小兒哮喘之通陽六法

丁夢恬 任現志

（南京中醫藥大學，江蘇 南京 210009）

哮喘是小兒常見的以反復發作性的喘促氣急、喉間哮鳴、呼氣延長等癥狀為特征的肺系疾病。西醫學中如喘息性支氣管炎、支氣管哮喘等可歸于本病范疇。流行病學調查顯示全球范圍內兒童哮喘的發病率逐年上升［1］。有效防治哮喘對兒童身心健康有著重大的意義。本文將從陽氣的角度談一談對小兒哮喘的認識及治療。

1 從陰陽論小兒哮喘發病

《黃帝內經》云“陰陽者，天地之道也……治病必求于本”。《黃帝內經》認為陰陽失和則百病叢生，治病求本在于調和陰陽。小兒“臟腑嬌嫩，形氣未充”，“稚陰稚陽”一旦失和，更易產生疾病。《景岳全書·喘促》對于喘證的描述有“實喘者有邪，邪氣實也；虛喘者無邪，元氣虛也”。實喘者，蓋因六淫、七情、飲食所傷，虛喘者，蓋因元氣虛弱所致。現多認為，小兒哮喘之內因責之于肺脾腎三臟不足、痰飲內伏，外因責之于氣候變化、接觸異物、飲食失宜等，引動伏痰，痰隨氣逆，交阻于氣道而喘［2］。筆者認為，不論內因、外因，小兒哮喘發病之本可以歸結于陰陽失和。

首先，哮喘未發時，哮喘小兒已出現陰陽失和的狀態。康立媛等［3］關于哮喘小兒的體質研究發現，哮喘小兒大多為偏頗體質，最多見的為氣虛質兼特稟質，其次為痰濕、瘀血、氣郁質。陰為體，陽為用，人體完成各項機能、抵御外邪均有賴于陽氣。氣屬陽，氣虛為陽虛之漸，陽虛為氣虛之甚。正如《靈樞經·百病始生》所云“風雨寒熱，不得虛，邪氣不能獨傷人”。陽氣或不足，或阻滯，失其宣通暢達，則氣、血、津液生化運轉不暢，氣郁、痰濕、瘀血由生。除氣虛質外，哮喘兒童多見特稟質。該體質是由于先天稟賦不足和稟賦遺傳等因素造成的一種特殊體質。《普濟本事方》提及某些疾病與遺傳相關“此癥有苦至終身者，亦有母子相傳者”。現代西醫體質研究也提示哮喘有遺傳傾向性，與許多易感基因相關［4］。現代中醫體質學研究認為，過敏體質的病機可能為陰平陽秘失衡［5］。可以說，患有哮喘的小兒，本身體內的陰陽水平就已失衡，具有哮喘的易感性。此外，小兒陰陽偏頗體質很大程度上影響了哮喘發病的證型傾向。邢向暉等［6］觀察發現，在哮喘發作期，氣虛質的患兒多發寒飲停肺證，濕熱質兼特稟質多見痰熱壅肺證，氣虛質兼特稟質則以外寒肺熱證為主，而陽虛質兼特稟質及氣虛、瘀血、痰濕、特稟質4型相兼者可見虛實夾雜。另外在緩解期，肺氣虧虛證多見于單純氣虛質患兒，脾氣虧虛證多見于痰濕質兼特稟質，腎氣虧虛證可見于陽虛質、特稟質、氣虛質兼陽虛質兼特稟質等。

《黃帝內經》云“陰爭于內，陽擾于外，四逆而起，起則熏肺，使人喘鳴”“陰氣在下，陽氣在上，諸陽氣浮，無所依從，故嘔咳上氣喘也”，由此可見，“喘”病發作的原因在于陽氣上逆。《景岳全書·喘促》將哮喘分為實喘與虛喘。實喘者，因外感、內傷也。小兒感受新邪者，邪氣首犯肌表，肌表正邪相抗，衛陽被遏。“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也”，邪氣從其合而犯肺，肺氣郁閉，宣降失衡，陽氣上逆，故作咳喘。中醫整體觀認為天人相應，《素問·氣交變大論》言“猝然而動者，氣交變也”。外界氣象的驟然變化，人猝然不應，導致人體陰陽平衡被打破而發病［7］。亦有內傷諸因致喘者，正如《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治》云“平人無寒熱，短氣不足以息者，實也”。此里實者，或為氣逆，或為痰火，或為食滯，或為停飲所致，正所謂“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”。里實諸邪，若引起陽氣上逆，皆可導致咳喘。此外有虛喘者，因本虛也。本虛之人，本易受外邪侵襲而作喘。且久喘之人肺之氣陰耗傷，或是脾本不足之人肺失充養，肺陰不足，致使陽氣失其所主陽不入陰，則陽氣上逆作喘。若哮喘日久肺病及腎，腎之真元傷損，失其攝納之功導致陽氣上逆，上出于肺，則反復作喘，纏綿難愈。

2 從通陽論小兒哮喘治療

《黃帝內經》云“凡陰陽之要，陽密乃固”。《易經》中“乾為陽，坤為陰，乾統天而坤乃順承天”揭示了陽主陰從的內涵。欲調和陰陽，可從通陽入手。通者，達也。《醫學真傳·心腹痛》詳細描述了通之含義“調氣以和血，調血以和氣，通也；下逆者使之上行，中結者使之旁達，亦通也；虛者助之使通，寒者溫之使通，無非通之之法也，若必以下泄為通，則妄矣”。通陽法即為解除陽氣郁滯之法，用于哮喘病程各個時期。

2.1 宣肺通陽法 《黃帝內經》云“喘急多因氣有余，蓋肺主氣故也”“陽畜積病死，而陽氣當隔。隔者當瀉”。故發作期的治療應宣通衛陽、宣散有余之肺氣。葉天士提出“通陽必用辛熱”，治療上可選用辛溫之升浮解表藥，如麻黃、桂枝、細辛等，以發散衛表之陽郁。偏熱者，可在辛溫解表藥基礎上加辛涼之金銀花、連翹、薄荷等。衛陽之郁滯解除，有余、上逆之陽氣即有宣散之機。哮喘發作之急與風有關，故哮喘急發時還需配合祛風法，可選用鉤藤、僵蠶、全蝎等藥［8］。另外，解表宣肺之品易耗傷肺之氣陰，且久咳久喘之人，肺之氣陰本有虛損，故可在其中酌加五味子、烏梅等以斂肺止咳定喘，避免肺氣耗散。同時散收結合，可加強定喘之效。

2.2 理氣通陽法 欲恢復肺氣升降，在宣肺解表之余，可予前胡、杏仁、紫蘇等入肺經、降肺氣之平喘藥。另一方面，肺氣上逆之機，不單在肺，里實諸邪，亦可導致肺氣上逆。近些年，肝肺相關理論、肝肺同調治法逐漸受到學者重視。武維屏［9］認為，肝郁不疏、肺氣膹郁在哮喘發病中至關重要。《類證治裁》曰“凡上升之氣，皆從肝出”。且肝主氣，肝氣暢達，全身氣機通則陽通。故可在降肺平喘藥基礎上加用疏肝理氣之品如枳殼、郁金、青皮等。若肝氣郁久化火，兼見胸脅脹滿、頭暈目眩、脈弦數等癥時，可加用清肝平肝之青黛、海蛤殼、牡丹皮等。此外，肺與大腸相表里，肺腸上下相應。如《讀醫隨筆·卷三》曰“大便久秘，腸中濁氣上蒸于肺，以致升降不利，呼吸短促者”。肺氣降，腸腑之氣皆通，反之腸腑通則肺氣易降。現代免疫學研究發現，肺、大腸之間的功能可能通過黏膜免疫而保持密切的關系或動態平衡；但在哮喘過程中這種平衡及相關性被破壞，這可能與中醫“肺腸同治”理論相關［10］。故用可通腑法通下開上以利平喘。可少予大黃、枳實、萊菔子等通瀉腸腑。諸藥相伍，陽氣上下暢達，則痰、瘀等病理產物亦有消散之機。

2.3 祛痰通陽法 人體內一切津液氣血等精微都須依賴陽氣運化、分布，陽氣虧虛或陽氣怫郁會導致氣血津液運化失常，由此所致的氣滯、血瘀、痰凝、濕聚、飲停等病理產物又會蒙蔽或阻滯陽氣，如此形成惡性循環。正如《醫碥·氣之病證》所言“氣本清，滯而痰凝、血瘀則濁矣”。哮喘的病理因素以氣滯、痰飲、血瘀較為多見，乃致病之標，故在哮喘發作期的治療中，在解除氣滯之外，還需祛痰、化瘀，以疏通局部阻滯，恢復陽氣暢通。朱丹溪云“哮喘專主于痰”。在哮喘發作期，痰氣交阻搏結于氣道，導致咳嗽痰喘。在哮喘緩解期，根據“伏痰”理論，哮喘小兒有痰深伏肺絡。痰作為重要病理因素貫穿于哮喘整個病程，哮喘病程的各個階段皆可使用祛痰通陽法。祛痰藥可予紫蘇子、白芥子、法半夏等，偏見熱象者，可予黃芩、射干、竹茹等，偏虛者可予貝母等。

2.4 祛瘀通陽法 唐容川指出“須知痰水之壅，由瘀血使然，但祛瘀血，則痰水自消”。可見痰飲常常伴血瘀。臨床研究也發現，哮喘患者發作期多有口唇發紺、面色晦暗、舌質紫暗等血瘀表現，且常伴有血液流變學指標改變［11］。哮喘夜間加重也正合乎瘀血證夜間加重的特性。肺“朝百脈”而“主治節”，治理、調節全身血液運行。當諸邪侵襲肺系，使其功能失調，氣血運行受阻，可形成瘀血；瘀血又易與肺中伏痰相合，痰瘀互結，傷及肺絡，致使哮喘纏綿難愈。《血證論》言“內有瘀血，氣道阻塞，不得升降而喘”。《素問·脈要精微論》曰“血在脅下，令人喘逆”。此皆指出血瘀可致哮喘。故可予虎杖、丹參、桃仁、紅花等祛瘀通陽。現代藥理研究［12］發現活血化瘀藥物在治療哮喘中通過抗血管炎癥、抑制血小板激活、增強巨噬細胞的吞噬作用等，能改善肺臟微循環，有利于肺部病邪的祛除。

2.5 利尿通陽法 《溫熱論》云“通陽不在溫而在利小便”。筆者認為，利小便通陽法亦可用于肺系咳喘疾病。《黃帝內經》云“陽氣者閉塞，地氣者冒明，云霧不精，則上應白露不下”。天氣通于肺，正如肺主通調水道，肺失宣降，則水液運化不利，水濕下流于膀胱而下焦陽氣郁滯。三焦陽氣運行是一個整體，倘若下焦膀胱陽氣不暢，則三焦陽氣運行不暢。中醫有“提壺揭蓋”法，旨在為開上焦肺氣以通利大便或小便，達通行三焦之功。反推過來，利小便開下竅之法亦可達到通行三焦的目的。三焦陽氣通利，氣機流轉，則諸臟腑、四肢官竅、全身經絡的陽氣亦可隨之而通達。現代臨床研究也發現，利尿法（如呋塞米霧化）治療中國人群哮喘安全有效［13］。臨床應用上，可予車前草、豬苓、澤瀉等利水滲濕，并可少加桂枝以通陽化氣取五苓散之通陽利水之義。

2.6 溫振通陽法 哮喘若發作嚴重可出現肺氣閉阻，心陽不振之證。心陽主溫通血脈，心陽不振則出現口唇青紫，身冷肢厥，呼吸淺促，脈微等心脈痹阻癥狀，此時需急投辛溫開閉之藥溫通心陽，如附子、干姜、細辛等。《傷寒論》301條用麻黃附子細辛湯治“少陰病，始得之，反發熱，脈沉”的外感風邪、內有心陽不振之證。用麻黃解表散寒，溫通心陽，配以細辛、附子溫振心陽，使表解陽通。此外，根據現代藥理學研究，麻黃、附子、細辛可通過調節心肌細胞離子通道完成抗緩慢性心律失常的藥理作用［14］。

3 總結

哮喘小兒常有病程長達數年之久者，欲控制哮喘病情，哮喘癥狀緩解后仍需繼續服中藥調理。根據文獻研究，哮喘緩解期主要病性為氣虛，陽虛、陰虛與痰濕也較常見。病位主要為肺、脾、腎［15］。哮喘纏綿難愈、反復發作，素來有“夙根”之說，古代醫家多認為“夙根”乃伏痰，現許多文獻提出“夙根”乃痰與瘀。從中醫理論來講，濕性重濁、黏滯，一旦形成痰濕，則阻滯氣機，脈道滯澀，久則生瘀。痰與瘀互為因果，往往相兼存在。正如朱丹溪提出的“痰挾瘀血遂成窠囊”“痰非病本，乃病之標，必有所以致之者”。痰、瘀形成，其病本在于陽氣溫煦鼓動失職，水濕停聚則生痰，血流不暢則生瘀。故哮喘緩解期小兒的調理，需在補肺、行氣、化痰、化瘀之上，振奮體內陽氣，斷絕痰瘀之源。振奮一身陽氣，主要在脾腎二臟。脾胃者，氣血津液生化之源，若小兒飲食失宜而生積滯，損傷脾陽，久則釀濕生痰。江育仁教授曾提出“脾健不在補而貴在運”，欲振奮脾陽、恢復脾運者，可于健脾之白術、茯苓之屬中酌加行氣之陳皮、藿香等品以舒展脾氣、恢復脾運。腎居下焦，腎陽乃一身陽氣之本，主蒸化水液。腎陽不足則全身水液代謝失調，生濕生痰。正如《醫述》云“人身之痰，若元陽壯旺，則陰濕不凝，而消滅無跡”，故對于先天不足、元陽本虛者，或后天失養、久病及腎者，可予溫補腎陽。而且，“衛出下焦”，衛陽根于腎陽。《類經·胃氣運行之次》云“衛本屬陽，必從腎而上行。此皆衛出下焦之意”。“陽者衛外而為固”，因此，腎陽不足可導致衛外不固，人體抵御外邪能力減弱。現代研究認為，中醫“衛氣”的功能與現代免疫調節理論密切相關，包括黏膜免疫、特異性免疫和非特異性免疫等。而哮喘的發生機制被認為與免疫密切相關。故溫腎法可以強壯衛陽、調節免疫，可用于小兒哮喘的治療［16］。若小兒病程久，出現畏寒怕冷、小便清長等陽虛癥狀，考慮小兒不耐峻補，可予平補腎陽之菟絲子、補骨脂等。《黃帝內經》云“壯火散氣，少火生氣”，欲溫補腎陽者，可于補腎填精之熟地黃、山藥、山茱萸之類藥中，少加桂枝、附子等，微微生火，以生腎氣。

4 典型醫案

患兒，男性，5歲，2018年5月13日初診。主訴：咳嗽氣喘3 d。現病史：患兒3 d前外出受涼后出現咳嗽、氣喘，自予“蘇黃止咳膠囊”、家庭霧化等治療，癥狀稍有減輕。現咳嗽陣作，伴喘息，自覺胸悶有痰，不易咯出，僅晨起時咳吐少許黃黏痰，時有鼻塞，流少許黃涕，咽干，口渴欲飲，無發熱畏寒，無吐瀉，納寐尚可，眠時偶有喉間哮鳴，大便1～2 d一行，質偏干，小便正常。既往有“支氣管哮喘”病史半年，平時予“舒利迭（50/250 μg）”每天2吸控制，既往控制情況尚可。曾有嬰幼兒濕疹病史。對塵螨過敏。無其他藥物食物過敏史。查體：精神尚可，唇干，咽紅，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及彌漫性哮鳴音，心臟聽診無異常，腹（-），舌紅，苔白膩，脈浮數。血常規：白細胞計數10.94×109/L，中性粒細胞73.1%，嗜酸性粒細胞5.2%。胸片：支氣管炎表現。中醫診斷：哮喘發作期（痰熱證）。西醫診斷：喘息性支氣管炎。治法：宣肺通陽，止咳平喘。處方：蜜炙麻黃6 g，桂枝3 g，炒紫蘇子10 g，蜜紫菀10 g，蜜款冬花10 g，燀苦杏仁10 g，車前草10 g，鉤藤10 g，醋五味子10 g，醋烏梅10 g。7劑，水煎服，每次100 mL，每日2～3次。2018年5月21日二診：咳嗽、喘息大減，但劇烈活動后仍有輕喘、陣咳，喉中有少量黃痰，汗出較多，大便1～2 d一行，質偏干，小便正常。舌紅，苔薄白，脈數。前方去五味子、烏梅，加黃芪10 g，黨參10 g，遠志10 g，法半夏10 g，繼服7劑。2018年6月2日三診：偶有咳嗽，無喘息、咯痰癥狀，二便正常。家長訴患兒平素易感冒，易汗出，舌質淡紅，苔薄白，脈細。予補肺益腎、納氣平喘，前方去麻黃、鉤藤，加熟地黃10 g，山藥 15 g，山茱萸肉 10 g，茯苓 10 g，炒白術 6 g，炒白芍6 g，防風6 g。繼服2周。2周后患兒無明顯喘息不適，汗出減少，二便正常。隨訪至今，未再復發。

按：患兒有濕疹、過敏史，為特稟質，屬于哮喘的高危人群，已有支氣管哮喘病史半年。初診時患兒外出受風寒，風寒犯表，邪氣從皮毛之合而影響肺氣升降，導致哮喘發作。根據患者咳吐少量黃痰、咽干口渴、大便偏干，可辨證為痰熱證。患兒以咳嗽氣喘為主要癥狀，病機以肺氣上逆為主，故以宣肺通陽、止咳平喘為主要治法。方中麻黃、桂枝、紫蘇子宣通肺衛陽氣；紫菀、款冬花、苦杏仁止咳平喘，恢復肺氣升降；車前草利尿通陽，幫助降肺氣，同時可取清熱之功；鉤藤祛風解痙，緩解氣管攣急；五味子、烏梅收斂肺氣，避免肺氣耗散，同時散收結合，增強定喘之效。二診時患兒咳嗽、喘息大減，喉中仍有黃痰，汗出較多，結合舌紅、脈數，考慮患兒肺氣升降基本恢復，痰熱證表現突出，故此次加強祛痰通陽，去前方五味子、烏梅，加遠志、法半夏祛痰，并予黃芪補氣固表止汗。三診時患兒已無明顯咳嗽氣喘癥狀，肺、腎不足之證顯露，根據患者體質、病史及舌脈，此次在前方基礎上予健脾益腎，旨在振奮體內陽氣，斷絕痰瘀之源。故去前方辛溫之性較強之麻黃、祛風之鉤藤，予熟地黃、山藥、山茱萸肉補腎，茯苓、炒白術健脾，炒白芍養血和營，與防風、白術、黃芪共奏固表止汗之功，方中寓六味地黃丸及玉屏風散之義。此案例中，應用通陽法于哮喘發作、遷延及緩解期，并取得了較好的療效。