補陽還五湯臨證舉隅

張文杰

(山西省朔州市平魯區中醫院,山西 朔州036800)

補陽還五湯出自《醫林改錯》,以氣虛血瘀立論,方用生黃芪、當歸尾、赤芍、地龍、桃仁、川芎、紅花,主治半身不遂、口眼斜、語言謇澀。該方證病機以氣虛為本,血瘀為標,故方中重用生黃芪,大補脾胃中氣,使氣旺血行,祛瘀而不傷正,為君藥。當歸尾長于活血,兼能養血,化瘀而不傷血,為臣藥。佐以川芎、赤芍、桃仁、紅花活血祛瘀,疏通經絡;地龍性善走竄,長于通絡,與生黃芪配合,增強補氣通絡之力,使藥力周行全身。諸藥合用,則氣旺血行,瘀消脈通,筋肉得以濡養,痿廢自能康復。補陽還五湯能增強機體特異性和非特異性免疫功能,提高抗病能力;改善血液流變性,抑制血小板聚集,減少微血栓形成,改善損傷處神經微循環,防止神經損傷局部的組織缺氧,促進能量代謝,保護神經元,促進施萬細胞增殖與髓鞘形成,利于神經纖維再生等[1]。筆者在臨床工作中應用此方加減化裁,異病同治,亦獲良效,介紹如下。

1 腦梗死

患者,女,58歲,2019年3月12日初診。患者晨起突然出現右側肢體半身不遂,運動欠靈活,口,流涎,語言謇澀,面色萎黃,舌紫暗,苔薄白,脈細澀。血壓：120/75 mm Hg(1 mm Hg＝0.133 k Pa)。刻下癥：神志清楚,語言謇澀,口角、舌體偏向右側,雙側瞳孔等大等圓,對光反射靈敏,心肺腹未見異常,右側上下肢肌力Ⅰ級,左側肢體肌力V級。腦CT顯示：腦血栓形成。西醫診斷：腦梗死。中醫診斷：中風,中經絡;氣虛血瘀。治以益氣養血、化瘀通脈,以補陽還五湯加減治之。方藥組成：黃芪60 g,當歸尾15 g,赤白芍10 g,地龍9 g,川芎12 g,桃仁10 g,紅花各10 g,雞血藤15 g,川牛膝15 g,全蝎6 g。每日1劑,水煎服。上方加減共服35劑,口角斜較前明顯好轉,流涎止,言語清楚,右上下肢肌力達到Ⅳ級,生活可自理。

按語：中氣不足則邪氣中之,肝血瘀滯經絡不暢,氣虛血瘀則發為半身不遂。半身不遂歸屬于中醫“中風”“偏枯”范疇,中風的發病與人體氣血虛弱、正氣不足有關。清·王清任提出了中風半身不遂的病機是氣虛血瘀的著名論點。《醫林改錯》中關于中風半身不遂、口眼斜、口角流涎、口噤等的辨證求源均有較詳細的論述,認為皆是元氣虧虛、氣不帥血所致。《金匱要略》認為,中風病因為“脈絡空虛,風邪入中”,王清任稱“因虛致瘀”。《素問·陰陽應象大論》云：“年四十而陰氣自半。”古代醫家亦謂“年逾四旬氣衰之際”而“多有此疾(中風)”。蓋因年逾四旬之人,臟腑氣血漸弱,元氣不足。中風多由體內氣血虛弱、臟腑陰陽偏盛為基礎,在各種激發因素作用下,風、火、痰、虛、氣、血等因素交錯為患,臟腑陰陽失調,腦內氣血逆亂而致。故中風的病機除氣虛血瘀外,絡阻可能是其重要的發病機制[2]。氣為血之帥,氣行則血行,元氣不足,氣不攝血,血溢脈外;離經之血亦是瘀血,元氣不足,則氣虛運血無力,血流不暢而成瘀。故選用補陽還五湯補氣活血、化瘀通絡。方中重用黃芪益氣,補其虧損,加白芍舒筋活絡,全蝎活血化瘀。久病必瘀,除益氣活血外,加用全蝎、蜈蚣等蟲類藥物,可提高臨床療效[3]。該方以補為主,補活結合,有扶正祛邪之功。臨床研究表明,補陽還五湯水煎服能降低血黏度,改善微循環,抑制血小板聚集,具有明顯抗凝血及抗體內血栓形成的作用[4]。

2 糖尿病周圍神經病變

患者,男,65歲,2019年4月21初診。主訴：2型糖尿病10年,雙足趾麻木、發涼1個月來診。刻下癥：雙足趾麻木,如有蟻行感,下肢末端時有刺痛,入夜痛甚;氣短乏力,神疲倦怠,自汗畏風,平素易于感冒,舌質淡暗,有瘀點,苔薄白,脈細澀。查體：雙下肢足背動脈及脛后動脈搏動減弱。輔助檢查：肌電圖提示雙下肢神經傳導速度減慢。西醫診斷：糖尿病周圍神經病變。中醫診斷：痹證,氣虛血瘀。消渴日久,津傷氣耗,推動無力,經絡痹阻,治以補氣活血、化瘀通痹。方選補陽還五湯加減。方藥組成：黃芪60 g,西洋參6 g,赤芍、川芎、川牛膝、當歸各15 g,桃仁、紅花各10 g,蜈蚣2條,每日1劑,水煎服。囑患者糖尿病飲食,規律服用降糖藥。服藥1周后,患者訴雙足趾麻木較前改善;原方繼服2周后,雙下肢麻木、發涼等癥基本消失,后隨癥加減用藥1個月鞏固療效。

按語：西醫認為糖尿病周圍神經病變與微血管病變導致的微循環障礙有關[5]。中醫早有相關論述,糖尿病周圍神經病變歸屬于“消渴病痹證”。王清任云：“元氣既虛,必不能達于血管,血虛無氣,必停留而瘀。”消渴病日久或失治誤治,氣血虧虛,元氣受損,氣虛而推動乏力,血行不暢,瘀血內停,壅滯于肢體經絡而發生以雙下肢為主的麻木、發涼甚或疼痛,一般夜間加重,活動后可緩解[6]。氣虛營衛失調,故見自汗畏風、易于感冒,舌質淡暗、有瘀點、脈細澀為氣血不足兼氣血瘀阻之象,諸癥皆由氣虛血瘀所致,與“因虛致瘀”相符合[7]。因該病屬于糖尿病的虛損階段,運用補陽還五湯治療,重用黃芪以補元氣,氣行則血行,祛瘀而不傷正;消渴病久,以氣陰兩虛為本,故佐以西洋參補氣陰;氣虛致瘀,以當歸活血補血,以血中之氣藥川芎活血行氣;經絡瘀滯,故以赤芍、桃仁、紅花活血化瘀;蜈蚣善走竄,通絡行滯。諸藥合用,使氣血旺盛,氣行而血暢,諸癥自愈。

3 慢性腎小球腎炎

患者,男,47歲,2019年3月16日就診。主訴：間斷雙下肢水腫6年余,加重伴顏面浮腫1周。每因外感或勞累后復發,1周前患者因勞累過度,復感外邪,雙下肢水腫再次發作,伴有顏面部浮腫,面色萎黃,氣短乏力,腰膝酸困不適,納差,少尿、大便偏稀,舌質淡暗,苔白,脈細澀。尿常規：蛋白(＋＋＋),透明管型(＋),紅細胞(＋＋＋)。西醫診斷：慢性腎小球腎炎。中醫診斷：水腫,氣虛血瘀。證屬肺脾腎虛、瘀血內阻,治以益氣健脾、益腎化濕、活血化瘀為主,方選補陽還五湯加減。方藥組成：黃芪60 g,干益母草30 g,川芎、當歸、赤芍、地龍各15 g,桃仁、紅花各10 g,三七粉6 g(沖服),水煎服,每日1劑。患者服藥7劑后,水腫明顯減輕;繼服7劑,水腫消退,復查尿常規提示蛋白(＋),其余指標正常。后以原方調理1個月,諸癥消失,尿常規未見異常。

按語：患者久病,肺脾腎虛,肺為水之上源,肺氣虛則通調水道失司;脾主運化,脾氣虛無以制水,水液泛溢肌膚;腎主氣化,腎氣虛則氣化失職,故發為水腫。加之久病正氣已傷,氣虛血液運化無力,離經之血留積體內,蓄結形成瘀血,血瘀水聚而腫。補陽還五湯中,大劑量黃芪補益肺脾之氣,黃芪可雙向調節免疫功能,促進蛋白質合成,減少蛋白質漏出,降低血小板黏附性,改善微循環,調節腎小球濾過膜,減輕或延緩腎病進展[8]。氣虛血滯而成瘀,瘀又影響氣血津液的正常運行和代謝,《金匱要略·水氣病脈癥并治》亦云“經為血,血不利則為水”,可見血瘀可以導致水腫,故以川芎、當歸、赤芍、地龍、桃仁、紅花、三七粉活血化瘀,加益母草活血消腫,佐以菟絲子益腎化瘀。本方補氣與逐瘀相結合,使氣旺則血行,瘀祛則水利,使水腫得以消除。