中醫藥在新冠肺炎康復治療應用中的思考與探索*

陳 勇 陳照龍 謝曉梅 王 潔 羅 玲 任 毅△

（1.貴州中醫藥大學，貴州 貴陽 550002；2.重慶市中醫院，重慶 400021）

根據2013年美國胸科學會/歐洲呼吸學會的官方聲明，肺康復是一項綜合性的干預措施，其基礎是對患者進行全面的評估，根據患者的具體情況進行治療，包括但不限于運動訓練、教育和行為改變；旨在改善呼吸道疾病患者的身體和心理狀況，并促進長期堅持有利于健康的行為［1］?？祻椭委煹闹饕獌热莅ㄟ\動訓練、呼吸肌訓練、健康教育與自我管理、營養支持、心理干預等。新冠肺炎作為一種傳染性疾病，其康復治療的方法和內容有其特殊性，中醫藥綜合康復措施對新冠肺炎患者康復有著巨大的潛力和特殊的優勢。本文就中醫藥在新冠肺炎患者康復治療中的應用進行探索，供同道參考。

1 呼吸系統疾病肺康復的現狀

1.1 運動訓練和呼吸機訓練

對于重癥、危重癥肺炎愈后及慢性肺疾病患者，通氣限制、氣體交換異常，會引起全身相對缺氧狀態，最終導致運動功能下降。骨骼肌萎縮是肺部疾病患者預后不良的獨立預測因素，運動功能障礙和骨骼肌功能障礙可增加住院和再入院的風險［2］，局部肌肉缺氧可能是患者肢體肌肉適應不良的原因［3］。運動訓練作為肺康復的一部分，改善運動肌結構和功能是肺康復的關鍵目標，高強度肺康復鍛煉對中、重度呼吸系統疾病患者有幫助。重度呼吸系統疾病患者如果能夠忍受高強度的肺康復鍛煉，可能會更有益［4］。間歇運動具有良好的耐受性，是高強度運動障礙患者的首選運動方式［5］。呼吸肌是指與呼吸運動有關的肌肉，主要包括胸、腹、背部肌肉群。對于肺康復，吸氣肌鍛煉尤為重要。一項隨機對照試驗表明，進行吸氣肌訓練可增加心臟自主調節、呼氣、吸氣和運動能力［6］，提高負重能力，并且功能性吸氣肌訓練方法在胸部負荷的運動中提供了更大的性能優勢［7］，能夠減少日常生活活動中的呼吸困難，改善晚期肺部疾病患者的吸氣肌功能和生活質量。一項針對殘疾游泳運動員的研究中，經過8周的訓練，吸氣肌鍛煉組的通氣參數和呼吸肌強度顯著增加［8］。運動訓練和呼吸肌訓練對呼吸系統疾病患者康復期恢復身體機能關系重大。

1.2 營養支持和心理干預

營養支持是指在患者飲食不能獲取或攝入不足的情況下，通過腸內、外途徑補充或提供維持人體必需的營養素，在促進機體康復等方面起著重要作用。營養狀態是肺康復患者一項重要的預后指標，肺康復過程中營養干預受到缺乏嚴格的循證研究支持的限制。一項研究表明，對慢性阻塞性肺疾病肌肉消瘦患者進行12個月的營養干預，并不能提升體能，但可以改善血漿中營養物質水平及總體質量、體力活動、一般健康狀況［9］?；加新苑渭膊〉幕颊哂泻芨叩囊钟艉徒箲]率，導致社交孤立和醫療保健使用的增加［10］。焦慮、抑郁狀態會導致運動訓練、呼吸肌訓練等難以實施，從而影響肺康復過程，降低患者的生活質量，影響預后。焦慮可能導致呼吸肌活動和通氣功能的增強。在測量呼吸肌活動時，應更多地考慮焦慮的影響，以確保數據準確反映潛在的呼吸負荷［11］。營養、心理干預聯合肺康復可降低慢性肺病患者的營養風險和急性加重的頻率，緩解焦慮、抑郁狀態，提高生活質量［12］。一項隨機對照實驗表明，認知行為干預方法以個體的認知、行為和與焦慮、抑郁相關的癥狀為目標，可降低慢性呼吸系統疾病患者的心理發病率，增加有效的自我管理。

1.3 健康教育與自我管理

肺康復患者對肺康復的過程和潛在益處缺乏了解，只在病情惡化時才尋求醫療救助，而實施康復治療時影響患者依從性的因素眾多，應對肺康復患者進行全面、個體的評估，進而制訂教育計劃。確定教育計劃框架的方面應包括：患者概況、現場教育、患者與醫生之間的關系、患者態度和生活方式的改變等，進一步開展以提高患者自我效能和自我管理為目標的疾病專項教育，特別是以提高患者日?；顒幽芰槟繕说募膊ｍ椊逃?。自我管理是慢性病治療中最具挑戰性的領域，其能提高患者的自我效能感，降低治療成本。處理自我管理相關領域對提高慢性阻塞性肺疾病患者的健康相關的生活質量具有重要意義［13］。

2 新冠肺炎患者肺康復的思考與探索

2.1 遠程醫療

遠程醫療是指通過計算機技術、遙感、遙測、遙控技術為依托，充分發揮大型醫院或?？漆t療中心的醫療技術和醫療設備優勢，對醫療條件較差的地區進行遠距離診斷、治療和咨詢，旨在提高診斷與醫療水平、降低醫療開支、滿足廣大人民群眾保健需求的一項全新的醫療服務。新冠肺炎作為按照甲類傳染病管理的乙類急性呼吸道傳染性疾病，出院患者需進行至少14 d的隔離管理和健康狀況監測，避免外出活動，減少與家人近距離接觸。新冠肺炎患者康復期是否具有傳染性目前尚不明確，因此，與其他呼吸系統疾病的肺康復尚有不同。遠程醫療與新冠肺炎患者康復之間的連接將是一種可接受的、高效的管理方式。

2.2 社區和家庭衛生保健的利用

社區衛生服務中心使新冠肺炎肺康復患者更容易獲得相應的治療。由于新冠肺炎患者的特殊性，將新冠肺炎康復治療擴展到社區衛生服務中心，將有助于新冠肺炎患者肺康復的工作開展。促進社區衛生保健肺康復人員的培訓，加強學術交流，是加強肺康復實施的良好途徑。新冠肺炎患者肺康復是一項長期過程，效率、便利、經濟、社會等因素在康復期間需全面考慮。由于新冠肺炎具有傳染性，康復期間尚存在不確定性，以家庭為主的肺康復對于新冠肺炎患者尤為重要。一項研究顯示，居家肺康復在生活質量和運動能力方面提供了與住院肺康復類似的益處［13］。以家庭為基礎的肺康復在鍛煉耐力、改善焦慮和提高生活質量方面提供了長期的益處。對于不能接受傳統中心康復計劃的肺康復患者，家庭肺康復為他們提供了一種經濟有效的替代模式［14］。

2.3 新冠肺炎患者中醫藥康復治療

2.3.1 中醫養生學對新冠肺炎患者康復期的指導 在新冠肺炎發病方面，《靈樞·百病始生篇》謂“兩虛相得，乃客其形”。所謂“兩虛”，一指外來的虛邪——病毒感染；一指正氣虛——體質免疫力低下。只有在“兩虛”相逢的情況下，邪氣才能傷害人體引發疾病。而這兩者中又以正氣虛為發病的關鍵，故《素問·刺法論》謂“正氣存內，邪不可干”。如正氣虛弱，則邪氣乘虛侵襲，正不能勝邪而發病，故《素問·評熱病論》謂“邪之所湊，其氣必虛”。新冠肺炎患者常在心理上有較大壓力。情志因素對疾病的發展、轉歸、預后有著重要影響，對意識思維活動及心理狀態進行自我鍛煉、自我控制、自我調節對改善焦慮、抑郁有著重要意義。新型冠狀病毒主要影響肺，但對全身各系統均有不同程度的損害，因此，調節全身臟腑功能對新冠肺炎患者具有重要意義。若新冠肺炎患者康復期生活起居、飲食不規律，引起抵抗力下降，很容易導致疾病的復發。《素問·上古天真論》指出“法于陰陽，和于術數，食飲有節，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱而盡終其天年，度百歲乃去”。按照自然界規律而起居生活，合理飲食，勞逸結合對新冠肺炎患者康復具有重大意義。適當運用各種養生食療方法，順應天時，形神合一，保全精氣，可使康復期重癥新冠肺炎患者收到良效。

2.3.2 傳統運動療法對新冠肺炎患者康復期的作用傳統運動作為一種功能性的整體運動，可改善新冠肺炎患者的運動功能和骨骼肌功能。通過調整呼吸、協調運動可提高新冠肺炎患者的呼吸肌功能，對新冠肺炎患者后期肺康復起著重要的作用。傳統運動主要有八段錦、太極拳、易筋經、六字訣、五禽戲等。一項薈萃分析結果表明，中醫傳統運動對肺康復有一定作用，適用于家庭及社區開展。如八段錦基本要領為松靜自然，強調精神與形體的放松，通過形體運動、呼吸調整與心理調節有機結合的鍛煉，達到身體輕松舒適、呼吸柔和的靜養狀態。對于肺康復患者，可以緩解癥狀、增加運動耐力、提高生活質量［15］，還可調整人體不良情緒［16］；太極拳可以改善呼吸系統疾病患者的生存質量，減輕呼吸困難癥狀，提高運動耐力，還可改善抑郁狀態［17］。

2.3.3 中藥內服改善新冠肺炎患者肺功能和肺纖維化 新冠肺炎重癥患者康復期的中醫診斷，根據其臨床癥狀可歸類于中醫學“肺痿”“肺痹”范疇?！督饏T要略》有關于肺痿的專篇論述，認為究其病因，不外于氣虛、陰虛、陽虛、血瘀、痰飲等，屬本虛標實之證。肺組織學檢查顯示新冠肺炎患者雙側彌漫性肺泡損傷伴纖維黏液性滲出，對于新冠肺炎特別是重癥患者而言，引起肺損傷的機制可能是因過激的免疫反應產生的大量自由基引起。當肺臟損傷后，間質會分泌膠原蛋白進行修補，如果修補過度，就會使成纖維細胞過度增殖和細胞外基質大量聚集，從而形成肺纖維化，使患者的肺功能下降。自由基與痰瘀息息相關［18］，痰瘀作為病理產物出現與自由基的有相似之處，且都形成惡性循環，對機體造成傷害。中醫學認為血滯成瘀、津凝為痰，津血同源而痰瘀亦同源，痰瘀膠結而抑耗全身。血小板中的自由基在血小板活化和聚集方面起著重要作用。當機體功能異常時，細胞釋放自由基，引起一系列損害反應?；颊咛幱凇疤叼龌プ琛睜顟B時，自由基濃度升高，提示痰瘀與自由基產生有重要相關，重癥新冠肺炎患者恢復期發生肺纖維化的機理亦可能如此。氣虛、陰虛、陽虛、血瘀、痰飲應是重癥新冠肺炎康復期患者的主要病機［19］，通過益氣養陰、溫補陽氣、化痰活血為主的治療方案，對改善新冠肺炎患者康復期的肺功能和肺纖維化具有重要臨床意義。

3 結語

新冠肺炎患者的康復治療是一項全面、個體化很強的工作，涉及身體、心理、社會等各個方面，這與中醫藥的辨證論治、整體觀念高度契合。傳統運動、中藥內服、情志及飲食起居等中醫綜合康復干預方案對新冠肺炎患者康復治療具有重大意義。