壞死性筋膜炎證治體會*

高金龍 張 楨 徐 月

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

壞死性筋膜炎是一種好發(fā)生于肛門、會陰、腹股溝、生殖器軟組織的嚴(yán)重混合性感染［1-3］，屬中醫(yī)學(xué)“肛疽”［1］“爛疔”“陷證”等范疇。其病原以厭氧菌為主，并常伴2種或以上的其他細(xì)菌感染［4-5］；感染源多來自結(jié)直腸，在遠(yuǎn)端動脈疾病基礎(chǔ)上（如糖尿病）或免疫抑制狀態(tài)下，病原菌播散導(dǎo)致末端動脈阻塞，總死亡率高達(dá)22%［6-8］。其在臨床上可表現(xiàn)為肛周、會陰、腹股溝、外生殖器等區(qū)域紅腫、皮溫升高，疼痛卻往往不甚明顯。感染部位皮膚因微循環(huán)堵塞而出現(xiàn)黑紫、散發(fā)惡臭，有時可捫及捻發(fā)音或有握雪感。本病發(fā)病急驟、發(fā)展傳變迅速，可快速造成膿毒癥而出現(xiàn)休克［9］。本病一旦確診，應(yīng)盡快手術(shù)治療，以徹底清除壞死組織、充分?jǐn)U創(chuàng)引流，術(shù)后予以強有力的廣譜抗生素、營養(yǎng)支持、創(chuàng)面清創(chuàng)等處理［10-11］。近年來，得益于磁共振等檢查技術(shù)的進步、廣譜抗生素的普及和持續(xù)創(chuàng)面負(fù)壓引流技術(shù)的出現(xiàn)，壞死性筋膜炎的外科診治進步很快，死亡率大大下降；但手術(shù)創(chuàng)傷面積大、滲出多、疼痛明顯、創(chuàng)面愈合周期長等問題仍客觀存在［7，14-15］。而以中醫(yī)外治法和辨證施治為特點的中醫(yī)外科學(xué)在壞死性筋膜炎術(shù)后患者創(chuàng)面管理、緩解疼痛、促愈等方面有著獨特優(yōu)勢，應(yīng)在臨床診治本病的過程中加以重視和應(yīng)用。

1 病因病機

《素問·生氣通天論》云“膏粱之變、足生大疔”。壞死性筋膜炎有內(nèi)外兩傷的特點：內(nèi)傷多因飲食不節(jié)，過食辛辣及肥甘以致脾胃損傷，痰濕內(nèi)生，濕蘊化熱或與熱摶；外感邪毒，而致毒熱纏結(jié)，散陷動血，致瘀、凝阻脈，血敗肉腐而成疔［16］。因患者久病，素體正氣本虛；熱毒耗液，陰液亦傷。此致熱毒之邪傳變迅速，沿經(jīng)筋皮部走竄；毒熱內(nèi)陷，發(fā)生壞證瘀傷臟腑。正如《靈樞經(jīng)·癰疽》之“熱盛則腐肉，肉腐則為膿，膿不瀉則爛筋，筋爛則傷骨，骨傷則髓消”。病位初在陰部的經(jīng)筋與皮部，并與肝、大腸、脾胃密切相關(guān)。急性期邪實為主，病后期因傷后多虛，呈現(xiàn)虛實夾雜的病候。急性期時如遇心肝熱盛、陰血燔灼，極易出現(xiàn)熱盛動血，預(yù)后很差。

本文通信作者徐月教授依據(jù)壞死性筋膜炎的病程，將之分為3期。初期以肛門周圍、會陰部甚至陰囊腫脹、灼熱為主要癥狀，毒在氣分，但毒聚而為害尚淺，若能切開引流，愈后稍好。但此期多未引起患者足夠重視，且易誤診。其與一般肛癰的主要區(qū)別在于毒可滯經(jīng)，以手壓之，往往有凹陷性水腫，而肛癰則不會。此期持續(xù)數(shù)小時至1 d。中期毒氣入營入血，濕熱之毒熾盛，肛周、會陰部紅腫焮熱，麻木加劇，并夾有局部皮膚潰爛、壞死，并散發(fā)惡臭。患者往往于此期就診，若救治得當(dāng)，盡早清創(chuàng)排膿、充分引流，則尚可救；如毒入臟腑、深入少陰心腎，則預(yù)后極差。中期救治得當(dāng)則病入后期，此時余毒消肉，患者往往營養(yǎng)不足，且易出現(xiàn)虛不受補情況。

2 治 療

2.1 清利托毒 壞死性筋膜炎初期，濕熱之毒雖盛而毒氣未散、正氣仍可為；雖毒在氣分，但經(jīng)筋中多血氣充之，當(dāng)以清熱利濕、涼血解毒為治法。典型舌脈表現(xiàn)為舌紅或絳，黃膩苔或黃燥苔。徐月教授常以玉女煎加減，重用瘡家圣藥連翹，既清熱解毒又消腫散結(jié)，可配伍金銀花、大青葉、紫花地丁、野菊花等以增清熱解毒之功。丹參、牡丹皮散血，佐以水牛角清熱。因脾喜燥而惡濕，濕邪泛濫易，致脾胃運化失司，加之濕性凝滯，可使病邪纏綿不去，故雖有黃芩、黃連、黃柏清熱燥濕，但少加蒼術(shù)、豆蔻燥濕健脾；若右關(guān)有根，可用藿香、佩蘭化濕祛濕。又因《外科證治全生集》曰“癰疽二毒，皆由心生，心主血而行氣，氣血凝滯而發(fā)毒”，故而亦可以生黃芪、生甘草助正氣抗邪。生黃芪有托毒之功，生甘草可化毒解毒而和藥性，但需注意苔膩而舌面濕潤者不可加。

2.2 陰陽同治 壞死性筋膜炎其病，早期以紅、腫、熱、痛而起，病情發(fā)展快，常迅速內(nèi)攻臟腑。徐月教授認(rèn)為本病早期發(fā)于陽，病邪迅速入里傳至營血，而后期陰虛邪戀，故而為陰陽俱病。因此，治療時應(yīng)陰陽同治。治陽，可助生肌，宜涼血活血解毒。故如未見亡陽或戴陽者，如頭汗出而下肢濕冷者，可以牡丹皮、水牛角、赤芍、當(dāng)歸等散血熱；如皮膚斑疹，則應(yīng)速用。治陰者可助止痛，寧血養(yǎng)脈，以生地黃、天花粉為佳，清熱養(yǎng)陰生津。生地黃性寒，滋陰涼血、解熱生津，天花粉既養(yǎng)陰生津又可消腫排膿。

2.3 顧護脾胃 在臨床治療壞死性筋膜炎過程中，尤其應(yīng)注重顧護脾胃。原因有三：一者，壞死性筋膜炎之病位在肛周會陰經(jīng)筋、皮部，與肝、大腸、脾密切相關(guān)。本病除本身耗傷人體正氣外，患者往往素體脾虛，使脾得雙重打擊。患者納差、食之無味，或泄瀉，或便秘，乃脾胃之氣不能運化水谷之故也。脾胃中焦乃人體生化之源，顧護脾胃可使生化得源，提振正氣。二者，壞死性筋膜炎的初期因濕熱之毒瘀阻，需治以清熱解毒利濕而用大量苦寒之品，苦寒之品易敗壞人體脾胃之氣；益脾可增加苦寒清熱藥物的功效。三者，脾主肌肉，《外科證治全生集》曰“痛止則惡氣自化，脾健則肌肉自生”，壞死性筋膜炎術(shù)后傷口愈合期，肌肉橫解，故應(yīng)補脾而生肌。故病至后期靜養(yǎng)時常用中宮和氣補脾之白術(shù)，配伍山藥、陳皮、木香、厚樸、枳殼、薏苡仁等健脾除濕之品。

2.4 結(jié)合局部辨證，內(nèi)外同治 局部辨證和外治法在中醫(yī)外科疾病中應(yīng)用甚為廣泛。壞死性筋膜炎治療過程中，應(yīng)結(jié)合其發(fā)病特點，通過辨色、辨濕、辨腫對術(shù)后傷口進行局部辨證。一者辨色，若手術(shù)切口新鮮而發(fā)紅，示毒熱仍在，內(nèi)治宜清熱解毒，外治宜九華膏外敷；若切口陳舊而發(fā)白，乃氣血虧虛，內(nèi)治宜補氣活血而生肌，外治宜陽和解凝膏外敷；若切口淤青而紫黯，示氣血瘀滯，內(nèi)治宜活血化瘀，外治宜活血膏外敷。二者辨濕，若切口黃水淋漓，分泌物多，或時感瘙癢，乃水濕浸淫，內(nèi)治宜重健脾祛濕，外治宜爐甘石洗劑外洗。三者辨腫，若切口漫腫，周圍皮膚緊繃，按之皮溫高，乃排膿未盡之象，內(nèi)治宜重清熱解毒，外治宜盡早切開排膿［16］。

除膏劑外敷、洗劑外洗，筆者臨床常選用塌漬、熏洗、坐浴、激光等治療，常用外治方劑如銀花甘草解毒湯、苦參湯等。

3 驗案

患某，男性，54歲，2018年11月27日就診于重慶市中醫(yī)院急診科，因“肛旁灼熱疼痛10 d，加重5 d”收入院。患者10 d前因進食辛辣后感肛旁灼熱疼痛，疼痛持續(xù)不減，坐臥不安，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“肛瘺”，建議患者抗炎、降糖治療后行手術(shù)治療，具體治療不詳，5 d前患者發(fā)現(xiàn)灼熱疼痛處皮膚發(fā)黑，發(fā)黑范圍逐漸擴大。急診以“壞死性筋膜炎”收入。入院癥見，患者神志清楚，精神狀態(tài)差，肛旁灼熱疼痛，疼痛中重度，疼痛持續(xù)不減，無惡寒發(fā)熱，無惡心嘔吐，納可，寐差，當(dāng)日大便未解，小便量少（約300 mL），近期體質(zhì)量無明顯變化。患者既往有“2型糖尿病”病史8年，平素不規(guī)律服用“二甲雙胍”“瑞格列奈”控制血糖，未規(guī)律監(jiān)測血糖。查體：體溫37℃，心率88次/min，呼吸21次/min，血壓148/83 mmHg，末端指血糖18.5 mmol/L。急性痛苦病容，心肺腹未見明顯異常。雙側(cè)陰囊腫大、皮膚暗紅，其中右側(cè)陰囊后半部分延伸至?xí)庴w、肛門可見較大面積皮膚壞死，色澤灰黑、濕潤，面積約8 cm×8 cm；明顯惡臭，觸痛劇烈，輕度握雪感；紅腫范圍無明顯邊界，恥骨聯(lián)合按壓輕度凹陷性水腫。陰莖、包皮波及不明顯，尿道口未見紅腫及異常分泌物。肛門指檢示直腸溫度高，右側(cè)肛緣腫脹、壓痛，未捫及明確包塊及波動感，指套無血染。入院后完善相關(guān)檢查血常規(guī)：白細(xì)胞10.13×109/L，中性粒細(xì)胞比率 77%；C反應(yīng)蛋白193.90 mg/L；凝血功能：D-二聚體1.21 mg/L，纖維蛋白原6.46 g/L；血糖18.69 mmol/L；骨盆CT：右側(cè)臀部-陰囊考慮感染性病變合并壞死性筋膜炎可能。肝腎功、電解質(zhì)、心電圖、胸片未見明顯異常。遂于2018年11月28日在硬膜外麻醉加蛛網(wǎng)膜下腔麻醉下行肛周壞死性筋膜炎清創(chuàng)引流術(shù)、陰囊壞死擴創(chuàng)術(shù)，術(shù)中探及壞死筋膜上部終末端達(dá)右側(cè)腹股溝中點處，下部終末端達(dá)右側(cè)坐骨直腸窩中點處。術(shù)中避開尿道、睪丸等重要組織，予以充分清創(chuàng)引流。術(shù)后予以亞胺培南西司他丁鈉抗感染，予以補液維持水/電解質(zhì)、酸堿平衡，予以降糖等對癥治療。術(shù)后第2日（2018年11月30日），患者復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞比率恢復(fù)正常，C反應(yīng)蛋白173.30 mg/L，遂改為哌拉西林他唑巴坦4.5 g入液靜滴，每8小時1次，繼續(xù)抗感染治療。肛周創(chuàng)面敷料淡紅色分泌物浸染，傷口引流通暢，陰囊及會陰部傷口色新鮮，未見活躍出血點及大量膿苔。患者納可，寐差，傷口疼痛明顯，大便未解，小便正常，舌紅，苔黃膩，脈滑。中醫(yī)診斷：肛疽，熱毒熾盛證。西醫(yī)診斷：壞死性筋膜炎。治以清熱利濕、行氣托毒，方藥：赤芍10 g，當(dāng)歸15 g，梔子15 g，生黃芪30 g，萆薢10 g，黃柏15 g，地榆炭 15 g，連翹 10 g，魚腥草 20 g，防風(fēng) 10 g，陳皮15 g，郁李仁15 g，延胡索15 g，血竭10 g，生甘草10 g。5劑，水煎服，每日三餐后30 min溫服。囑患者清淡糖尿病飲食，控制血糖，適度活動，保持大便通暢，便后清洗肛門后苦參湯坐浴。2018年12月5日二診：術(shù)后第7日，患者會陰及陰囊下部傷口疼痛緩解，活動牽拉時疼痛較為明顯，偶感肛門墜脹，納寐可，無腹痛、腹脹，小便正常，大便稍稀溏。查體：會陰及陰囊下部傷口敷料，外層干燥，內(nèi)層滲濕，并附有陳舊性血跡，仍有少許白色分泌物，切口及創(chuàng)面組織色澤紅潤，切口邊緣輕度發(fā)紅，創(chuàng)面滲液較前減少，切口外側(cè)輕壓痛。傷口各處引流通暢。舌淡紅，苔薄黃微膩，脈細(xì)。血常規(guī)示白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞比率正常，C反應(yīng)蛋白52.70 mg/L。治以扶正生肌、健脾養(yǎng)陰，方藥如下：生黃芪30 g，赤芍10 g，萆薢10 g，當(dāng)歸15 g，升麻15 g，延胡索15 g，血竭10 g，生地黃20 g，麥冬 15 g，防風(fēng)10 g，炒白術(shù) 15 g，厚樸10 g，生甘草10 g。5劑，水煎服，每日三餐后30 min溫服。囑患者調(diào)飲食、暢情志，控制血糖，保持肛門清潔，便后苦參湯坐浴。患者于術(shù)后第11日出院（2018年12月9日）出院，出院后繼續(xù)換藥、控制血糖等治療。術(shù)后第16日（2018年12月14日）復(fù)查，切口接近愈合，表皮生長良好。術(shù)后第30日（2018年12月28日）復(fù)查，切口完全愈合，可見成熟瘢痕組織。半年后隨訪，未復(fù)發(fā)。

按：患者以肛旁灼熱疼痛為主要癥狀，久居重慶，喜食辛辣肥甘厚膩之品，致脾胃損傷，痰濕內(nèi)生，濕與熱結(jié)，下注肛門，熱毒結(jié)聚，瘀血凝滯，經(jīng)絡(luò)阻塞，血敗肉腐成膿而發(fā)為本病。舌紅，苔黃膩，脈滑為熱毒熾盛之象，故治以清熱利濕、行氣托毒。方中赤芍、當(dāng)歸、地榆清熱涼血養(yǎng)血，黃柏、萆薢、連翹、魚腥草清熱利濕解毒，生黃芪、生甘草、防風(fēng)解毒托毒，陳皮、梔子理氣健脾，血竭、延胡索活血止痛。患者傷口逐漸恢復(fù)，但病邪纏綿致虛，故后方治以扶正生肌、健脾養(yǎng)陰。

4 結(jié) 語

綜上所述，壞死性筋膜炎在臨床上病情發(fā)展快、死亡率高，一旦確診應(yīng)盡快行手術(shù)治療，但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)存在手術(shù)創(chuàng)傷大、痛感明顯、術(shù)后傷口愈合期長等問題，筆者在臨床實踐中總結(jié)其病機為“濕熱毒盛”為標(biāo)、“氣陰兩虛”為本，病程上分為早、中、晚3期，治療上術(shù)后早期宜清熱利濕、解毒托毒，后期宜扶正生肌、益氣養(yǎng)陰，治療中尤重脾胃，陰陽同治，兼用局部辨證和外治法，在術(shù)后體質(zhì)調(diào)理、促進傷口愈合、疼痛管理等方面取得了較好的療效。