妊娠期泌尿系結石的治療

（首都醫科大學附屬北京朝陽醫院 泌尿外科，北京 100020）

妊娠期泌尿系結石發病率為1/1 500～1/200[1-3]。孕期急性腎絞痛和結石并發癥與母嬰的風險如早產等，密切相關，進展至膿毒血癥更為致命[2]，泌尿科醫師處理本病時極具挑戰性[1，4-6]。妊娠期癥狀性尿路結石治療困難的原因有：避免放射檢查診斷和全麻、更窄的用藥選擇和有創治療的限制[1，6-7]。因此，當孕婦出現急性腎結石事件時，由于影像學診斷和治療方法的限制，需要特殊的診斷方法和治療策略[1-2，6，8]。

1 孕期結石的形成因素

孕期泌尿生殖解剖和生理改變是腎結石形成的危險因素，包括尿液靜態和致結石因素的改變[1-2，5-6，8]。妊娠晚期有90.0%出現腎積水，早期可于孕6～11周出現腎積水，積水可延遲至分娩后4～6周消失[6，8]。孕期集合系統擴張是多因素的，包括心輸出量增加、腎濾過增加、激素改變和妊娠子宮外壓迫[5-6，8-9]。妊娠早期心輸出量和循環血量增加，全身血管阻力降低，最終導致腎小球濾過率增加30.0%～50.0%[6]。孕酮水平升高使輸尿管平滑肌松弛、蠕動減少[6，8]。子宮或卵巢靜脈在骨盆緣水平的壓迫被認為是妊娠腎積水的主要原因[6，8]。子宮右旋壓迫右側輸尿管，而左側輸尿管為結腸所遮蔽，所以右側腎積水更為明顯[6，8-9]。輸尿管擴張可引起腰部不適，嚴重者發生腎破裂[7]。腎積水時致尿液靜態，尿液接觸致結石因子時間延長，結晶和結石形成的可能性增加[5-6，8]。妊娠期生理性集合系統擴張和腎盂壓力增加，導致結石容易從腎臟移位至輸尿管，使癥狀的發生頻率更高[6，8，10]。實際上孕期輸尿管結石是腎結石的2倍[6，11]。

孕期代謝改變，致結石成分如鈣、草酸、尿酸和鈉排泄增多，pH值增加[5，12-14]。同時，尿中結石抑制因子如枸櫞酸、鎂、葡糖氨基聚糖和腎鈣蛋白等增加，以抑制結晶生長和聚集[6]。尿枸櫞酸增加不僅直接抑制結石形成，也增加了pH值，減少草酸鈣和尿酸結石的形成，但增加了形成磷酸鈣結石的風險[1，5，10]。臨床已經證實，孕期磷酸鈣發病率增加，并占孕期結石的81.0%[7，15]，其次為一水草酸鈣（13.0%）[7]。

2 診斷

泌尿系結石不僅會引起輸尿管梗阻、上尿路感染、尿膿毒血癥和腎周膿腫等，還會引起早產，干擾正常分娩，給胎兒帶來嚴重的健康風險[8]。當高度懷疑泌尿系結石時，應當快速、準確診斷，高達28.0%～30.0%的孕婦被誤診為闌尾炎、憩室炎和胎盤早剝等，從而延遲診斷[7-8，11]。診斷妊娠泌尿系結石主要根據臨床表現、鏡下血尿和影像學檢查結果[6，9，13]。80.0%～90.0%的孕婦于孕中晚期出現臨床癥狀，最常見的為腰痛（80.0%），其次為血尿（73.0%），早期出現癥狀者少見[6-7，13，16-17]。血尿可能因腎臟擴大使腎錐體小靜脈破裂或激素改變引起血管擴張導致[7]。既往結石病史有助于診斷，有報道[6-8，18]表明，25.0%～30.0%孕婦曾有泌尿系結石病史。結石兩側發生概率相似，并且多發生于經產婦[6-8，11，16]。

當根據臨床表現和病史不能確診時，影像學檢查是診斷腎絞痛的重要手段[5]。盡管影像學診斷有了長足進步，由于孕期高發非特異性腰腹痛、惡心、嘔吐、下尿路癥狀和血尿，以及孕期解剖改變和胎兒需避免輻射暴露的影像檢查限制，安全、準確的診斷泌尿系結石依然困難[5-11，19]。

超聲無輻射、對母嬰安全且結果容易獲得，是孕期腰痛的首選篩查工具[1，5-6，8-11，20]。就診時，結石多位于輸尿管而非腎盂和腎盞，加之孕婦體型、胎兒姿勢和結石在輸尿管中的位置不同，超聲明確診斷較為困難[5，7-8]，尤其未見明確結石時，生理性腎積水會使診斷更加困難，因超聲很難區分急性梗阻和生理性腎積水[1，6，8-9，19-21]。超聲診斷泌尿系結石的敏感性和特異性分別為54.0%和78.6%[7]。2013年美國泌尿學會（American Urological Association，AUA）建議超聲不能確定診斷時，低劑量CT為中晚孕期泌尿道結石的二線影像學方法[22]。體質指數（body mass index，BMI）＜30 kg/m2時，低劑量CT 能在減少電離輻射的同時，保持超過90.0%的敏感性和特異性[22]。低劑量CT的放射暴露量應＜0.05 Gy，歐洲泌尿醫師協會（European Association of Urologists，EUA）建議磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）為孕期二線影像方法，低劑量CT為最后選擇[20]。磁共振泌尿系水成像（magnetic resonance urography，MRU）可用于妊娠早期，且15 min快速得到結果（常規MRI＞ 45 min）[1]。MRU 在診斷急性腎梗阻合并結石時，與CT的診斷準確性較一致，也有助于區分孕期腎積水和梗阻，尤其輸尿管擴張僅在骨盆緣以上出現時，則提示前者[1，6]。新出現的T2加權半傅立葉單次激發快速自旋回波（half-Fourier acquisition single-shot turbo spin-echo，HASTE）有高達84.0%的敏感性和100.0%的特異性，對孕期急性輸尿管梗阻診斷的準確率為100.0%[5，22]。當需要應用放射性CT、靜脈腎盂造影（intravenous pyelography，IVP）等方式進行及時、準確的診斷時，須權衡母嬰的放射暴露[1，5-7，9]。超聲不能確診時，妊娠早期可應用非增強MRU，而中晚期可應用低劑量CT[5-6，22]。

3 治療

一旦診斷為泌尿系結石，應給予正確的治療，即保守治療、臨時措施和明確治療[9-10]。治療的目標是：減輕母親痛苦，解除梗阻，預防感染以及產科并發癥，阻止腎功能進一步惡化[9]。泌尿科醫師應當充分認識孕期的特殊性、復雜性和治療的潛在并發癥。具體治療方法應根據患者的具體情況進行選擇，以最大限度提高治療效果、減少并發癥和合并癥[3，5]。包括泌尿外科、放射科、產科、新生兒科和麻醉科醫師參與的多學科治療一直受到強烈推薦[5-6，8，20，23]。

3.1 保守治療

保守治療是非復雜病例的一線治療，并有較高的結石排出率[1，3，5，9-10，12，16，19-21，23]，適用于沒有復雜因素的情況，如孤立腎、雙側梗阻和感染等[19]。保守治療主要有休息、水化、鎮痛、抗痙攣和止吐，存在感染時給予抗生素治療[5-6，8-9，12，16，19，23-24]。除非有嘔吐，首選口服途徑，充分水化、增加尿量，以提高結石自行排出的概率[8]。既往多項研究[2，5，7，9，16，18，25]報道，50.0%～80.0%的癥狀性結石經鎮痛和水化保守治療后，可自行排出，所以保守治療適用于大多數患者[2-3，7，9，16，18，26]。事實上，因為影像學檢查的限制，真正的結石自行排出率尚不清楚[5，7，19]。保守治療時應避免使用經典的非類固醇類抗炎藥物，因為這些藥物和胎兒肺動脈高壓有關，妊娠晚期應用有羊水過少、動脈導管早閉的風險[5-6，8，10]。阿片類是孕期主要的止痛藥物，如嗎啡、氫嗎啡酮、布托啡諾和哌替啶等，均可在懷孕期安全治療發作性疼痛[6，8，10]，但化合物可待因在孕早期應用具有致畸風險[6，10]。抗生素首選青霉素和頭孢菌素，禁用氨基糖甙類、四環素、氯霉素、氟喹諾酮類和磺胺類[6]。盡管紅霉素對胎兒無不良作用，但會造成孕期女性膽汁郁積性黃疸，所以也不宜使用[6]。

藥物排石治療孕期泌尿系結石尚缺乏充分的研究支持[10，19，24]。最常用的藥物依次為坦索羅辛、鈣通道阻滯劑（calcuim channel blokers，CCBs）和阿夫唑嗪[19]。CCBs和非選擇性α 受體阻滯劑（特拉唑嗪、多沙唑嗪）均為美國食品與藥物管理局（Food and Drug Administration，FDA）藥物妊娠期危險性分類的C級藥物，而超選擇性α 受體阻滯劑（坦索羅辛、阿夫唑嗪和西羅多辛）為B級[1，19]。有研究報道，CCBs可以安全用于孕期并不增加母嬰不良結果，也有研究認為，它有致肢體畸形、低體重和早產的風險，孕晚期應用CCBs與新生兒癲癇發作、黃疸和血液系統疾病有關[27-28]。所有CCBs 均有與鎂離子作用導致孕婦嚴重低血壓的風險[29]。考慮到孕酮升高導致的輸尿管生理性舒張，CCBs和α 受體阻滯劑對輸尿管的松弛作用并不能帶來明顯的額外益處[19]。所以上述藥物的廣泛應用尚缺少有力證據[5，10，19，24，27]。應用上述藥物時，應當告知孕期應用這些藥物尚未得到充分研究，可能為標簽外應用[30]。

3.2 手術治療

保守治療后有約三分之一的結石導致持續性梗阻和頑固性疼痛，需要暫時引流或明確手術治療[2-3，7-10，18，21，25]。保守治療是首選一線方法，這也容易使醫生對有創性治療產生偏見，而更偏向于等待結石的自行排出，增加了患者痛苦，甚至帶來并發癥[1]。當出現保守治療不能控制的疼痛、持續嘔吐、發熱、膿毒血癥、孤立腎梗阻、雙側輸尿管梗阻結石、輸尿管結石＞1.0 cm和出現產科并發癥征象（流產、早產等情況）時，積極推薦手術治療[3，5，8-9，11，18，21，31]。具體治療方法的選擇一直存在爭議[12，32]，手術應根據患者具體情況進行個體化選擇[5，8，18，20，26]。

3.2.1 暫時引流 逆行輸尿管支架置入和經皮腎造瘺均能夠釋放梗阻，尿液引流順暢，因為創傷小、高度有效，兩種引流方式均得到了AUA和EUA 指南的推薦[31，33]，曾被認為是孕期腎絞痛保守治療失敗后的金標準[2，3，9]。梗阻性結石合并感染代表了一種嚴重的獨特臨床狀態，需要立即引流[1，8]。也常用于發生明確治療禁忌的情況，如活動性感染、大結石負荷、解剖異常、雙側結石、移植腎、產科并發癥及沒有充足的產科、內鏡和麻醉資源時[8]。兩者不需要全麻或硬膜外麻醉，可在最少的麻醉和超聲引導下完成，是可接受的簡單、安全的選擇[1，3，8-9，11，23]。他們均有獨特的優缺點，引流方式的選擇，取決于術者和患者的喜好、所擁有的資源和臨床的具體情況[1，5，11]。因為前3個月的致畸作用和麻醉風險更高，在孕早期給予暫時引流，3個月后再進行明確治療，以使流產、早產風險降到最低[1，6，11]。

可采用經皮腎造瘺術。經皮腎造瘺術能夠有效解除梗阻和保護腎功能，其優點是[9，23]能夠快速減壓，尤其是在發生膿毒血癥時、能夠為大負荷結石提供通道。其缺點是[2-3，7，9，11，13-14，16，18，23，26]為侵襲性操作，并發癥率3.0%～5.0%；腰區造瘺管引起不適，不能平躺于造瘺側；存在外引流管，護理困難，還會不經意脫出；易出現細菌定植、感染、管腔阻塞、侵蝕和出血等。最近DRESCHER等[3]的回顧性研究發現，經皮腎造瘺術較輸尿管支架管置入等出現泌尿道感染和早產并發癥的概率較低。當前經皮腎造瘺術主要被用于感染（如膿腎和/或未控制的膿毒血癥）、腎功能受損、 輸尿管支架置入失敗病例和嚴重腎積水者[3，9，23，34]。

也可采用輸尿管支架內引流。輸尿管支架置入被認為創傷最小、與經皮腎造瘺術同樣安全有效的措施[9]。它是最常用的初始治療，也用于輸尿管鏡失敗、不接受其他創傷方法者[23，34]。輸尿管支架置入有失敗的可能，甚至高達50.0%[16]。支架置入失敗的原因主要為嵌頓性結石和輸尿管內炎癥致導絲不能通過[35]。輸尿管支架的缺點為下尿路刺激癥狀：尿頻，尿急，恥骨上不適，排尿困難；排尿時腰部疼痛（反流）；感染和血尿；妊娠期輸尿管擴張，輸尿管移位可能性大[2，9，11，13-14，16，23，25-26]。BURGESS等[7]報道，42.1%孕婦因支架引起疼痛，需要在平均孕38.3周（37.3～39周）時早期誘導分娩，10.9%在置入支架24 h內出現早產。因為孕期代謝改變，如鈣和尿酸排泄增多，pH值增加，兩種引流方法均需要在4～6周進行更換，以減少結痂風險[7-9，11-14，18，20，26，36]。暫時性引流均具有感染、移位、結痂、阻塞、特殊的疼痛癥狀、耐受性差、影響生活質量和需產后再手術治療等固有缺點[2，5，7，9-10，16，18，23，26，31，33]。對于妊娠早中期患者，頻繁更換引流裝置，增加了感染風險和患者痛苦。

3.2.2 明確結石治療 暫時引流至產后行明確結石治療，一直是尿路結石的傳統治療方法[3，11，21]。隨著內鏡設備、碎石技術和麻醉的進步，21世紀初期治療觀念發生轉變[5]。更多中心開始由暫時引流轉為明確結石治療[1，3，5，7，11，18，37-38]。通常明確治療是在保守治療和暫時引流之后，應當充分考慮患者潛在的不良反應，并給予個體化治療[5，8]。明確結石治療適用于長期留置腎造瘺管或輸尿管支架、不能耐受或不接受腎造瘺管和輸尿管支架、腎內多發結石的患者[2-3，5，8，11，18，21]。AUA和EUA 指南均建議上述情況進行明確結石治療[31，33]。若在無感染、產科并發癥和復雜性結石并且孕期超過3個月的情況下，行明確結石治療是合理選擇[8]。BASIRI等[18]報道的3例孕期經皮腎鏡取石術（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）和HOSSEINI等[2]報道的2例孕期PCNL，均是患者要求明確手術治療的結果。

明確結石治療包括輸尿管鏡和PCNL，優點為可避免長期保留輸尿管支架和腎造瘺管，縮短病程，減輕痛苦，提高生活質量，產后無需再次接受手術治療，不影響哺乳，被認為是一個好的選擇[1，2，7，8，11，18，23，31，33，38]。圍手術期產科醫師檢查和胎兒監測可以早期識別早產并能及時治療。因此，孕期泌尿系結石明確手術治療需認真篩選患者，并需多學科參與[1，5，6，8，32]。

手術中體位相當重要。有研究[39]表明，仰臥位時容易導致死胎（stillbirth，指妊娠28周后，28周前稱為流產abortion或miscarriage）。對35～38周單胎妊娠研究發現，仰臥位時，子宮對腔靜脈的壓迫導致側支靜脈回流增加，而腹主動脈分叉水平的動脈血流減少32.3%[39]。因此，推薦右側抬高的斜仰臥截石位并在短時間完成手術[5]。WATTERSON等[13]報道，在仰臥截石位行輸尿管軟鏡時，抬高患者右側以減輕子宮對下腔靜脈的壓迫。

術中對能量的選擇要謹慎。理想的碎石設備應當在最集中的局部區域傳遞能量，而無損傷或側方散射損傷最小[12-13，40]。鈥激光和氣壓彈道能滿足上述標準[5，12，40]。鈥激光能量限定在激光頭的0.5 mm內，能量不會傳至胎兒和孕婦[13]，比超聲和液電碎石法聲學強度明顯降低，能夠減少胎兒的聽力損傷[14]，其通過軟光纖傳遞，適用于軟硬鏡[10，13-14]。另外鈥激光能夠粉碎任何成分的結石，碎石中結石移位小[10，14]，其波長為2 100μm，光纖尖部的熱損傷深度為0.5～1.0 mm，如果距離尿路上皮的距離＞1.0 mm，它對周圍輸尿管組織的損傷微乎其微[10，13-14]。超聲碎石對周圍組織非常安全，但它會產生高頻率的震動能量，可能是影響胎兒聽力發育的危險因素[13]。BOZKURT等[41]通過對17例鈥激光碎石和8例氣壓彈道碎石對比發現，鈥激光更為安全。因此，鈥激光是妊娠期理想、安全的碎石工具[10，14]。理論上，潛在的風險是鈥激光擊碎尿酸結石產生的氰化物[42]。但是，目前尚無成人和兒童氰化物中毒的報道[13-14，23]。實際上，氰化物毒性風險非常低，因為大部分氰化物沒有被吸收而直接被沖洗液沖走。

輸尿管鏡可安全用于妊娠期泌尿系結石。RITTENBERG等[43]最早報道了應用輸尿管軟鏡行診斷和治療孕期泌尿道結石。以往的文獻[7，11，26，32，37，40]顯示，應用輸尿管鏡可安全用于治療妊娠各期的泌尿系結石，并能使患者減少治療次數和減輕術后下尿路癥 狀（low urinary tract symptoms，LUTS）。文獻[17，26]報道，輸尿管鏡術成功率為87.0%，輸尿管鏡術后無石率為73.0%～100.0%。孕期子宮壓迫和孕酮水平升高，使骨盆緣以上輸尿管生理性擴張，所以容易行輸尿管鏡碎石術且無需擴張[7，26，38]。但仍有輸尿管狹窄存在的可能，甚至需要擴張輸尿管后才能完成輸尿管鏡術[25]。一項多中心研究[32]證實，輸尿管鏡治療輸尿管結石的產科并發癥率為4.3%。大多數報道早產的發病率為0.0%～1.0%[1，8]。其他診斷方法不能明確診斷時，輸尿管鏡可以被用作替代的診斷方法，置入輸尿管支架失敗時，也可行輸尿管鏡探查、碎石和正確放置支架[16，23，40]。尤其輸尿管軟鏡在扭曲的輸尿管中更容易通過，并可減少輸尿管損傷[23]。有研究[5]表明，孕中晚期行輸尿管鏡術是安全可行的，和非孕期患者相比，具有較高的無石率（73.0%～100.0%）。GIUSTI等[17]回顧性分析378例行382次輸尿管鏡術的患者，術中無并發癥發生，術后分別有14例泌尿道感染、3例發熱、2例膿毒血癥、2例血尿、14例排尿困難和尿痛以及4例支架管相關癥狀，5例產科并發癥都經保守治療并均至足月分娩。輸尿管鏡的禁忌證為活動性感染、結石負荷大、多發結石、解剖異常、產科并發癥、沒有充足的泌尿、產科和麻醉條件[26，44]。

PCNL 治療孕期泌尿系結石存在爭議。PCNL 過去與體外沖擊波碎石術（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）都被認為是孕期的禁忌證[1，5，8-9，45]。因ESWL 會引起流產、先天性畸形、胎兒宮內發育遲緩和胎盤剝離而被禁用[1]。妊娠期PCNL應用受限原因[1-2，5，8，18]為放射線的致畸作用、麻醉風險和俯臥位。1999年DESAI等[46]首次報道了完全超聲引導的PCNL 并得到廣泛普及。超聲引導建立通道的可行性及優點[2，11，18，46]為可清楚地顯示腎臟腎盞系統，還可實時監測腎周器官，能夠全程監測擴張器深度。已經證實了超聲引導PCNL 更容易獲得理想通道并可減少并發癥[11，18，47]。PCNL 體位也從俯臥位歷經仰臥位和側臥位等多種體位改進，并獲得了較高的成功率[18，48]。區域麻醉技術能夠使PCNL應用于孕早期[6，11，18]。有文獻[2，11，18]表明，孕期超聲引導行PCNL 是安全可行的。BASIRI等[18]報道了3例在仰臥位或側臥位經超聲引導PCNL 成功治療孕中晚期癥狀性腎結石，均無手術和產科等并發癥。PCNL 尤其適用于較大結石負荷、腎盂結石、腎多發結石和輸尿管軟鏡術失敗等情況[11]。隨著內鏡技術的進步，小通道PCNL和可視球囊擴張進一步減少了手術并發癥[49-50]?？梢允褂肍r12-20 外鞘的Mini-perc（mini percutaneous nephro-lithotomy）治療1.0～2.5 cm的結石[45]，還可以用Fr11-13 外鞘的超細經皮腎鏡取石術（ultra-mini percutaneous nephrolithotomy，UMP）治療中等大小結石（1.0～2.0 cm）[51]。2011年DESAI等[52]首先報道了全程可視“一步法”PCNL-microperc，是PCNL的進一步小型化和改進。microperc（micropercutaneous nephrolithotomy）尤其適用于＜2.0 cm的結石[45，49]，其所用的16G 穿刺針容納光學纖維、激光和灌注通道，不僅能夠全程可視穿刺以提高穿刺的準確性，而且跳過了通道擴張過程，可直接進行碎石治療，術后無需留置腎造瘺管和輸尿管支架，在輸血率和血紅蛋白下降方面優于各種PCNL，并取得了較好的效果[49，52-53]。各種小通道PCNL 尤其microperc，可能在今后的妊娠期泌尿系結石治療中得到更廣泛的應用。

綜上所述，孕期泌尿系結石的診斷、治療具有特殊性和挑戰性，需要多學科參與并給予個體化治療。隨著內鏡和麻醉等技術的進步，積極明確手術治療能夠縮短治療過程、提高孕期生活質量、減少手術和產科并發癥。