浦家祚教授通竅法治療緊張型頭痛臨床經驗*

張曉燕

（山東省濟南市中醫醫院，山東 濟南 250012）

頭痛指額、頭、顳及枕部疼痛，是一種自覺癥狀，其發病與外感六淫、情志失調、飲食不節、痰濁血瘀等因素密切相關［1-2］。隨著現代人生活節奏的加快，壓力的增加，緊張型頭痛患者日益增多。浦家祚教授系全國第4批老中醫藥專家學術經驗指導老師，國家級名老中醫傳承工作室指導老師，從醫數十載，學驗頗豐，善于治療眩暈、頭痛、失眠等腦血管疾病，其運用通竅法治療緊張型頭痛取得較為顯著的臨床療效［3-6］。筆者拜師于浦教授，常侍診左右，現將其運用通竅法治療緊張型頭痛經驗介紹如下。

1 浦家祚教授對于緊張型頭痛病因病機的認識

腦為“清陽之腑”，五臟六腑之氣血皆上注于頭，但易受邪氣侵犯，誠如《靈樞經·營氣》云“五臟不和則七竅不通”。臨床醫家對頭痛的治療各有特色，如從濕論治［7］；從補腎疏肝論治［8］；從開竅與通竅論治［9］；從風邪上擾，腦絡瘀阻論治［10］；從肝腎論治［11］；從健脾調氣論治［12］等。浦家祚教授依據腦為清陽之腑，易受邪侵的特點，結合自身臨床經驗認為，不論外感六淫、情志失調、痰濁血瘀等均可上擾清陽，閉阻清竅，阻礙經絡氣血運行，致氣血逆亂而發為緊張型頭痛。

1.1 風邪阻竅 浦教授認為風邪是緊張型頭痛發生發展中的重要致病因素，但有外感與內生之別。風為陽邪，其性輕揚開泄，易襲陽位，加之風性善行而數變，來去迅速，故其所致緊張型頭痛時發時止，易于反復，纏綿難愈。風為百病之長，常挾他邪共同致病，如寒邪、濕邪、熱邪、燥邪等。風寒閉阻經脈，風濕阻礙經絡氣血運行，風燥耗損陰津，清竅失養，皆可致病。“內風”與肝氣郁結或肝陽上亢、火熱內盛、陰血虧虛等因素有關，肝失調達，氣郁陽亢，化火上擾清竅；火熱內盛，熱極生風，上犯腦竅；陰津不足，血虛生風，清竅失養，皆可引發緊張型頭痛。

1.2 痰瘀阻竅 浦教授認為現代人多飲食不規律，致脾失健運，津液失布，化為痰濕，痰濕上擾則清竅不利，清陽阻遏發為緊張型頭痛。《丹溪心法·頭痛》指出“頭痛多主于痰”。現代工作節奏較快，生活壓力較大，易于出現肝郁氣滯。氣滯則津液及血液輸布異常，津液停聚成痰，血液停聚為瘀。陰液與血液之間可相互轉化，且皆來源于水谷精微，故痰、瘀具有相同的生理來源，病理上亦可相互影響，表現為因痰致瘀，因瘀致痰，相互搏結，乃成痰瘀互結之證，閉阻清竅，發為緊張型頭痛，日久不愈可侵入絡脈，致使疾病纏綿難愈。

1.3 臟腑功能失調 浦教授認為閉阻腦竅的病因可見于風、痰、瘀，但與虛密不可分。浦教授指出正氣虧虛，臟腑功能失調是其內在因素，誠如《素問·評熱病論》云“邪之所湊，其氣必虛”，與肝、脾、腎關系密切。腦為髓海，有賴于先后天之精的充養。腎為先天之本［13-14］，藏先天之精，可通過督脈上呈于腦；脾為后天之本［15-16］，氣血生化之源，可通過脾輸布于腦；肝藏血，血充則能斂陽，且能有效滋補腎精，濡養腦竅。此外，肝血虧虛則陰不斂陽，肝陽上亢，擾動清竅；肝失疏泄，情志失調，氣郁化火，上擾清竅；腎精虧虛，無以生髓，腦失所養，清竅空虛；脾陽不足，氣化失司，痰濕內生，閉阻腦竅；脾虛失運，水液代謝失常，津液停聚成痰，閉阻腦竅，或氣血無以化生，清陽不生，清竅失養等皆可發為緊張型頭痛。

2 浦家祚教授通竅法治療緊張型頭痛經驗

通竅法是指運用輕清芳香、辛散走竄、升陽益氣、祛風化痰、理氣化痰等藥物通行腦竅以治療邪毒壅滯、腦竅閉塞所致多種腦病的一種方法。浦教授認為腦竅閉阻是緊張型頭痛的基本病機，臨床應以通竅為基本治則，運用通竅法治療緊張型頭痛，可使腦竅恢復清陽之生理特性，則頭痛自除。浦教授指出，臨床導致清竅閉阻原因較多，應針對性選取適宜的通竅法進行治療，如風寒侵襲所致清竅閉阻，治宜祛風散寒開竅；風痰上擾所致清竅閉阻，治宜祛風化痰開竅；痰濕內蘊所致清竅閉阻，治宜祛濕化痰開竅；痰濁血瘀所致清竅閉阻，治宜活血化痰開竅；氣虛虧虛所致清竅失養，治宜益氣養血開竅。

2.1 注重祛風通竅止痛 浦教授認為風邪是緊張型頭痛的重要致病因素，祛風應貫穿于治療的始終。浦教授治療緊張型頭痛時常配伍應用祛風之品，根據外風與內風之別，選取針對性祛風藥物，祛外風多選用防風、荊芥、羌活、葛根、白芷、獨活等；祛內風多根據內風之因而選取。因其他外感之邪多與風邪相合而共同致病，浦教授認為風去則他邪無所依附，所挾的寒邪、濕邪、燥邪等易于祛除，在祛風藥的基礎上常根據所挾病邪酌情配伍散寒、除濕、潤燥等藥物。如挾寒邪者，常配伍吳茱萸、桂枝等溫經散寒之品；挾濕邪者，常配伍佩蘭、藿香等芳香化濕及白術、蒼術等健脾燥濕之品；挾燥邪者，常配伍百合、麥冬等養陰潤燥之品；挾火邪者，常配伍梔子、黃芩等清熱解毒之品。內風所致緊張型頭痛應辨虛實，如血虛生風者，常配伍當歸、白芍等養血滋陰之品；腎陰虧虛者，常配伍地黃、黃精等補益腎陰之品；肝郁化火，火熱生風者，常配伍柴胡、佛手、牡丹皮、赤芍等疏肝解郁、清熱涼血之品。風邪與所挾之邪祛除，氣機調暢，頭目清利而痛止。

2.2 注重活血通竅止痛 浦教授認為緊張型頭痛常反復發作，邪氣常留滯經絡甚至深入血脈，臨床喜用川芎活血行氣開郁、祛風止痛，且本品能“上行頭目”，為治頭痛之要藥，無論何種原因所致頭痛皆可隨癥配伍。《主治秘要》云“芎其用有四，少陽經一也，諸頭痛二也，助清揚三也，濕氣在頭四也”。川芎臨床應用常規用量為6～10 g，浦師臨證常用至20～30 g，以增強祛風活血、行氣止痛之功。若緊張型頭痛日久，川芎等草本類藥物效果不佳時，浦教授多采用功善走竄、通達經絡之蟲類藥攻逐經絡臟腑深部之瘀血，以調和氣血，促進疾病康復，臨床能夠取得較滿意的療效。浦教授臨床喜用全蝎、地龍、僵蠶、蜈蚣、土鱉蟲等蟲類藥以活血通竅。瘀血祛除，脈絡通暢，氣血調和，清竅得養，頭痛自除。

2.3 注重化痰除濕通竅止痛 浦家祚教授認為痰濕是緊張型頭痛的重要致病因素，臨床應根據痰濕性質選取針對性化痰祛濕藥物，如針對寒痰者，常配伍半夏、細辛、生姜等溫化寒痰之品；痰熱者，常配伍竹茹、瓜蔞、陳皮等清熱化痰之品；暑濕者，常配伍藿香、佩蘭、生薏苡仁等解暑化濕之品；脾虛濕蘊者，常配伍黨參、白術、蒼術等健脾祛濕之品；濕邪彌漫三焦者，常選用三仁湯加減化裁，宣上暢下，通利三焦。痰濕祛除，經絡暢達，頭竅得養，頭痛自止。

2.4 注重安神通竅止痛 浦教授認為緊張型頭痛常遷延不愈，日久可影響心神，導致失眠多夢、神不守舍等，而失眠多夢等心神被擾可加重頭痛程度，形成惡性循環，不利于緊張型頭痛的康復。因此，浦教授在常規辨證論治的基礎上，依據失眠情況，常配伍酸棗仁、柏子仁、遠志等養心安神之品，或合歡皮、合歡花等解郁安神之品，或配伍煅磁石、珍珠母、生龍齒等鎮靜安神之品。睡眠改善，心神內守，則有助于改善頭痛程度。

2.5 注重補虛通竅定痛 浦教授指出臟腑功能失調是緊張型頭痛的重要內在因素，在疾病發病過程中起著關鍵性作用，強調補虛通竅治療緊張型頭痛的重要性。浦教授臨床以氣血陰陽、五臟虛衰程度為遣方用藥依據，注重補益肝、脾、腎。補肝者，常配伍當歸、白芍、枸杞子等補益肝血，斂陽補虛；補腎者，常配伍仙茅、巴戟天、杜仲、牛膝、桑寄生、淫羊藿等溫補腎陽，常配伍沙苑子、菟絲子、女貞子、酒茱萸肉、熟地黃、黃精等補益腎精，以固護先天之本；補脾者，常配伍黨參、黃芪、茯苓、白術、蓮子、生姜、大棗、炙甘草等健脾益胃，以培補后天之本，資氣血生化之。肝、脾、腎功能正常，則氣血充裕，津液充足，腦竅得以榮養，則頭痛可愈。

3 驗案舉例

患某，女性，35歲，2013年12月12日初診。緊張型頭痛反復發作1年加重3 d。患者1年前受涼后出現頭痛，后每遇勞累或受涼時頭痛明顯，伴兩目干澀、眼脹、眠差，未予診療，癥狀反復發作。3 d前患者勞累后又感頭痛明顯，雙眼脹、干澀，納食尚可，夜眠一般，二便正常。既往體健。查體：BP 115/80 mmHg，心肺聽診未見異常。舌質紅，舌苔黃，脈弦細。中醫診斷：緊張型頭痛，風邪外襲，肝陽上擾證。治法：疏散風邪，平肝潛陽，通竅止痛。方藥：荊芥12 g，白芷10 g，防風6 g，葛根12 g，川芎25 g，路路通12 g，天麻6 g，炒蔓荊子10 g，珍珠母30 g，藁本 10 g，柴胡 6 g，遠志 10 g，炒棗仁15 g，枸杞子15 g，菊花10 g，甘草6 g。6劑，水煎，早晚分服。二診：患者感頭痛減輕，以雙顳側脹痛為主，頸項部不適，兩目干澀，夜眠一般。舌苔薄黃，脈弦細。處方：上方加夏枯草12 g，柴胡調至10 g。繼服7劑。三診：患者頭痛及眼干澀明顯減輕，睡眠改善，納食尚可，二便調。舌苔薄黃，脈弦細。上方再繼服7劑，隨訪半年未再復發。

按：緊張型頭痛病因雖較為復雜，但不外乎外感和內傷，外感或內傷皆可侵襲清竅，致清竅閉阻，失于氣血濡養而致病。浦教授認為本例患者以風邪外襲、肝陽上擾為主要病機，針對外感以風邪侵襲為主，風為陽邪，頭為諸陽之會，清空之府，風邪外襲，循經上犯頭目，遏阻清陽之氣而發病。風邪稽留不去，頭痛日久不愈，風邪入絡，時發時止，休作無時。患者病久，肝陰被耗，肝陽失斂而上亢，上擾清竅亦可導致頭痛，故治療上遵李東垣“凡頭痛皆以風藥治之”之旨，治以疏風平肝止痛。方中川芎辛溫香竄，為血中氣藥，上行頭目，是治諸經頭痛之要藥。天麻可息內風，又可散外風。荊芥、防風、葛根、白芷、蔓荊子、藁本疏風止痛；路路通行氣通絡；枸杞子、菊花養肝明目；遠志、炒棗仁養心安神；柴胡疏肝解郁；珍珠母平肝潛陽以安神；甘草調和諸藥。因少陽膽經循行起于目外眥，上至頭角，下行到耳后，再折回上行，經額部至眉上，又向后折至風池穴，沿頸下行至肩上，左右交會于大椎穴，前行入缺盆。故見顳側脹痛，頸項部不適，故予夏枯草入肝膽經以清肝火，散郁結。全方共奏疏風平肝止痛通竅之效，證方相符，故見顯效。