王行寬辨證治療慢性病毒性心肌炎臨床經驗*

王 玥 任鳳鴿 張建軍 歐石清 范建民 張 穩△

（1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410000；2.湖南中醫藥大學第一附屬醫院，湖南 長沙 410000）

王行寬教授系全國第二、三、四、五、六批國家級名老中醫藥專家學術經驗傳承工作指導老師，國家級名老中醫，享受國務院特殊津貼。王師迄今業醫行道逾50春秋，學驗俱豐。其“雜病治肝”的學術思想尤為同道所贊賞。王師在心血管系統等內科疑難雜病的診治方面，屢起沉疴，名噪瀟湘［1］。筆者有幸跟師侍診，將王師診治經驗進行闡述，以饗同道。

現代醫學認為［2］，病毒性心肌炎是病毒感染所致的心肌炎癥性疾病。病毒的直接作用、病毒與機體的免疫反應共同作用、多種細胞因子等介導的心肌損害和微血管損傷將最終導致心臟結構異常和功能障礙。此病雖有自愈性，但若失治誤治，遷延不愈，可最終進展至擴張型心肌病，影響疾病預后。針對此病，目前西醫尚無特異性治療方法。王師在診治該病方面臨床經驗豐富，眾多被慢性病程所困擾的患者紛紛求診。因該病病因與癥狀多樣，發病病程難尋規律，王師強調治療此病宜據證論治，辨在當下為主。

1 析因辨機

1.1 邪毒上受，內舍于心 此病病位在“心肌”［3］；外因為外感毒邪。根據臨床發病特點來看，該毒邪為具有較強致病力的六淫時邪或伏毒（邪伏化郁），臨床上溫熱性質的毒邪較為多見。王師認為該毒邪致病可有以下特點：1）侵襲肌表后必然長驅直入；2）入里之邪可深伏，從而易成痼疾，致病勢纏綿、難以治療；3）邪甚者化熱化火，傷陰敗血。至于毒邪入侵途徑，《外感溫熱篇》［4］中說到“溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包”。王師分析，邪從口鼻而入：一者外邪穿衛入營，隨營血深入，犯于心之用則輕，損于心之體則重；二者邪犯胃腸，陽明為多氣多血之經，邪動氣血，內邪犯心；若失治誤治，邪氣留戀，損傷心體。因此，臨床上大多數患者在發病前有呼吸道或消化道感染史［5］。

1.2 氣營兩虛為本 此病發生于內憂外患之時，心之氣營不足是邪毒侵入發病的根本性因素。正如《諸病源候論》言“心藏神而主血脈，虛勞損傷血脈，致另心氣不足，因為邪氣所乘，則使驚而悸動不安”［6］。王師認為此病心之氣營兩虛之因有二：一是毒邪內舍于心，戕傷氣營。吳瑭曾言“熱之所過，其陰必傷”；又《素問·陰陽應象大論》曰“壯火食氣”及“寒傷形，熱傷氣”［7］。二是機體氣營本虛，如《靈樞·百病始生》之“風雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人”［8］。

1.3 心脈不暢，毒痰瘀膠結，病多難治 六淫毒邪入侵，沿手少陰心經侵淫心脈，致血脈瘀阻。另外，心氣營不足，鼓動無力也是痰瘀內結的重要原因。關于此病脈絡痰瘀如何形成交纏之勢，《諸病源候論》《重訂通俗傷寒論》［9］有解“諸痰者，此因血脈壅滯，飲水結聚，而不能消散，故能痰也”“但絡瘀者，必有黏痰”。王師強調，痰可生瘀，瘀又生痰，兩種病理產物相互糾結，難解難分。又朱丹溪云“痰挾瘀血，遂成窠囊”。痰瘀又為藏毒之所。毒、痰、瘀互結即是此病難治之因。

1.4 不乏肝失疏泄 肝心兩臓生理上聯系緊密，《素問·宣明五氣論》與《靈樞·本神論》分別有曰“心藏神……肝藏魂”“隨神往來者，謂之魂”。再如《素問·陰陽應象大論》言“肝生筋，筋生心”。五行學說中，肝為心之母，心為肝之子。在病理上兩藏亦相互影響，王師十分推崇柯琴的“血道由肝”學說，便提出“肝心共主血脈”之說，毒、痰、瘀阻滯心脈，致心脈不暢，肝亦受累；驚悸膽怯不適是此病多見且突出癥狀，緣神不藏于心，若心神不藏，肝魂也必不定。此外，因病程多遷延，反復發作，病患多時時情緒低落抑郁，懼怕復發，亦影響肝木調暢。王師強調此病不乏肝失疏泄，致血道瘀阻更甚，心氣虧乏更甚，如此便將形成惡性循環，誠如《薛氏醫案·求臟病》［10］言“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏”。

此外，心為“五臟六腑之大主”，在病情發展至嚴重程度時，機體其他器官組織如腦、腎、腸胃均會受到影響。正如《素問·靈蘭秘典論》云“心者，君主之官也……故主明則下安……主不明則十二官危，使道閉塞而不通，行乃大傷”。

2 治則治法

2.1 清泄邪毒，以冀肅敵 王師臨證時根據感受邪毒性質及強弱進行遣方用藥；風熱者見發熱惡寒、咳嗽咽痛、汗出口干、舌尖紅、苔薄白、脈浮或浮數，針對此證王師多選用銀翹散之輩，主以金銀花、連翹透內郁之熱出于衛表，從外而散；再可佐以少量荊芥、淡豆豉等辛溫之品領邪外出，做向導之官。吳鞠通言“以加減銀翹散清肺與隔中之熱，領邪出衛”。若熱毒為主者，見心悸、怔忡，胸悶氣短，發熱，汗出，口渴，重則躁擾不寧，甚至神昏譫語，王師治療此證多選用黃連、黃芩、梔子之類，因3味藥歸經上焦，善瀉心經熱毒，可直取病灶；此外，因求診王師的病患多在疾病遷延時期就診，此時已多見熱毒兼夾痰瘀之候，王師善用重樓、苦參、虎杖等，在清熱泄毒的同時可祛除痰瘀。因清瀉火毒藥物多苦寒敗胃，必要時醫者可酌配醒脾和胃、護陰生津之品。

2.2 補益氣營，以圖固本 補益心之氣營當為本病治療的根本，應時時謹記。王師常用生脈散之類取其大補心氣、兼滋心營之功。《醫方集解》［11］中對生脈散進行如下描述“人有將死脈絕者，服此能復生之，其功甚大”。值得注意的是，王師常將生脈散中人參替換為人參加工品白參，因白參生津養陰兼清虛熱之功著；五味子酸斂之性可助益補藥，收斂心之氣營，但若毒邪較重，需去五味子以防閉門留寇。方中麥冬、白參亦可顧護肺、脾、胃腸，強固御邪“門戶”，此外，王師在生脈散基礎上會加用黃芪，與白參合用，取陰陽得以相資、互生，達氣營并補之效。臨證中若出現以下虛證表現，如善驚易恐者，王師加用牡蠣、龍骨、珍珠母等重鎮安神之品；心虛膽怯，心氣不斂者，酌加柏子仁、酸棗仁養心安神。一般調護中，王師尤重視病患起居作息、衣食住行，冀達“形勞而不倦”“虛邪賊風，避之有時”境界。

2.3 祛痰化瘀，以善預后 痰瘀的固結程度與預后直接相關，王師強調此病全程必辨痰瘀。痰瘀絡阻，心脈不暢，則見胸悶、胸痛、心悸、發紺，舌質暗，苔膩、脈澀或弦等痰瘀兼癥。因痰瘀膠結難解，應以祛痰化瘀為法。針對頑痰，王師習用功專化痰理氣和胃的溫膽湯，藥物如陳皮、半夏、茯苓、枳殼等。上藥除祛除痰飲外多兼有理氣健脾之功，藥力不甚，可為虛甚者緩消膠結之痰濕，并使之歸于正化之道；若虛不甚者，視癥狀、舌脈酌加用石菖蒲、瓜蔞、竹茹以蕩滌頑痰寬胸通絡，病癥迅除。血瘀者，王師認為選用赤芍、丹參、川芎、郁金、雞血藤較為穩妥，上藥活血化瘀通絡之效佳，且效不峻猛，可使瘀血徐徐消散，令正氣不傷。臨證時還需依上藥之涼血、行氣、疏肝之功各異有所取舍。此時，絡通則脈易復，心遂可寧。

2.4 疏泄肝木，以舒暢血脈為道 王師在精讀古籍、博采眾長，經過臨證實踐基礎上深刻體會“肝生心”“肝心共主血脈”之說。故而提倡“肝心同治”。陳士鐸言“肝旺則心亦旺”。情志上，肝木疏，則心神寧。對于為何重視心病治肝，唐容川《血證論·臟腑病機論》［12］中輔證“木之性主乎疏泄”“肝屬木，木氣沖和調達，不致遏郁，則血脈通暢”。因此，王師在治療此病時尤重視疏肝，以冀肝氣通則心氣和。在處方用藥時常加柴胡、郁金之輩疏泄肝木；伴見肝郁化火之證，常加山梔子、川連。呂廣語“心者，營衛之本”，心氣推動營衛循經脈運行。《素問·刺禁論》曰“心部于表”；王師擅遵循《難經·十四難》［13］中“損其心者，調其營衛”理論，并加以繼承發展，發現調理肝藏，以使肝血得藏，肝木得疏，自然營衛得調，心得濡養［14］。同時，在治療過程中王師常耐心開導患者，幫助患者排解抑郁情志，王師精湛的醫術和樂觀、包納、通透的為人處世和生活態度，幫助病患重拾信心。

基于上述認識，王師善以自擬寧心定悸湯［15］為主方隨癥加減治療此病。此方系由生脈散和柴芩溫膽湯化裁而成。生脈散一則益氣，二則養營；柴芩溫膽湯滌痰利膽泄熱，又可寧心疏肝。全方以益氣養營、豁痰化瘀，佐以疏肝解郁為根本治療大法。

3 病案舉例

患某，男性，16歲，2019年3月12日初診。主訴：反復心悸、胸痛半年，再發加重1周。患者半年前曾患感冒，當時有發熱，鼻塞、流黃涕，全身倦怠感和肌肉酸痛等不適，無明顯畏寒，當時未予重視；隨后患者出現陣發性心悸不適，甚時言語乏力；偶感胸痛不適，呈刺痛；勞累、運動時上述癥狀加重伴呼吸困難；患者于當地醫院就診，查體：心音減弱，可聞及第三心音。完善相關檢查：心肌酶譜：肌鈣蛋白T 0.04 ng/L，心肌肌酸激酶同工酶60 U/L，血沉27 mm/L，C反應蛋白（CRP）30 mg/L。心電圖：竇性心律；多導聯ST-T改變。診斷為病毒性心肌炎；雖經治療后患者癥狀有所好轉，但稍有勞累或感冒后癥狀反復發作，生活質量下降明顯，致使患者痛苦不堪、情志抑郁。1周前患者因勞累后再發胸痛、心悸不適，呈陣發性；偶感頭暈不適；納食馨，夜寐夢擾易醒；二便自調。舌紅，苔少，脈細弦。心電圖示：竇性心律；多導聯ST-T改變。西醫診斷：病毒性心肌炎。中醫診斷：心癉病。證屬溫熱毒邪乘虛侵入，內舍于心，戕伐氣營。治以益氣養營，清熱解毒，兼疏泄肝木。處方：予寧心定悸湯加減，組成：白參10 g，麥冬10 g，五味子5 g，黃芪20 g，重樓10 g，虎杖 15 g，炙甘草5 g，丹參10 g，白芍15 g，凌霄花 10 g，柴胡 10 g，紫石英10 g，柏子仁10 g，炒酸棗仁15 g，茯神10 g。14劑，水煎服，每日1劑，分次溫服。2019年3月26日二診：藥后心悸已除，胸部疼痛未發。夜寐較前安謐，納食馨，二便自調。舌淡紅，苔薄白，脈細弦。復查心電圖正常。諸癥已除，繼服14劑中藥善后，處方：白參10 g，炙黃芪20 g，麥冬10 g，當歸10 g，柴胡10 g，白芍15 g，白術10 g，炙甘草5 g，枳殼10 g，茯神10 g，炒酸棗仁20 g，丹參10 g，柏子仁10 g。

按語：四診合參，患者在發病前曾感受風熱之邪；但患者素體羸弱，心之氣營不足，不耐邪氣，加之失治，病邪內舍于心，心脈不暢，痰瘀內生，發為心悸、胸痛；從患者心悸、寐差、膽怯、舌紅、少苔、脈細的表現來看，患者心之氣營虧損明顯；毒邪稽留，致患者勞累后癥狀再發；病情反復，又易使患者情緒抑郁低沉。因肝心共主血脈，肝失疏泄，心脈更難暢通，此案以心之氣營虧虛，脈絡瘀阻、毒邪稽留、肝木失疏為病機，治療上應以補益氣營、活血通絡、清熱解毒、疏肝解郁為法，故方以寧心定悸湯加減。患者服用2周后癥狀明顯好轉，去重樓、郁金、虎杖等寒涼質重之藥，予平補，疏肝行氣之類以善后。