自擬清肺化痰方聯合無創(chuàng)通氣、信必可都保治療老年AECOPD伴呼吸衰竭的療效研究*

肖 磊 馬麗敏 劉美秀

（江蘇省張家港市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 張家港 215600）

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者以氣流受限持續(xù)進展為主要特征，并已成為影響中老年人生活質量的重要病因［1］。在呼吸道感染等多種因素刺激下患者病情急性加重，如未及時控制，老年人群可在短期內進展形成呼吸衰竭，嚴重威脅生命安全［2］。目前西醫(yī)對于老年COPD急性加重期（AECOPD）伴呼吸衰竭治療并無特效手段，多采用無創(chuàng)通氣聯合藥物對癥干預，其中無創(chuàng)通氣可有效形成呼吸支持效應，且不影響正常進食、吞咽及說話，但其與包括激素、支氣管舒張劑在內藥物聯合應用后總體病情控制效果仍難以令人滿意［3-4］。近年來中醫(yī)藥在AECOPD及呼吸衰竭治療方面已積累豐富經驗，認為COPD病情遷延導致肺氣虧虛，并累及脾、腎諸臟；如在感染、外部環(huán)境變化等誘發(fā)下可進入急性期，其中痰熱蘊肺是急性期最為常見證型之一，中醫(yī)治療宜采用清熱宣肺、化痰平喘之法，佐以活血通絡之法，以達內外合治之功效［5-6］。本文旨在觀察自擬清肺化痰方聯合無創(chuàng)通氣、信必可都保治療老年AECOPD伴呼吸衰竭療效及對炎癥相關因子水平的影響?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標準：符合AECOPD西醫(yī)診斷標準［7］；符合痰熱蘊肺證中醫(yī)辨證診斷標準［8］；氧分壓（PO2）＜60 mmHg，伴或不伴二氧化碳分壓（PCO2）＞50 mmHg；年齡≥65歲；方案經本院倫理委員會批準，且患者或家屬知情同意。排除標準：支氣管擴張、肺結核及肺纖維化者；嚴重昏迷或休克者；全身嚴重感染者；精神系統疾病者；重要臟器功能障礙者；免疫系統疾病者；血液系統疾病者；過敏體質者。

1.2 臨床資料 選取本院2016年1月至2019年7月收治老年AECOPD伴呼吸衰竭患者共94例，以隨機抽簽法分為對照組和觀察組各47例。對照組男性32例，女性15例；平均年齡（64.79±4.53）歲；平均COPD病程（7.49±1.61）年，急性發(fā)作病程（2.43±0.79）d。觀察組男性29例，女性18例；平均年齡（63.90±4.27）歲，平均COPD病程（7.60±1.73）年，急性發(fā)作病程（2.38±0.75）d。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組均給予常規(guī)對癥干預，包括抗感染、化痰、平喘及營養(yǎng)支持等。對照組采用無創(chuàng)通氣加信必可都保治療，信必可都保（AstraZeneca AB生產，國藥準字 H20140459，規(guī)格每吸160/4.5 μg）吸入，每次2吸，每日2次；無創(chuàng)通氣選擇BiPAP模式，經鼻/面罩通氣；初始初始吸氣正壓和呼氣正壓分別設置為8～10 cmH2O，4～5 cmH2O；氧濃度為30%～40%，RR為14～18次/min，血氧飽和度（SaO2）＞90%，無創(chuàng)通氣時間2 h/次，根據病情嚴重程度確定每天通氣次數，撤機指征為：PSV≤6 cmH2O，PEEP為≤4 cmH2O，FiO2≤0.35 h，SaO2≥90%，PaO2≥60 mmHg，且 RR≤25次/min。觀察組則在對照組基礎上給予自擬清肺化痰方：葦莖30 g，薏苡仁30 g，魚腥草15 g，海蛤殼15 g，桑白皮15 g，浙貝母12 g，蟬蛻 10 g，紫菀9 g，桃仁9 g，北杏仁9 g，款冬花9 g及生甘草6 g。隨癥加減，1劑加水煎2次，留汁200 mL早晚溫服。兩組療程均為10 d。

1.4 觀察指標 1）中醫(yī)證候積分［8］指標。咳逆氣粗、胸部脹滿、黏稠難咯、身熱煩躁、目睛脹突、溲黃便干、口干欲飲、舌質紅、舌苔黃膩及脈滑數共10項，每項總分3分，分值越高提示證候越嚴重。2）病情危重程度評價采用急性生理與慢性健康量表（APACHEⅡ）?？偡?1分，分值越高提示病情越危重［7］。3）PCO2、PO2及SaO2水平檢測采用羅氏Cobas B 123全自動血氣分析儀。4）IL-17、IL-23及和肽素水平檢測采用免疫比濁法，試劑盒由上海英利德生物技術有限公司提供。5）運動耐力評價采用6 min步行試驗（6MWT），步行距離越長提示運動耐力越佳。

1.5 療效標準 參考文獻［8］擬定。臨床控制：中醫(yī)證候積分減分率≥90%。顯效：中醫(yī)證候積分減分率為≥75%，＜90%。有效：中醫(yī)證候積分減分率≥50%，＜75%。無效：未達上述標準。

1.6 統計學處理 應用SPSS20.0統計軟件。計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗或確切概率法，以%表示；檢驗水準為α=0.05。

2 結果

2.1 兩組近期療效比較 見表1。觀察組近期療效顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組近期療效比較（n）

2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分和APACHEⅡ評分比較 見表2。觀察組治療后中醫(yī)證候積分和APACHEⅡ評分均顯著低于對照組（P＜0.05）。

2.3 兩組治療前后血氣分析指標水平比較 見表3。觀察組治療后PCO2水平顯著低于對照組（P＜0.05）；觀察組治療后PO2和SaO2水平顯著高于對照組（P＜0.05）。

2.4 兩組治療前后炎癥相關因子水平比較 見表4。觀察組治療后IL-17、IL-23及和肽素水平均顯著低于對照組（P＜0.05）。

2.5 兩組治療前后6MWT試驗比較 見表5。觀察組治療后6MWT試驗結果顯著高于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分和APACHEⅡ評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分和APACHEⅡ評分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組同時間點比較，△P＜0.05。下同

組別觀察組（n=47）對照組（n=47）時間治療前治療后3 d治療后5 d治療后10 d治療前治療后3 d治療后5 d治療后10 d中醫(yī)證候積分26.67±4.29 18.42±3.57*△14.10±2.48*△10.18±1.80*△26.30±4.15 22.66±3.86*19.97±2.95*17.34±2.68*APACHEⅡ評分23.59±3.80 16.48±2.41*△12.76±1.96*△9.42±1.39*△23.87±3.94 19.29±3.09*16.04±2.39*14.06±2.03*

表3 兩組治療前后血氣分析指標水平比較（±s）

表3 兩組治療前后血氣分析指標水平比較（±s）

組別觀察組（n=47）對照組（n=47）時間治療前治療后10 d治療前治療后10 d PCO2（mmHg）77.49±8.77 43.60±5.67*△78.16±9.04 51.81±6.26*PO2（mmHg）52.40±4.21 96.96±8.51*△53.46±4.25 81.80±6.08*SaO2（%）56.49±3.42 93.28±7.18*△58.14±3.67 80.66±5.39*

表4 兩組治療前后炎癥相關因子水平比較（±s）

表4 兩組治療前后炎癥相關因子水平比較（±s）

組別觀察組（n=47）對照組（n=47）時間治療前治療后10 d治療前治療后10 d IL-17（ng/L）87.78±11.79 23.45±4.78*△89.33±13.24 46.87±7.50*IL-23（ng/L）1 356.97±249.48 392.50±104.45*△1 377.24±258.60 670.21±156.92*和肽素（pmol/L）63.93±12.28 7.88±1.40*△62.37±11.50 21.31±4.07*

表5 兩組治療前后6MWT試驗比較（m，±s）

表5 兩組治療前后6MWT試驗比較（m，±s）

組別治療組對照組n 47 47治療前334.19±78.84 337.60±80.45治療后4周413.66±96.72*△381.90±87.31*

3 討 論

COPD病情呈進行性發(fā)展，往往遷延難愈，在感染、外部環(huán)境刺激等因素影響下可形成AECOPD。AECOPD具有起病急驟、進展迅速及病情復雜等特點，由此繼發(fā)呼吸衰竭已成為導致老年COPD患者死亡主要原因［9-10］。AECOPD及繼發(fā)呼吸衰竭發(fā)生機制較為復雜，但大部分學者認可肺部異常炎癥反應在病情進展過程中的關鍵作用［11］。有學者報道證實［12-13］，炎癥反應與AECOPD患者病情嚴重程度及死亡率密切相關；IL-17屬于前炎性細胞因子，能夠誘發(fā)血管內皮細胞和肺實質損傷；而IL-23則能夠刺激Th17細胞合成表達IL-17，兩者免疫通路失調已被證實是導致COPD氣道炎癥持續(xù)及加重的重要機制。和肽素作為一種多肽類化合物，在正常機體中血清含量極低，但在局部缺血缺氧和感染刺激下可見血清水平顯著提高，同時伴呼吸衰竭患者其水平更高。相關實驗研究結果顯示［14］，其在人體內能夠刺激中性粒細胞和巨噬細胞聚集活化，上調炎癥細胞因子表達，最終導致呼吸道癥狀及呼吸衰竭病情加重［12］。

現代醫(yī)學治療老年AECOPD伴呼吸衰竭主要采用無創(chuàng)通氣、支氣管舒張及激素等綜合手段，可在一定程度上提高臨床癥狀緩解效果，但仍有超過1/4患者病情未見明顯改善［15］。AECOPD伴呼吸衰竭中醫(yī)將其歸于“肺脹”“喘證”范疇；《金匱要略》云“咳而上氣，此為肺脹”，而《外臺秘要》則曰“肺脹氣急……咳嗽喘粗”，進一步闡述肺脹臨床表現［16］。痰熱蘊肺被認為是AECOPD及繼發(fā)呼吸衰竭主要病機所在，病者因痰蘊于肺，宣降失調，氣血津液散布不利以致痰濕內生，氣機上逆可見咳喘癥狀，而血行受阻、痰瘀互搏則導致病情纏綿遷延［17］；故臨床該病宜將清肺熱、化痰濁及宣肺絡為基本治則。

本次研究所用自擬清肺化痰方在葦莖湯基礎上根據本科多年治療經驗擬定，組成中葦莖清熱生津，薏苡仁化痰滲濕，魚腥草清熱解毒，海蛤殼利水化痰，桑白皮瀉肺平喘，浙貝母化痰開郁，蟬蛻散熱止痙，紫菀潤肺止咳，桃仁活血祛瘀，北杏仁平喘止咳，款冬花潤肺化痰，而甘草祛痰止咳，并調和諸藥共奏標本兼治、疏泄相合之功效。現代藥理學研究顯示，葦莖具有緩解支氣管平滑肌痙攣狀態(tài)，提高呼吸道通氣量，拮抗氣道氧化和組胺釋放等作用［18］；魚腥草能夠抑制模型大鼠肺細胞外基質沉積，延緩或逆轉氣道重構進程［19］；而桃仁則可有效擴張血管，改善肺部微循環(huán)，促進炎癥物質吸收［20］。

本次研究結果中，觀察組近期療效顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）；觀察組治療后中醫(yī)證候積分、APACHEⅡ評分、PCO2、PO2、SaO2及 6MWT指標水平均顯著優(yōu)于對照組及本組治療前，證實自擬清肺化痰方輔助用于老年AECOPD伴呼吸衰竭患者治療在緩解臨床癥狀、改善肺部功能及提高運動耐力方面具有優(yōu)勢。而觀察組治療后IL-17、IL-23及和肽素水平均顯著低于對照組，則提示老年AECOPD伴呼吸衰竭患者加用中藥方劑辨證治療可有效抑制炎癥相關因子表達，筆者認為這一特點是該方案療效更佳重要機制所在。

綜上所述，自擬清肺化痰方聯合無創(chuàng)通氣、信必可都保治療老年AECOPD伴呼吸衰竭可有效延緩病情進展，改善血氣分析指標，增強運動耐量；而這一療效優(yōu)勢可能與該方案對于機體炎癥相關因子有更佳調節(jié)作用相關。