右美托咪啶對無線鎮痛管理下老年胸腔鏡患者術后鎮痛及認知功能的影響*

吳城，江能，張軍，路建，周紅梅

（嘉興學院附屬第二醫院 1.麻醉科；2.外科18 病區；3.心胸外科，浙江 嘉興 314000）

術后認知功能障礙（postoperative cognitive dys-function，POCD）是老年患者在外科手術后較嚴重的并發癥之一，其中腹部手術、胸外科手術和血管外科手術等大型侵入性手術比小型、簡單型手術具有更大的風險[1]。CANET等[2]研究顯示，接受小型手術患者術后7和30 d的POCD 發生率分別為6.8%和6.6%，接受大型手術患者術后7和30 d的POCD 發生率分別為25.8%和9.9%。POCD 不僅延長患者住院時間，使得術后并發癥發生率和死亡率提高，而且會降低患者生存質量，增加社會的經濟負擔[1]。因此，深入研究POCD的發生機制和防治措施，對于提高患者的生存率和臨床康復質量具有重要的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月－2018年6月在本院行胸腔鏡手術治療的老年患者80例，按照隨機數字法將80例研究對象隨機平均分為S組（40例）和D+S組（40例）。D+S組中，男25例，女15例，年齡60～85歲，平均（68.2±4.7）歲；S組中，男27例，女13例，年齡62～85歲，平均（69.0±5.9）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本文排除嚴重心肺腦血管和嚴重肝腎功能不全等基礎疾病患者，術前存在POCD 及既往發生過POCD、老年性癡呆、阿爾茨海默病患者和正在使用精神類藥物患者。本研究經醫院倫理委員審核批準通過。

1.2 儀器與設備

本研究術后鎮痛泵采用江蘇人先醫療科技有限公司的無線鎮痛泵，型號REHN（11），批號：JT097256-JT083108。

1.3 方法

所有研究對象均由同一組麻醉醫師完成麻醉操作，麻醉管理統一按固定流程進行，患者術后均接受無線鎮痛泵止痛。S組無線鎮痛中使用舒芬太尼，劑量為1.0μg/（kg·d）。D+S組在S組基礎上，在無線鎮痛中使用右美托咪啶，劑量為1.0μg/（kg·d）。兩組均由0.9%生理鹽水稀釋配置至150 ml，2 ml/h 背景輸注速率，單次按壓輸入劑量為2 ml，鎖定時間10 min。所有患者術后送入麻醉后監測治療室（postanesthesia care unit，PACU）恢復，拔除氣管后開始使用無線鎮痛泵。術后鎮痛管理：統一由急性疼痛服務（acute pain service，APS）鎮痛小組聯合病區APS 鎮痛護士完成。

1.4 觀察指標

記錄術前、術后1、3、5和7 d 簡易精神量表（mini-mental state examination，MMSE）評分（最高分30分，文盲小于17分、小學文化程度小于20分、中學以上小于24分為癡呆）；采用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）記錄患者術后6、12、24和48 h內鎮痛評分，評分范圍0～10分（0分為無痛，10分為疼痛難以忍受）；酶聯免疫吸附試驗 （enzyme linked immunosorbent assy，ELISA）檢測術前當天、術后1、3、5和7 d 外周血白細胞介素-1 （interleukin-1，IL-1）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）的表達水平；記錄患者鎮痛期間不良反應發生率，包括惡心、嘔吐、心動過緩和尿潴留等。

1.5 統計學方法

采用SPSS 19.0 版本軟件包進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，各組間數據的比較依據資料的性質，采用t檢驗或χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術前術后MMSE評分比較

D+S組與S組患者術前當天、術后5和7 d MMSE評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后1和3 d比較，D+S組MMSE評分明顯高于S組（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術后疼痛程度比較

D+S組患者術后6和12 h 疼痛VAS評分明顯低于S組（P＜0.05），術后24和48 h，D+S組和S組疼痛VAS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組患者術前術后炎性因子水平比較

術前當天、術后5和7d，兩組患者IL-1、IL-6和TNF-α表達水平比較，差異均無統計學意義（P＞ 0.05），術后1和3 d，兩組IL-1、IL-6和TNF-α表達水平比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表3～5。

2.4 兩組患者不良反應發生率比較

D+S組患者惡心發生率明顯低于S組（P＜0.05），心動過緩發生率則高于S組（P＜0.05），兩組患者嘔吐和尿潴留發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表6。

表1 兩組患者術前術后MMSE評分比較 （分，±s）Table1 Comparison of MMSE scores before and after operation between the two groups （score，±s）

表1 兩組患者術前術后MMSE評分比較 （分，±s）Table1 Comparison of MMSE scores before and after operation between the two groups （score，±s）

組別術前術后1 d術后3 d術后5 d術后7 d S組（n =40） 26.41±1.55 25.23±1.35 25.16±1.19 25.22±1.46 24.35±1.33 D+S組（n =40） 26.49±1.56 26.88±1.26 26.69±1.26 25.45±1.44 24.23±1.37 t值0.50 1.79 2.36 0.44 1.26 P值0.310 0.038 0.010 0.327 0.100

表2 兩組患者術后疼痛VAS評分比較 （分，±s）Table2 Comparison of VAS pain score between the two groups （score，±s）

表2 兩組患者術后疼痛VAS評分比較 （分，±s）Table2 Comparison of VAS pain score between the two groups （score，±s）

組別術后6 h術后12 h術后24 h術后48 h S組（n =40） 4.95±0.75 4.42±0.58 3.76±0.82 3.02±0.75 D+S組（n =40） 4.22±0.44 4.02±0.45 3.75±0.90 2.89±0.85 t值2.23 1.98 0.59 0.69 P值0.017 0.031 0.275 0.252

表3 兩組患者不同時點TNF-α表達比較 （pg/ml，±s）Table3 Comparison of TNF-α level at different time points between the two groups （pg/ml，±s）

表3 兩組患者不同時點TNF-α表達比較 （pg/ml，±s）Table3 Comparison of TNF-α level at different time points between the two groups （pg/ml，±s）

組別術前當天術后1 d術后3 d術后5 d術后7 d D+S組（n =40） 16.63±4.58 46.59±5.58 53.89±8.82 62.53±7.36 64.66±7.22 S組（n =40） 17.11±4.22 53.62±6.99 59.97±7.05 62.13±7.44 64.22±7.38 t值0.47 4.79 3.41 0.24 0.27 P值0.310 0.000 0.001 0.405 0.394

表5 兩組患者不同時點IL-6 水平比較 （pg/ml，±s）Table5 Comparison of IL-6 level at different time points between the two groups （pg/ml，±s）

表5 兩組患者不同時點IL-6 水平比較 （pg/ml，±s）Table5 Comparison of IL-6 level at different time points between the two groups （pg/ml，±s）

組別術前當日術后1 d術后3 d術后5 d術后7 d D+S組（n =40） 14.35±4.86 30.01±5.83 38.45±6.03 46.66±5.32 50.22±6.25 S組（n =40） 13.99±5.20 37.74±4.87 42.02±1.26 46.37±5.68 49.90±6.33 t值0.32 6.43 2.88 0.23 0.23 P值0.375 0.000 0.003 0.407 0.410

表4 兩組患者不同時點IL-1 水平比較 （pg/ml，±s）Table4 Comparison of IL-1 level at different time points between the two groups （pg/ml，±s）

表4 兩組患者不同時點IL-1 水平比較 （pg/ml，±s）Table4 Comparison of IL-1 level at different time points between the two groups （pg/ml，±s）

組別術前當日術后1 d術后3 d術后5 d術后7 d D+S組（n =40） 6.44±2.32 28.87±4.45 35.46±5.51 40.11±4.43 44.36±5.01 S組（n =40） 6.40±2.35 35.66±5.02 38.90±5.86 40.05±4.50 44.60±4.85 t值0.08 6.21 2.71 0.06 0.22 P值0.470 0.000 0.004 0.476 0.414

表6 兩組患者不良反應發生率比較例（%）Table6 Comparison of adverse reactions between the two groups n（%）

3 討論

隨著人口老齡化進程的加快，以及醫學技術的發展與進步，越來越多老年人接受外科手術。老年患者基礎生理條件較差，多伴有其他合并癥。胸科手術麻醉實施需行雙腔氣管插管，應激反應較大，麻醉深度要求較高。文獻回顧提示，心胸外科手術相比于非心胸外科手術，有較高的POCD 發生率[3]。近年來，有研究[4]證實，炎癥細胞因子（包括IL-1、TNF-α和IL-6等）參與了麻醉和術后POCD的發生。在病理環境下，細胞因子的級聯反應被啟動，可導致刺激損傷性細胞因子的大量產生，影響神經系統的功能，甚至引起神經系統損傷，該機制被認為是引起和加重神經系統損傷的重要原因之一[5-6]。

神經炎癥、Aβ聚集、神經退行性變、磷酸化Tau 蛋白聚集是POCD的特征性病理改變，但其具體通過何種途經介導POCD，仍無法明確。本研究提示，隨著圍手術期應激反應的發生，IL-1、IL-6和TNF-α等炎性因子術后持續增高，可能導致中樞神經系統多種病理性損傷通路的激活[7]，炎性因子的指標伴隨圍手術期應激反應變化程度產生相應的波動，術后認知功能的水平可能與炎癥因子的水平呈負相關。

右美托咪啶是高效、高選擇性的α2-腎上腺素能受體激動劑，具有劑量依賴性的鎮靜、鎮痛、抗焦慮和抗交感活性等多種作用，現已在麻醉前用藥、全麻輔助用藥、麻醉鎮靜和麻醉鎮痛、神經外科手術等臨床實踐中得到廣泛應用[8-9]。有研究[10]發現，右美托咪啶有一定的抗交感作用，術中使用右美托咪啶預防POCD的發生成為一項研究熱點。右美托咪啶可減少神經原損傷和腦組織壞死，通過降低兒茶酚胺的血漿濃度，并且參與腦細胞凋亡和抗凋亡的調節過程，從而對腦組織形成一定的保護能力[11]。無線鎮痛泵通過無線Wi-Fi 技術應用到鎮痛泵智能系統，使醫生能隨時了解患者的鎮痛泵輸注數據的情況，并做相應調整，實現了患者鎮痛個體化，提高了工作效率，減少意外事件的發生，使患者的滿意度增加[12]。

本研究通過無線鎮痛管理下對兩組老年胸腔鏡患者術后鎮痛效果與認知功能進行對比探討，結果顯示，D+S組患者術后1和3 d MMSE評分明顯高于S組（P＜0.05）；D+S組患者術后6和12 h VAS評分明顯低于S組（P＜0.05）；D+S組患者術后1和3 d的IL-1、IL-6和TNF-α表達水平明顯低于S組（P＜0.05）；D+S組惡心發生率明顯低于S組（P＜0.05），心動過緩發生率則高于S組（P＜0.05），但嘔吐和尿潴留發生率比較，兩組差異無統計學意義（P＞0.05）。

綜上所述，右美托咪啶不僅能有效改善無線鎮痛管理下老年胸腔鏡患者術后疼痛和認知功能，同時還能降低術后炎性因子。