一次性免充氣喉罩在全麻下腹腔鏡闌尾切除手術中的效果觀察

（杭州市余杭區第五人民醫院 麻醉科，浙江 杭州 311100）

腹腔鏡下闌尾切除手術具有創傷小、疼痛輕、感染少和康復快等優點[1]，在臨床應用實踐中已得到了外科醫生和廣大患者的普遍認可。咽通氣道襯墊（streamlined liner of the pharynx airway，SLIPA）是一種具有良好密閉性而且無需套囊充氣的一次性使用聲門上通氣裝置，設計獨特，操作簡單，可安全方便地為患者提供優質正壓通氣。有學者[2]認為，腹腔鏡術中受到體位影響，導致膈肌上移，功能殘氣量減少，呼吸道阻力和胃內壓隨之增高，傳統喉罩容易造成反流或誤吸，導致患者出現健康風險。本研究在全身麻醉腹腔鏡闌尾切除術中使用一次性免充氣喉罩和氣管導管兩種不同類型通氣裝置，并進行觀察和對比，以探討在腹腔鏡闌尾切除手術中使用一次性免充氣喉罩進行通氣的安全性和可靠性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究符合相關法律法規，取得了醫院倫理委員會批準，患者知情并簽署知情同意書。選取2017年2月－2017年10月本院擇期行腹腔鏡闌尾切除手術的患者60例，美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）評級Ⅰ～Ⅱ級，年齡16～65歲，體重42～75 kg。術前相關檢查后，排除有心肺疾病、胃腸道疾病、口咽痛、張口度＜2 cm的患者，隨機將患者均分為兩組：氣管插管組（D組）和一次性免充氣喉罩組（Z組）。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table1 Comparison of general data between the two groups

1.2 麻醉方法

所有患者按常規禁飲4 h、禁食6 h，術前30 min肌肉注射戊乙奎醚0.5 mg?；颊呷胧中g室后，予以面罩吸氧4 L/min，右上肢處建立靜脈通路，連續監測患者血壓（blood pressure，BP）、心率（heart rate，HR）、心電圖（electrocardiography，ECG）、脈搏血氧飽和度（oxyhemoglobin saturation，SpO2）和呼氣末二氧化碳分壓（end tidal carbon dioxide tension，PETCO2）情況。所有患者均按照以下全麻誘導順序給藥：咪唑安定0.05 mg/kg，舒芬太尼0.4μg/kg，丙泊酚1.50 mg/kg，順阿曲庫銨0.15 mg/kg。待患者意識消失、肌肉完全松弛后，予以經口插管（罩）。插管（罩）成功后，麻醉機選擇間歇正壓通氣方式，設定呼吸頻率12次/min，潮氣量8 ml/kg，氧流量2 L/min，吸呼比1 ∶2。手術中 采用丙泊酚及瑞芬太尼靜脈持續泵注維持，用量分別為60～140μg/（kg·min）和0.2～0.3μg/（kg·min），手術時間＞ 40 min時給予追加肌松藥順阿曲庫銨3.0～5.0 mg。術中根據PETCO2的波動情況適時調整呼吸參數。術畢待患者意識清醒、吞咽反射恢復、持續抬頭＞ 5 s、吸空氣時SpO2≥95%時拔除喉罩或氣管導管。Z組患者依據兩個甲狀軟骨角之間的距離與喉罩寬度相等的原則，選擇與之相匹配的喉罩型號[3]；D組患者則采用普通氣管導管進行插管，根據年齡和體型的不同，管徑方面男性一般選擇內徑（inner diameter，ID）為7.5～8.0 mm，女性選擇ID為7.0～7.5 mm。插管（罩）成功的標準是：人工擠壓呼吸機氣囊時通氣阻力小、不漏氣、胸廓起伏好，患者雙肺聽診時呼吸音清晰對稱，PETCO2波形正常。所有麻醉操作均由同一組人員完成。

1.3 監測指標

分別于麻醉誘導前（T1）、管（罩）插入成功時（T2）、管（罩）插入后5 min（T3）、管（罩）拔出前即刻（T4）和拔出后即刻（T5）這5個時間節點記錄平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）和HR的變化，并觀察兩組患者氣腹前后氣道峰壓（peak airway pressure，Ppeak）、PETCO2和SpO2的變化情況。觀察記錄患者在麻醉恢復期出現的套囊帶血、蘇醒躁動和嗆咳反應等不良反應發生情況，術后48 h 記錄患者咽喉疼痛和聲音嘶啞情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0軟件進行數據分析。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，通過方差分析進行組內比較，通過t檢驗進行組間兩兩比較，計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者不同時點MAP和HR比較

兩組患者MAP和HR T1時比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。Z組在T2～T5時MAP和HR 明顯低于D組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組患者Ppeak和PETCO2比較

兩組患者氣腹后Ppeak和PETCO2與氣腹前比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。Ppeak和PETCO2組間氣腹前及氣腹后比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者氣腹前后SpO2比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），組間氣腹前及氣腹后比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表2 兩組患者不同時點血流動力學比較 （±s）Table2 Comparison of hemodynamic data at different time points between the two groups （±s）

表2 兩組患者不同時點血流動力學比較 （±s）Table2 Comparison of hemodynamic data at different time points between the two groups （±s）

組別 T1 T2 T3 T4 T5 MAP/mmHg D組（n =30） 82.6±11.1 89.3±8.2 86.6±10.4 96.2±11.2 90.1±6.6 Z組（n =30） 81.4±10.3 82.6±9.3 80.5±7.6 85.7±9.0 83.2±8.1 t值0.14 4.72 4.81 5.72 5.03 P值0.089 0.034 0.028 0.013 0.021 HR/（次/min） D組（n =30） 76.5±9.7 96.8±10.5 92.6±8.3 98.6±8.5 102.5±10.7 Z組（n =30） 75.1±10.3 75.2±8.3 81.4±6.6 84.3±9.1 88.6±9.1 t值0.22 6.24 5.64 6.20 5.28 P值0.078 0.013 0.022 0.014 0.017

2.3 兩組患者術后相關情況比較

在麻醉復蘇期間，兩組患者均未出現牙齒損傷及反流誤吸情況。Z組患者在喉罩取出時，有5例患者喉罩空腔內貯存有8～10 ml分泌物；Z組患者套囊帶血發生率與D組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；D組患者在麻醉復蘇期間發生蘇醒躁動、嗆咳反應、咽喉疼痛和聲音嘶啞等不良反應方面明顯高于Z組（P＜0.05）；而在術后48 h 對患者的麻醉隨訪過程中發現，兩組患者在緩解咽喉疼痛、聲音嘶啞方面的情況對比無明顯差異（P＞0.05）。見表4。

表3 兩組患者氣腹前后呼吸指標比較 （±s）Table3 Comparison of respiratory indexes between the two groups before and after pneumoperitoneum （±s）

表3 兩組患者氣腹前后呼吸指標比較 （±s）Table3 Comparison of respiratory indexes between the two groups before and after pneumoperitoneum （±s）

組別 氣腹前 氣腹后 F值P值Ppeak/cmHg D組（n =30） 15.8±1.6 25.4±4.9 4.77 0.023 Z組（n =30） 16.4±1.3 25.7±5.3 4.39 0.038 t值0.38 0.21 P值0.094 0.073 PETCO2/mmHg D組（n =30） 31.4±4.3 36.9±4.1 4.21 0.041 Z組（n =30） 32.1±4.2 37.2±3.3 4.26 0.044 t值0.67 0.59 P值0.131 0.097 SpO2/% D組（n =30） 99.9±0.2 99.9±0.1 0.83 0.152 Z組（n =30） 99.9±0.1 99.8±0.2 0.94 0.163 t值0.22 0.28 P值0.045 0.051

表4 兩組患者麻醉復蘇時不良反應比較例Table4 Comparison of the adverse reactions during anesthesia resuscitation between the two groups n

3 討論

隨著微創技術的不斷發展和成熟，腹腔鏡闌尾切除手術日益被廣大患者接受和選擇。由于氣腹對呼吸、循環影響較大，一般認為腹腔鏡手術選用全身麻醉相對更安全。根據以往的經驗，氣管內插管被認為是管理全身麻醉患者呼吸唯一可靠和有效的方法。但是，喉鏡窺視和氣管插拔管操作均可以引起患者血流動力學的劇烈波動[4]，這對合并有心腦血管疾病的患者而言，是巨大的生命威脅。有相關研究[5]顯示，HR與收縮壓的乘積（rate pressure product，RPP）在患者實施氣管導管插管和拔管前后明顯增高，不僅加重心臟的負荷，而且還將打破大腦和心臟的氧供平衡。本試驗中導管組患者插管及拔管前后，各循環參數的明顯變化，證實了上述作用。

喉罩作為重要的通氣工具，以其使用方便、應激反應輕和并發癥少等優點，已經廣泛應用于臨床。喉罩操作方法簡單，插管成功率高。有報道[6]顯示，在急診科搶救患者使用喉罩插入操作成功率達100%，救治急診患者效果顯著。有相關數據[7]統計，成功插入喉罩后，94%以上患者呼吸道能保持有效通氣和暢通，并可維持血流動力學的穩定性。本研究中，Z組患者在置入喉罩時均可一次性插入成功，各時點血流動力學指標監測結果顯示，D組患者在T2～T5各時點MAP和HR 均明顯高于Z組，這進一步證明了免充氣型喉罩在減輕插管反應方面所具有的優越性。

免充氣型喉罩的形狀和咽喉部彈性組織的解剖結構非常吻合，是由一種非乳膠的新型材料吹塑而成。它的前部設計有一個可容納50 ml 反流液體的空腔[8]，患者術中口咽部的分泌物可被有效收集和儲存在該空腔內，這極大地降低了患者術中反流誤吸的風險。本研究中，兩組患者均未出現反流誤吸情況，證實了該喉罩空腔設計的有效性和可靠性。喉罩前端堵住食管口，足背部包裹舌根，后端的足跟突起部分使喉罩穩定在鼻咽和食管之間[9]，所以免充氣型喉罩這種獨特的設計，使它在獲得足夠的呼吸道密封性的同時，又可預防因充氣裝置擴張而導致的神經和咽部軟組織損傷。免充氣型喉罩無需用喉鏡暴露聲門，不進入聲門和氣管，術后拔除喉罩導管時，也不需要進行氣管內吸痰操作，避免了對聲帶和氣管黏膜的損傷，有效降低了外界刺激對機體交感神經的興奮作用，心血管反應明顯減輕[10]。這也是本試驗中免充氣型喉罩組患者在麻醉復蘇期間各種不良反應，如：蘇醒躁動、咽喉疼痛、嗆咳反應及聲音嘶啞等，發生率明顯低于D組的原因。為盡可能避免損傷口腔及咽喉部黏膜，推薦免充氣喉罩在置入前，于喉罩尖端和背側面涂抹少量水溶性潤滑劑。

二氧化碳氣腹和特殊手術體位對患者病理生理造成的影響，是腹腔鏡手術中麻醉醫生所需要解決的主要問題[11]。本研究中，氣腹壓力均設定為12～13 mmHg，人工氣腹后，患者Ppeak和PETCO2均有比較明顯的升高，MAP和HR 也隨之上升。兩組患者均采用了間歇正壓通氣方式，維持了相對穩定的潮氣量，在氣腹期間，筆者通過增加呼吸頻率的方式加大二氧化碳的排出，所以氣腹后氣道壓力雖然有所升高，但Ppeak值始終控制在20 cmH2O以內，未出現胃脹氣和喉罩漏氣現象，患者的各項呼吸參數仍處于正常范圍內。本研究中，兩組患者各時點SpO2均為99.9%及99.8%，說明免充氣型喉罩只要在麻醉深度適宜的情況下妥善固定，無論在氣腹前后均能獲得滿意的肺通氣。有必要提醒的是，患者術中應維持足夠的肌松和麻醉深度，避免患者因麻醉淺產生吞咽動作導致喉罩移位，從而影響氣道的通暢性和有效性。

綜上所述，選擇使用一次性免充氣喉罩用于全身麻醉下腹腔鏡闌尾切除手術中是安全有效的[12-13]。雖然影響患者氣道壓力的因素較多，除了氣管導管、一次性免充氣喉罩外，氣腹壓、呼吸機設定參數也可在一定程度上影響患者的氣道壓力。本研究一次性免充氣喉罩可確保手術中患者的有效通氣和氣道通暢，明顯減輕插管反應。由于本次試驗一次性免充氣喉罩持續通氣時間較短，其應用于長時間其他種類腹腔鏡手術中的安全性和有效性，還有待于進一步大樣本的臨床觀察。