吳鞠通治療瘧疾的臨床思維方法*

陳天璽 毛雪瑩 韓潔茹 陳星燃 姜德友

（黑龍江中醫藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040）

吳鞠通，名瑭，字配珩，今江蘇省淮安市人，溫病學派四大家之一。吳氏遠宗《黃帝內經》、仲景之旨，發揚又可之說，近承葉氏之論，博采百家精華，而成《溫病條辨》，創立了以三焦辨證為核心的理法方藥完整的溫病學辨證論治體系［1］。現查閱文獻，將吳鞠通治療瘧疾的臨床思維方法整理如下，以饗同道。

1 以病為綱，病證結合

以病為綱，應先明確疾病的概念。《溫病條辨》所論溫瘧，屬于瘧疾的一種。瘧疾作為病名，歷經數千年而沿用至今。中醫學“瘧疾”一詞的內涵外延超出了現代醫學的認知界定，較為龐雜［2］。狹義之瘧疾指感受瘧邪、瘴毒引起的，以寒戰壯熱、休作有時、凌虐于人為臨床特點的疾病。廣義之瘧疾包含非瘧邪、瘴毒所致的寒熱往來證候。

早在漢代，張仲景《金匱要略》闡述了溫瘧的證治，其曰“溫瘧者，其脈如平，身無寒但熱，骨節疼煩，時嘔，白虎加桂枝湯主之”［3］。張氏認為溫瘧指熱多寒少、表微寒兼里熱的瘧疾。溫病學的形成與發展，將瘧疾納入溫病范疇，賦予了溫瘧新的含義。《溫病條辨·上焦篇》將溫瘧歸為九種溫病之一，其曰“溫病者，有風溫，有溫熱，有溫疫，有溫毒，有暑溫，有濕溫，有秋燥，有冬溫，有溫瘧”［4］。吳氏又曰“骨節疼煩，時嘔，其脈如平，但熱不寒，名曰溫瘧……但熱不寒，或微寒多熱，舌干口渴，此乃陰氣先傷，陽氣獨發，名曰癉瘧……舌白渴飲，咳嗽頻仍，寒從背起，伏暑所致，名曰肺瘧……熱多昏狂，譫語煩渴，舌赤中黃，脈弱而數，名曰心瘧”［4］。可知，吳氏所論溫瘧，含義有二：第一，為溫熱性質顯著的一類瘧疾的總稱，包含溫瘧、癉瘧、肺瘧、心瘧等；第二，指熱多寒少、表微寒兼里熱的瘧疾，與《金匱要略》相同。

病與證是決定治療的兩大方面，病是反映疾病發生發展規律的總體特征，而證是對當前階段疾病病機的分析概括［5］。吳鞠通遵循病證結合的原則，在辨病的基礎上辨證，使二者互為經緯。《溫病條辨》以三焦為綱論述溫病，上焦篇載有溫瘧一章，中焦篇、下焦篇雖無此章節，卻在濕溫中附以瘧疾的內容，將其作為濕溫的四個變證之一。吳氏所論溫瘧包含以下證候：溫瘧、癉瘧、肺瘧、濕瘧、瘧邪入陰證、瘧邪傷胃證、脾瘧、氣虛瘧、少陽瘧、心瘧、勞瘧、瘧母、三陰瘧。

2 審機辨治，尤重病位

審機辨治是中醫基礎與臨床的橋梁，體現了中醫學的主要特色［5］。審機辨治的要領在于分析病機四要素：病邪、病性、病位、病勢［5］。吳鞠通尤其重視病位的辨析，在辨病位的基礎上辨病性。吳氏總結前人有關三焦的理論，結合自己對溫病的實踐體會，賦予了三焦了新的病理概念，創立了三焦辨證理論，以作為溫病的辨證綱領［6］。三焦辨證與臟腑辨證，在辨別臟腑病機變化、確定病變部位、病變性質等方面具有相似之處，被稱為“溫病學中的臟腑辨證”。

瘧疾的病位歷來是一個爭議話題，多數醫家主張“瘧不離少陽”之說。如清代喻嘉言著《醫門法律》，詳論了瘧疾的病位“瘧邪之舍于營衛，正屬少陽半表半里”［7］；“謂少陽而兼他經之證，則有之。謂他經而全不涉少陽，則不成其為瘧矣”［7］。然而無論是《黃帝內經》或仲景都沒有瘧必發于肝膽之說，也沒有瘧不離少陽的論述。喻嘉言、徐靈胎等關于瘧不離少陽的觀點，在經典著作中是找不到根據的。這種理論對于指導瘧疾的辨證論治是有局限性的［8］。

溫病諸家對瘧疾之病位亦有獨特見解。清代葉天士所著《臨證指南醫案》中雖有從少陽經論治瘧疾的醫案，但其中更多的是以臟腑定位辨證論治的。王孟英《溫熱經緯·葉香巖三時伏氣外感篇》引葉氏之說，其曰“瘧之為病，因暑而發者居多……方書雖有痰、食、寒、熱、瘴癘之互異，幼稚之瘧，多由脾胃受病”［9］。吳鞠通肯定了葉天士臟腑定位辨治瘧疾的思想，不贊成病位局限在少陽一經。如《溫病條辨·上焦篇》第53條注文曰“其受之淺者，以加減銀翹散清肺與膈中之熱，領邪出衛；其受之重者，邪閉心包之竅，則有閉脫之危，故以牛黃丸，清宮城而安君主也”［4］。吳氏根據臟腑的性質、生理病理，論述了溫瘧邪犯肺衛、熱閉心包的證治。其他如肺瘧用杏仁湯清宣肺氣。如果沒有臟腑定位，就不可能提出與此病情完全吻合的治法。病位不局限于少陽一經，為瘧疾的三焦辨證提供了理論依據。

3 方證相應，隨證更方

方證相應源于張仲景《傷寒雜病論》，后世經眾多醫家發揮，已成為中醫臨床思維的重要模式。方證相應系指方劑內的藥味及其配伍關系與其針對的證候病機或病理環節之間具有相關性［5］。其強調方與證的契合性，方為證立，方隨證轉，證以方名。其具體內容有如下幾個方面：1）有是證，用是方。方與證之病機完全契合，即當前病證與某方所主治的病因病機相同時，可直接選用該方。張仲景常在原文某證后標以“某方主之”［10］。2）方隨證變，隨癥加減。某方與當前病證的病機不完全契合、有一定差異時，則需對所選方劑進行適當加減，以使化裁后的方劑與病證相符。張仲景常在原文某證后標以“可與”或“宜”，示意此證可用該方加減治療［10］。3）同證異方，同方異證。方證相應不僅指一方與一證之間的對應關系，有時一證可與多方對應，一方亦可與多證對應。張仲景常在原文某證候標以“主之……亦主之”，或多條原文中均以“同方”主之［5］。

吳鞠通繼承和發揚張仲景之說，靈活運用方證相應思維治瘧，隨證更方。現執簡馭繁，以“少陽瘧”為例分析如下：《溫病條辨·中焦篇》載道“少陽瘧如傷寒證者，小柴胡湯主之”［4］。假如瘧疾像少陽證一樣，先惡寒戰栗，后但熱不寒，發有定時，惡寒與發熱的時間基本相等，必用小柴胡湯和解表里，方與證之病機完全契合。其后又曰“渴甚者，去半夏，加瓜蔞根；脈弦遲者，小柴胡加干姜陳皮湯主之”［4］。此處在少陽瘧基礎上出現其他癥狀，小柴胡湯與此證之病機不完全契合，當予以加減變化。若渴甚者，乃熱甚傷津，故去辛燥之半夏，加瓜蔞根以生津止渴。遲脈主寒，若脈象弦遲，則為少陽瘧疾偏寒。《金匱要略·瘧病脈證并治第四》有言“弦遲者多寒”［3］。若表現為發作時惡寒時間較長，發熱時間較短，治宜和解表里，溫陽散寒，用小柴胡加干姜陳皮湯主治。《溫病條辨·中焦篇》亦詳細論述了少陽瘧偏于陰虛熱重的證治，其曰“脈左弦，暮熱早涼，汗解渴飲，少陽瘧偏于熱重者，青蒿鱉甲湯主之”［4］。吳氏分別選取小柴胡湯與青蒿鱉甲湯為主方治療少陽瘧，體現了同證異方思維。而對其病機加以細分，可知二者有偏寒偏熱之差異，故此處同證異方，實為方證相應思維的一種特殊表現。

4 證治舉隅

4.1 上焦證 瘧疾的上焦證包含：以病機特點命名的溫瘧、癉瘧；以臟腑命名的心瘧、肺瘧。以后者為例：心瘧和肺瘧屬于五臟瘧，首見于《素問·刺瘧》云“肺瘧者，令人心寒，寒甚熱，熱間善驚，如有所見者，刺手太陰、陽明。心瘧者，令人煩心甚，欲得清水，反寒多，不甚熱，刺手少陰”［11］。吳氏所論肺瘧、心瘧均與《素問》不甚符合。肺瘧，“舌白渴飲，咳嗽頻仍，寒從背起”［4］，為暑伏于肺，濕熱熏蒸，肺氣不利所致，病位尚淺，治以輕宣肺氣，透表達邪，方用杏仁湯。心瘧，“熱多昏狂，譫語煩渴，舌赤中黃，脈弱而數”［4］，此肺中伏邪不解，逆傳心包所致，治以辛涼清氣涼營，方用加減銀翹散。邪比較重者，必兼有穢濁之邪，表現為“舌濁口氣重”［4］，治以清心解毒，芳香開竅，方用安宮牛黃丸。

4.2 中焦證 瘧疾的中焦證包含濕瘧、瘡家濕瘧、瘧邪入陰證、瘧邪傷胃證、脾瘧、氣虛瘧、少陽瘧等。以濕瘧和瘡家濕瘧為例：宋代陳無擇《三因極一病證方論》首載“濕瘧”［12］，后世稱“暑瘧”“濕熱瘧”。延及明代，秦景明《癥因脈治》詳述了濕瘧的病癥特點，其曰“身體重痛，肢節煩疼，嘔逆脹滿，胸膈不舒，此濕熱瘧之癥也”［13］。迨至清代，《溫病條辨·中焦篇》載“舌白脘悶，寒起四末，渴喜熱飲，濕蘊之故，名曰濕瘧，厚樸草果湯主之”［4］。濕瘧為濕邪內停，脾胃升降失常所致，治宜宣利三焦濕邪，佐以溫脾散寒，方用厚樸草果湯。瘡家即久患瘡瘍的患者，其患濕瘧時忌用辛溫發汗法，體現了個體化的中醫治則思維。《靈樞經·營衛生會》曰“奪血者無汗，奪汗者無血”［14］。血汗同源，皆化生于中焦，來源于水谷精微，故奪血者治療時不可再發汗，奪汗者治療時不可用放血、破血等法再耗其血［15］。漢代張仲景《傷寒論》載“瘡家，雖身疼痛，不可發汗，汗出則痙”［16］。因瘡家本來血虛，復用辛溫發汗，必重傷其陰，可使病情惡化，有轉成痙病之虞。迨至清代，《溫病條辨·中焦篇》言“瘡家濕瘧，忌用發散，蒼術白虎湯加草果主之”［4］。瘡家流膿失血必多，多營血不足，又患濕熱瘧疾，故忌用辛溫發汗法。治宜蒼術白虎湯加草果，以白虎湯清熱，加蒼術燥濕，草果溫脾燥濕截瘧。

4.3 下焦證 瘧疾的下焦證包含勞瘧、瘧母、三陰瘧。以三陰瘧為例，吳氏分別提出了三陰瘧屬脾寒和腎寒的證治。《溫病條辨·下焦篇》載“太陰三瘧，腹脹不渴，嘔水，溫脾湯主之”［4］。三陰瘧疾，屬于足太陰脾經者，由于脾虛而寒，健運失權，寒濕停聚，故腹脹不渴，嘔吐清水。吳氏運用溫脾湯治療，溫陽散寒，利濕截瘧。又曰“少陰三瘧，久而不愈，形寒嗜臥，舌淡脈微，發時不渴，氣血兩虛，扶陽湯主之”［4］。三陰瘧屬腎寒者，是由于心腎交虧，氣血兩虛。吳氏運用扶陽湯治療，補督脈扶腎陽，培氣血，截瘧邪。

5 討 論

瘧疾之治療應先辨病后辨證，而西醫學有效補充了中醫學在辨病上的不足。首先，根據鏡檢能否看到瘧原蟲，來辨別廣義之瘧疾與狹義之瘧疾。若屬廣義之瘧疾，則應進一步辨明是何病。若屬狹義之瘧疾，則先施用截瘧藥物（常山、馬鞭草、青蒿等），然后以三焦辨證等方法論治［5］。如今，青蒿素的發明有效提高了瘧疾的治療效果，可用其替代有截瘧作用的中藥。然而中醫的精髓在于辨證論治，在施以截瘧藥物（青蒿素等）的基礎上根據不同證候論治，必將取得更加可觀的治療效果。筆者認為，臨床治療瘧疾，應在中醫臨床思維方法的指導下“洋為中用”，讓西醫學的先進技術與特色成果服務于中醫。