邊天羽從脾胃論治濕疹經驗

谷鵬飛,倪海洋

(1.天津中醫藥大學,天津300193;2.天津市中醫藥研究院附屬醫院,天津300120)

濕疹是皮膚科常見的一種過敏性、炎癥性皮膚病,臨床主要表現為反復發作的劇烈瘙癢,并伴有多形性、對稱性、傾向濕化等皮損表現[1],無發病人群及年齡限制,現代醫學認為濕疹是由多種因素引起的具有滲出傾向的皮膚炎癥反應[2]。濕疹屬于中醫“浸淫瘡”“濕瘡”“繡球風”等范疇,《醫宗金鑒·外科心法要訣》云：“浸淫瘡,此證初生如疥,瘙癢無時,蔓延不止,抓津黃水,浸淫成片。”詳細描述了臨床濕疹特點。

邊天羽教授(1923—2000)是我國著名皮膚病專家,中西醫結合皮膚病的開拓者和奠基人,第2批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師。邊老行醫數十載,學驗頗豐,現將其以脾胃論治濕疹的臨證經驗淺析如下,以資借鑒。

1 審證求因

1.1 脾主運化,運化失則內濕生 脾主運化指脾將飲之津液及食之谷物轉化為水精谷精,并將其吸收、運轉至身體各個臟腑組織,以中央脾土以溉四傍。《素問·經脈別論》云：“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調水道,下輸膀胱,水精四布,五經并行。”津液運行首先依賴脾氣散精功能,若脾胃失和,脾不能為胃行其津液,則濕邪內生,脾為濕邪所困,又加重脾之運化失常。《醫宗金鑒·外科心法要訣》曰：“由濕熱內搏,滯于膚腠,外為風乘,不得宣通。”《幼科概論》指出,四肢、身體、面部等處出現癬及濕瘡,是脾濕外出、濕氣散化之象。以上均闡明濕疹病機與脾胃內生濕熱密切相關。有諸內者,必行諸外,《素問·至真要大論》載“諸濕腫滿,皆屬于脾”,《金匱要略廣注》云“浸淫者,濕漬之狀,膿水流處,即潰爛成瘡,故名浸淫瘡,是濕熱蘊蓄而發者”,均說明濕疹的滲出糜爛與濕關系密切,濕性黏滯重濁,易耗血傷陰,化燥生風,纏綿不已,反復發作。

1.2 脾主統血,統血亂則風熱成 《外科正宗·血風瘡》曰：“血風瘡,乃風熱、濕熱、血熱三者交感而生。發則瘙癢無度,破流脂水,日漸沿開。”《脾胃論·脾胃盛衰論》言：“夫脾胃不足,皆為血病。”《脾胃論·清暑益氣湯》云：“脾胃既虛,不能升浮,為陰火傷其生發之氣,營血大虧,營氣伏于地中,陰火熾盛,日漸煎熬,血氣虧少。”《外科正宗》曰：“脾胃者,脾為倉廩之官,胃為水谷之海。胃主司納,脾主消導,一表一里,一納一消,營運不息,生化無窮,至于周身氣血,遍體脈絡、四肢百骸、五臟六腑,皆借此以生養。又謂得土者昌,失土者亡……精神氣血由此而日虧,臟腑脈絡由此而日損,肌肉形體由此而日削,所謂調理一失,百病生焉。故知脾胃不可不端詳矣。”高強等[3]研究表明,調節脾胃功能對免疫系統的提升有重要作用。脾胃為倉廩之官,后天之根本,是故“內傷脾胃,百病由生”。脾胃運化失常,生血乏源,正氣不足,則抵御病邪作用下降,使脾胃易受外邪侵襲,正如《素問·平熱論》所云：“邪之所湊,其氣必虛。”邊老認為其中“邪”以風熱尤甚,小兒濕疹多屬血熱風濕之證。

2 辨證論治

不同醫家對濕疹的辨證論治有不同的認識。陳國勤[4]以皮損進行辨證論治,將濕疹分為脾虛濕困證、濕瘀互結證、血虛風燥證、肝腎陰虛證。胡鋒鋼等[5]將濕疹分為濕熱交阻、脾虛濕盛、濕瘀互結證論治,并在臨床治療中取得較好療效。《素問·陰陽應象大論》載“五臟皆得胃氣,乃能通利”,胃乃脾之剛,脾乃胃之柔,脾胃互為表里,若氣機不利,則五臟病生。邊老認為濕疹的發病與脾胃密切相關,責之于心、肝等臟,從臟腑辨證論治角度分型如下。

2.1 脾胃濕熱證 《格致余論》曰“六氣之中,濕熱為病,十居八九”,《溫病經緯·濕熱病》曰“太陰內傷,濕飲停聚,客邪再至,內外相引,故病濕熱”,《脾胃論》曰“濕能助火,火旺,郁而不通,主大熱”,脾胃內濕生則易郁而化熱,故濕熱之證成。臨床表現為有滲出、水皰、糜爛性皮損、紅腫明顯、瘙癢,口干而不欲飲,舌紅苔黃膩,脈滑。邊老認為此證多屬急性、亞急性濕疹范疇,滲出、水皰等表現多與濕邪相關;瘙癢亦為“濕癢”,濕熱相互搏結則紅腫之癥甚;濕熱之邪阻于中焦,使脾胃津液不能上輸于肺,上承于舌根,雖有熱象但濕邪包裹之,遂口渴而不欲飲。邊老以清熱利濕、解毒止癢為法,自擬濕熱方(皮炎3號顆粒),該方主要由土茯苓、白鮮皮、金銀花、生薏苡仁、茵陳、黃柏、黃芩、梔子、苦參組成。《本草正義》論土茯苓,“此以滲利下導為務”,即滲利下導以清熱。國醫大師禤國維運用土茯苓治療各種皮膚病取得較好療效[6],此方對伴肝膽濕熱之證效果亦佳。

2.2 心脾積熱證 《瘍科心得集·辨諸瘡總論》云：“諸濕腫滿,皆屬于脾。心主血,脾主肉,血熱而肉濕,濕熱相合,浸淫不休,潰敗肌膚,而諸瘡生矣。”《脾胃論》有“脾胃氣衰,元氣不足而心火獨盛”之說。邊老認為此類濕疹多因心脾之熱相互搏結而成,脾主肉,患者發病部位不局限,可發生在手足部位的手背及指端掌面,皮損形態亦不一。皮疹邊界不清,可見潮紅、滲出、結痂等,可伴見口干、喜冷飲、怕熱、發熱、瘙癢、尿赤、便秘,舌紅苔黃,脈洪有力,此均為實熱之候。脾開竅于口,舌為心之苗,心脾之熱蒸陰液欲涸,故癥見口渴喜飲而舌紅;陰液乏則膚無以潤,故見瘙癢;心火亢盛下移小腸則尿赤。邊老以清瀉心脾之火、解毒止癢為法,方選涼血消風湯加減以治之,該方主要由生地黃、元參、白芍、生石膏、知母、茅根、牛蒡子、荊芥、防風、甘草、金銀花、升麻組成。此方重用生地黃,地黃又名地髓,汲取大地之精髓之意,天為陽,地為陰,故生地黃性甘寒而潤腸以瀉心脾之火,元參、白芍、石膏等清熱瀉火,少許升麻給邪以出路。

2.3 肝脾血虛風燥證 《諸病源候論》曰：“肝主筋而藏血……脾候身之肌肉,象于土,土主能克消于水,水血既并,脾氣衰弱,不能克消,故水氣流溢,浸漬肌肉,故腫滿也。”肝主藏血,脾屬土主統血,血氣充則膚榮,外邪無以乘之。病者日久可見情志不舒或嗜食辛辣之品而耗傷津血,肝體陰而用陽,“陽”不得疏泄,故“陰”失濡之用。血虛則肌膚不得濡養,腠理疏松,風邪易入,使膚為之折,則瘡起,故邊老認為治療此證患者應肝脾同調。該證患者大多病程久,發病部位不固定,皮損色暗或色素沉著,或粗糙癢甚,伴見口干不欲飲、納差、腹脹,舌淡,苔白,脈弦細,其中皮疹色暗或色素沉著表明屬里、虛證。邊老善養肝脾之血以潤膚,祛風以止癢,方選當歸飲子加減,此方出自《重訂嚴氏濟生方》,可治“皮膚瘡疥,或腫或癢,或膿水浸淫”。方中當歸同屬肝脾二經,益肝脾之血,補中有動;地黃味甘而滋陰養血;白芍柔肝養血;川芎為血中氣藥。諸藥配伍,取“治風先治血,血行風自滅”之意。

2.4 脾胃寒濕證 《雜病源流犀燭·濕病源流》言：“濕之為病,內外因固俱有之。其由內因者,則脾土所化之濕……水盛化為寒濕……其由外因者,則為天雨露、地泥水、人飲食與汗衣濕衫。”闡明濕之內外二因,故祛濕必先調理中焦脾胃,濕化則邪自除。邊老認為此證多發病較緩,病程較長,皮損潮紅,基本病理損害有丘疹可伴見鱗屑,皮損處瘙癢,抓后糜爛滲出,紫暗色剝蝕結痂融合成片,伴納少,腹脹便溏,易疲乏,舌淡胖,苔白膩,脈濡緩。邊老以健脾利濕、祛寒止癢為治法,方用加減胃苓湯化裁(加減胃苓顆粒),該方主要由黃芩、桂枝、白術、蒼術、半夏、陳皮、澤瀉、豬苓、茯苓、梔子、甘草組成。濕易趨化熱,邊老在原方基礎上,去厚樸、防風、木通、赤茯苓,加黃芩、半夏、茯苓加強利濕之功,稍增清熱解毒之力防止寒、熱、濕相互搏結,將肉桂改為桂枝溫通中陽,畏寒嚴重者常用淡附子以溫脾陽、逐寒濕。

3 典型案例

患者,女,45歲,2018年9月7日初診。主訴：軀干、四肢起疹伴癢反復發作4年余,近1個月加重。患者自訴有濕疹病史4年余,反復發作。1個月前無明顯誘因出現軀干、四肢起疹伴癢,就診于某社區醫院,診斷為“濕疹”,予口服抗組胺藥治療,病情無明顯改變,遂至天津市中醫藥研究院附屬醫院皮膚科門診就診。皮膚科檢查見：軀干、四肢伸側出現暗紫色丘疹斑片,邊緣清晰,為滲出性結痂斑片,指甲到錢幣大小不等,瘙癢劇烈,舌淡胖有齒痕,苔白膩,脈滑。自發病以來,患者怕冷癥狀明顯,胃脘飽脹,食欲欠佳。西醫診斷：濕疹。中醫診斷：濕毒瘡;脾胃寒濕證。治法：健脾利濕,祛寒止癢。方藥：加減胃苓顆粒。組成：澤瀉9 g,茯苓9 g,豬苓9 g,白術9 g,桂枝6 g,蒼術9 g,陳皮9 g,甘草片6 g,半夏9 g,梔子9 g,黃芩片15 g。早晚飯后各1袋,水沖服。9月14日二診：服上方7 d,皮疹已干燥,結痂、滲出減少,瘙癢明顯減輕,怕冷、腹脹癥狀明顯好轉,食欲欠佳情況較前改善。9月28日三診：再服上方14 d后,皮疹基本消失,局部遺留色素沉著,納寐可,二便調。3個月后隨訪未復發。

按語：脾胃乃后天之本,主運化,以營養各臟腑及全身皮膚組織,脾失健運,水濕內停,泛溢肌膚而發疹,常表現為皮疹滲出糜爛;濕邪黏膩重濁,病情常遷延不愈,故多見于多種慢性皮膚病。本案患者軀干、四肢起疹伴癢反復發作4年余,病程較長,皮疹分布大多位于軀干、四肢伸側,皮疹為暗紫色丘疹斑片,邊緣清晰,為滲出性結痂斑片,指甲到錢幣大小不等,癢劇,怕冷癥狀明顯,胃脘飽脹,食欲欠佳,結合舌淡胖有齒痕,苔白膩,脈滑等特點辨證為脾胃寒濕證。方用本院院內制劑加減胃苓顆粒,此制劑由邊老以加減胃苓湯化裁,具有健脾利濕、祛寒止癢之效。此方以黃芩、陳皮、蒼術為君藥,黃芩清熱燥濕,瀉火解毒;陳皮理氣健脾,燥濕化痰,《本草綱目》載“陳皮,治其百病,總取其理氣燥濕之功,同補藥則補,同瀉藥則瀉,同升藥則升,同降藥則降”;蒼術燥濕健脾,祛風散寒,《珍珠囊》言其“能健胃安脾,諸濕腫非此不能除”。臣以半夏、茯苓、白術、豬苓、澤瀉,半夏燥濕化痰,降逆止嘔,消痞散結,《主治秘要》云半夏“燥胃濕,化痰,益脾胃氣,消腫散結,除胸中痰涎”;茯苓滲濕利尿,《世補齋醫書》云“茯苓一味,為治痰主藥,痰之本,水也,茯苓可以行水,痰之動,濕也,茯苓又可行濕”;白術補中益氣,健脾和胃,燥濕健脾;豬苓、澤瀉利水滲濕。佐以山梔子、滑石、桂枝,山梔子清熱,同黃芩共防諸藥溫燥太過,桂枝溫通中陽,助水濕運化;滑石清熱祛濕。甘草調和諸藥為使。

4 小結

邊老認為,脾胃與濕疹發病有密切聯系,從脾胃論治濕疹常能取得事半功倍的效果。“正氣存內,邪不可干”,顧護脾胃不僅應用于濕疹的治療,在其他皮膚病和內科疾病診治過程中也有至關重要的作用。邊老師古而不泥古,除從臟腑辨證論治皮膚病外,還首創從皮損和自覺癥狀論治皮膚病,成功研制出42種中藥顆粒劑和70余種外用中藥制劑,皮炎3號、加減胃苓顆粒等均為院內制劑,為廣大患者用藥帶來諸多便利。邊老的學術思想對皮膚科的發展產生了重要影響,值得不斷深入學習。