黃芩味苦，性平，可清熱燥濕以瀉肝火；天麻味辛能平肝潛陽、息風止痙；二者配用，可有效緩解肝陽上亢所致頭痛。川芎味辛而溫，活血行氣而通經絡，目前臨床常用于缺血性腦血管病；五味子酸溫，可斂肺滋腎、寧心安神；生大黃性寒，有瀉下攻積、活血化瘀之功。將諸藥研磨成粉，并摻入蜂蜜、姜汁以和成藥餅，后將藥餅分別放置于百會、中脘、神闕及關元穴處，再配合艾灸緩慢且持久的熱力，可使熱敏及藥敏效應直接刺激于穴位處皮膚，利于藥物透皮吸收，進而促進病灶組織的修復，推動全身氣血循環，為臨床提供一種治療中風等疾病的方法。

此外，艾灸刺激量可分強、中、弱3種程度。即：強刺激：艾炷體積如綠豆，質硬，灸12～15柱。中刺激：艾炷體積如鼠糞，中等硬，灸7～10壯。弱刺激：艾炷體積如麥粒，質松軟［16］。李教授認為灸法應根據疾病性質、患者體質、性別及耐受程度等因素，合理掌握灸量及時間，予以適宜的刺激。

4 病案舉隅

患某，女性，73歲，退休職工。2018年10月20日首診。主訴：右側肢體活動不利4月余。患者4個月前晨起時出現言語不清伴右側肢體無力，至中大醫院急查頭顱MRI：1）左側基底節區及放射冠急性腦梗死；2）腦內多發缺血腔梗灶。住院后予對癥治療后好轉出院。現患者右側肢體仍活動不利，言語稍含糊，時有口苦咽干，偶有頭痛，以脹痛為主，腰骶部酸痛不適，納寐一般，小便夜頻7～8次，大便干結，每2～3日1次，舌紅，苔黃膩，脈弦滑，辨為中風—肝陽上亢證。治以平肝息風、開竅醒神。予以中藥研磨成粉制藥餅灸治療，選取百會、中脘、神闕及關元4個穴位。隔藥灸療法每天1次，每次持續1 h，2周為1個療程。治療前中醫證型量化表23分，中醫證候量化表29分，Fugl-Meyer運動功能量表8分，SAS自評量表20分，生活質量量表121分，簡明精神狀態檢查表29分，SDS自評量表19分。2018年11月5日復診：患者舌紅，苔稍黃膩，脈弦滑，訴夜頻減至4～5次，大便每日1次，中醫證型量化表19分，中醫證候量化表13分，Fugl-Meyer運動功能量表12分，SAS自評量表8分，生活質量量表141分，簡明精神狀態檢查表26分，SDS自評量表5分。2018年11月19日三診：患者苔稍黃膩轉苔薄黃，納食、夜寐好轉，夜頻次數減為2～3次，大便正常，評定量表均較前顯著改善。

按語：李教授認為，該患者雖年過七旬，既往體健，正氣尚存，故宜艾炷稍大，壯數稍多，刺激1 h左右。其中百會穴，位于巔頂，是人體髓海氣血輸注于體表的腧穴，通過灸療可加強其升陽益氣，清腦調神，從而改善大腦的功能；中脘穴，為任脈經穴，胃之募穴，灸法可促進其調升降，化濕滯，強脾胃之功，脾胃健則水谷運化正常，臟腑生化有源；神闕穴是任脈上的要穴，位于臍中，下焦之樞紐處，具有溫陽救逆、開竅固脫的功效；關元穴為人體元氣生發之要處，有培腎固本，補益元氣之功，二者相配合，持續施灸刺激，對于改善顱腦功能，促進肢體活動的恢復，效果頗佳［16-17］。

5 結 語

李玉堂教授基于對古今文獻的挖掘并結合臨床實踐，以“正反逆從”和“火郁發之”中醫傳統治則為出發點，提出了對“熱證可灸”的新的看法，順應表面熱性假象，反用灸法配合熱性藥物治療；利用灸法的升散、炎上的特性，并佐以發散之藥，使體內邪熱之氣通過腠理宣發而出，從而利于熱邪消退，并指出其對于中風病的治療療效顯著，為目前臨床上灸法治療熱證提供了一定的參考依據。然而大家對灸法還普遍存在不少誤區，如“急性病宜用藥物，慢性病宜用針灸，實癥體強者宜用針，虛癥體弱者宜用灸”，其實不然，在許多急性病中，尤其是急性炎癥中，灸法效果更佳。因此，灸法在其發展道路上，還有更多的挑戰，期望灸法能在臨床中得到更合理、有效的應用，從而為人類的健康造福。