輸尿管軟鏡手術與微通道經皮腎鏡取石術治療2.0～3.0cm上尿路結石的對比研究

（中南大學湘雅二醫院 泌尿外科，湖南 長沙 410011）

泌尿系結石為泌尿外科臨床常見疾病。需要外科干預治療的上尿路結石，臨床常用的治療方式有體外沖擊波碎石術（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）、經皮腎鏡技術、經尿道輸尿管軟硬鏡技術、腹腔鏡技術、機器人技術及開放手術等。但當前治療上尿路結石的主流微創技術主要有經皮腎鏡碎石取石術（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）和經尿道輸尿管鏡碎石術兩種途徑。顯然對于較大腎結石（＞3.0 cm），PCNL 因具有結石清除率高、手術時間短的優勢，是金標準術式，但存在腎損傷出血和感染等固有并發癥發生的潛在風險。而對于直徑＜2.0 cm的上尿路結石，軟性輸尿管鏡因經人體自然通道進行手術，微創優勢明顯，常作為首選術式。隨著人們對手術微創化，甚至無創化和美的追求，更多患者愿意選擇后者。臨床上關于治療2.0～3.0 cm的上尿路結石哪一種術式更優選的報道尚較少。筆者回顧性分析本院腎或輸尿管上段結石患者64例，分別采用輸尿管軟鏡碎石術（retrograde intrarenal surgery，RIRS）和微通道經皮腎鏡取石術（micro channel percutaneous nephrolithotomy，MPCNL），將兩組患者臨床資料進行對比，比較兩種手術的治療效果及并發癥發生情況等資料，以期為臨床提供一種更優選的治療方案。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年6月－2018年5月本院收治的結石長徑2.0～3.0 cm 腎或輸尿管上段結石的64例患者臨床資料，根據實施術式的不同分為兩組，RIRS組（n=31）和MPCNL組（n=33）。其中，男46例，女18例，年齡27～81歲，中位年齡為57歲。所有患者術前均完善血常規、尿常規、尿培養、肝腎功能、血糖、電解質、凝血四項、術前篩查四項、胸片、心電圖、B 超、腹部平片（kidney-ureter-bladder，KUB）和泌尿系CT等檢查。部分患者伴有已經控制的合并癥，其中1例合并重復腎畸形；2例為孤獨腎，均分在RIRS組；3例合并冠心病等心肺疾病；7例合并糖尿病，其中4例分在RIRS組；6例合并腎功能不全，其中5例分在RIRS組；29例合并尿路感染，其中15例分在RIRS組，均予以術前治療性使用抗生素5～7 d控制感染。兩組患者術前資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 納入標準及排除標準

納入經B 超、KUB 及CT 掃描確診為2.0～3.0 cm腎或輸尿管上段結石，伴有輕度腎積水和（或）無腎積水患者。排除多發性腎結石、腎盞憩室結石、腎盂輸尿管連接部梗阻（ureteropelvic junction obstruction，UPJO）、輸尿管嚴重狹窄、泌尿系結核和（或）腫瘤、凝血功能異常、肌酐值＞ 451 mmol/L 者以及中重度腎積水的腎輸尿管上段結石患者。有較嚴重的心肺腦等基礎疾病者除外。

1.3 手術方法

1.3.1 RIRS組 所有患者術前均非常規置入雙J 管，行一期RIRS。氣管插管全麻或椎管內麻醉后，取截石位，F8/9.8 輸尿管鏡經尿道進入膀胱。用F3 樹脂導管引導進鏡探查輸尿管至上段或腎盂，逆行插入斑馬導絲，術中使用超聲對結石和輸尿管鏡鞘進行實時定位。予導絲引導下，置入F12 輸尿管軟鏡鞘（COOK）至結石下方或腎盂并固定，退出斑馬導絲，Olympus電子輸尿管軟鏡經鞘內通道進入腎盂水平，調整鏡頭角度，先檢查腎盂腎盞情況，尋及結石，插入200μm鈥激光光纖，接觸結石，采用“低能高頻”模式鈥激光（0.6～0.8 J/25～30 Hz）碎石，不斷調整角度將結石擊碎至小于2 mm，較大碎石塊，使用COOK 取石網籃取出，經輸尿管軟鏡逆行置入斑馬導絲至腎盂或腎盞，撤鏡。F4.7 輸尿管內支架管沿導絲經軟鏡鞘內置入，然后撤出軟鏡鞘。F8/9.8 輸尿管鏡經尿道重新進入膀胱，觀察輸尿管內支架管膀胱端位置良好。退出斑馬導絲，見輸尿管內支架管膀胱端盤曲未越過中線，撤鏡并留置導尿管引流。對于輸尿管上段嵌頓結石，先用輸尿管硬鏡處理，200μm 鈥激光光纖置入頭端剪掉的F5 輸尿管導管內，進行鈥激光碎石。對于一期置入輸尿管軟鏡鞘困難者，則一期置入輸尿管內支架管擴張，一周后二期軟鏡手術碎石取石。術后1或2 d 復查腹部平片了解殘余結石大小，必要時進行再次手術處理。

1.3.2 MPCNL組 行一期MPCNL。氣管插管全麻或椎管內麻醉后，患者取截石位，F8/9.8 輸尿管硬鏡經尿道進入膀胱，循輸尿管嵴找到患側輸尿管口，向輸尿管內逆行置入F5 輸尿管導管至腎盂。更換俯臥位，腰腹部墊薄軟枕，人工腎積水下，在B 超或C臂X 線監視定位下建立經皮腎鏡通道，由F6 順序開始，以F2 遞增，依次擴張通道至F16，置入F16 工作鞘，到達結石位置，采用“高能低頻”模式鈥激光（2.5～3.5 J/10～15 Hz）擊碎結石至小于4 mm。灌注水流沖洗出碎石，內鏡檢查各腎盞、腎盂及輸尿管上段，未見明顯碎石殘留，沿導絲順行置入F4.7 輸尿管內支架管內引流，經皮腎操作鞘置入F16 腎造瘺管外引流，退鞘，縫合固定腎造瘺管。術后3或4 d復查腹部平片或CT 掃描，了解有無殘余結石及殘余結石大小分布情況，必要時需二期MPCNL處理；若未見殘石，則術后5～7 d 拔除腎造瘺管。行二期MPCNL。留置導尿管后，取俯臥位，墊軟枕，經腎造瘺管置入斑馬導絲至腎盂，退出腎造瘺管，順斑馬導絲置入F16 Peel-away 薄鞘至腎盂，退出斑馬導絲，F8/9.8 輸尿管硬鏡進鏡檢查，尋及結石，鈥激光擊碎結石，灌注水流沖洗出碎石，檢查各腎盞、腎盂及輸尿管無明顯殘余結石后，向輸尿管順行插入斑馬導絲，順行置入輸尿管內支架管內引流，退鞘，凡士林紗布填塞瘺口。若術中滲血明顯，則重新置入腎造瘺管引流，酌情拔除。

1.4 療效評價及數據收集

所有患者術后第1天復查血紅蛋白（haematoglo-bin，Hb）、血肌酐，RIRS組術后第1天復查KUB，拔除導尿管；MPCNL組術后第3天拔除導尿管，復查KUB。兩組患者無輸尿管狹窄則術后3或4周拔除雙J 管，留置雙J 管期間常規服用枸櫞酸氫鉀鈉預防結石治療。所有患者術后1個月復查KUB或雙腎CT評估清石率，碎石成功判定標準：無殘余結石或殘余結石直徑＜4 mm，無自覺癥狀。統計兩組患者的結石最大徑、CT值大小、一、二期手術率、手術總清石率、手術時間、術中出血量（以術前和術后第1天復查Hb 下降值對比評估）、術后24 h 疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）、術后平均住院時間、住院費用、術中并發癥、術后發熱率和并發癥等 數據。

1.5 統計學方法

采用SPSS 19.0 統計分析軟件處理數據，計數資料采用百分比（%）表示，行χ2檢驗；正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）表示，行t檢驗，非正態分布的計量資料用中位數（四分位數間距）表示，使用非參數Mann-WhitneyU檢驗；等級資料使用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關情況及術后各指標比較

全部入組病例均在一次住院周期內完成手術，手術成功率100.00%。MPCNL組手術時間長于RIRS組，差異有統計學意義（P＜0.05）；MPCNL組術中出血量（以術前和術后第1天Hb 下降值對比評估）明顯于多于RIRS組，差異有統計學意義（P＜0.05）；手術總清石率MPCNL組與RIRS組比較（96.96%和93.54%），差異無統計學意義（P＞0.05）。RIRS組住院時間及24 h VAS 疼痛程度評分均優于MPCNL組（P＜0.05）。但二期手術率RIRS組明顯高于MPCNL組（58.06%和6.06%）（P＜0.01），RIRS組與MPCNL組治療費用比較[（1.72±1.08）和（1.25±0.97）萬元]，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組患者術后并發癥比較

兩組間并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。術后并發癥的Clavien-Dindo評分系統評估見表4。

表2 兩組患者手術相關情況及術后各指標比較Table2 Comparison of surgical conditions and postoperative indicators between the two groups

表3 兩組患者術后并發癥比較例（%）Table3 Comparison of postoperative complications between the two groups n（%）

表4 兩組術后Clavien-Dindo 手術并發癥的分類評價例Table4 Evaluation of postoperative complications with Clavien-Dindo between the two groups n

3 討論

目前，治療上尿路結石的主流腔鏡技術主要有PCNL和經尿道輸尿管鏡碎石術兩種途徑。對于較大腎結石（＞3.0 cm），因其清石效率高、療效肯定，常常首選PCNL。相關Meta分析也推薦MPCNL 作為治療直徑＞2.0 cm 腎結石的一線治療方式[1]。PCNL 在進行直徑＞2.0 cm的腎結石治療中，作用效果較為突出，但是術后并發癥以及結石殘存率也相對較高[2]。其是高風險手術，出血、感染、損傷鄰近組織器官甚至死亡等并發癥不容忽視[3]。

因此，對于治療2.0～3.0 cm的上尿路結石，是否有更優選的治療方案報道尚少見。現在，臨床上RIRS 主要用于直徑＜1.5 cm的腎結石治療[4]。2016年軟性輸尿管鏡術中國專家共識指出，對于腎結石直徑＞2.0 cm的患者，輸尿管軟鏡碎石術（flexible ureteroscopic lithotripsy，FURL）可作為一種替代治療方式，推薦分期手術[5]。FURL 作為治療上尿路結石的微創手術方式，可以沿著人體自然腔道進行手術，達到“微創無痕”，甚至“無創”，該理念被廣為接受。本研究顯示，RIRS組MPCNL組手術總清石率方面差異無統計學意義（93.54%和96.96%，P＞0.05）。陶水祥等[6]發現，在FURL 治療大負荷腎結石過程中，可以用CT值來篩查患者，CT值＜800 HU 有更高的結石清除率。本研究RIRS組與MPCNL組的結石最大長度分別為（24.71±2.62）和（24.81±2.74）mm，結石CT值分別為（942.84±196.90）和（961.21±218.77）HU，兩組比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

碎石效果與清石率直接相關，FURL 尤其如此。EAU 指南認為，鈥激光仍是碎石能量的金標準[7]。與其他激光不同，鈥激光是通過“光熱效應”將結石粉碎，碎石效果與結石的成分和質地無關[8]。但筆者認為，碎石效率與手術技巧也有關，激光參數的設定對于結石的粉碎效果也起到至關重要的作用。通常來講，激光的能量設定對于結石消融量作用最明顯，相同的功率下，增加激光的能量可以起到更好的結石消融效果，低能量高頻率可以導致結石粉末化，而高能量低頻率則可以導致結石碎塊化。有研究對“粉末法”組的患者采用低能高頻模式（0.4～0.6 J/ 10～15 Hz），對“碎塊法”組患者采用高能低頻模式（0.8～1.0 J/5～10 Hz）[9]。但過低能量（＜0.2 J）無法有效地粉碎質地堅硬的結石[10]。

鈥激光碎石時，主要可調節的參數包括脈沖能量和脈沖頻率，總能量（W）=脈沖能量（J）×脈沖頻率（Hz）。脈沖的總能量是影響激光在碎石時可消融結石的體積大小的主要因素，能量越高，激光碎石的效率越高[11]。筆者根據兩種技術特點的不同，選擇相異的碎石技術，即對于兩組患者分別采用了不同的鈥激光能量碎石參數，本文兩組病例CT值均較高，約900 HU 左右，所以筆者適度增加碎石能量和改變頻率，以期增加碎石效率。唯一不足的就是，增加了鈥激光光纖的損耗。RIRS組選擇200μm 鈥激光細光纖，采用“低能高頻”模式鈥激光（0.6～0.8 J/25～30 Hz）碎石將結石擊碎呈粉末狀，其目的就是盡可能將結石粉末化，利于術后排石，減少取石網籃的使用次數，縮短手術操作時間，有助于提高清石率。對于輸尿管上段嵌頓結石，先用輸尿管硬鏡處理，200μm 鈥激光光纖置入頭端剪掉的F5 輸尿管導管內，進行鈥激光碎石，起到一個類似“微軟鏡鞘”的作用，有利于碎石過程中水循環流動，保持碎石視野清晰，待結石松動或返回腎盂后，改用軟鏡鈥激光碎石。MPCNL組選擇365μm 鈥激光粗光纖，采用“高能低頻”模式鈥激光（2.5～3.5 J/10～15 Hz）“碎塊法”，提高碎石強度的同時，縮小碎石時鈥激光前端擺動幅度，提高擊石精確度，將結石擊碎至3.0～4.0 mm，縮短碎石時間，方便將碎石從Peel-away 鞘沖洗出碎石。兩組間碎石參數的不同，有利于提高碎石效率，盡量縮短手術。但MPCNL組手術時間明顯長于RIRS組[（125.79± 34.32）和（90.45±34.06）min]，差異有統計學意義（P＜0.05），提示RIRS組在手術時間上明顯占優勢。筆者分析原因，排除結石大小和質地的差異，應該與PCNL 需要術中變換體位和建立經皮腎通道耗時較長有關，且納入的病例均為輕度腎積水或無腎積水病例，造成穿刺難度較大，從而增加手術操作時間。軟鏡手術的碎石效果和清石率與腎臟本身的解剖結構和腎積水嚴重程度也有關。軟性輸尿管鏡術中國專家共識指出，當腎盂腎下盞漏斗夾角（infundibulopelvic angle，IPA）＞30°時，軟鏡清石率為92.50%；當IPA ≤30°時，清石率為38.5%[5]。本研究中，兩組病例均以術后1個月復查KUB和CT 片評估近期手術總清石率，MPCNL組與RIRS組比較（96.96%和93.54%），差異無統計學意義（P＞0.05）。雖然RIRS組清石率數值略低于MPCNL組，但RIRS組的“粉末化”碎石方式，將有利于進一步提高術后3個月的遠期清石率。

本研究根據手術后并發癥的Clavien-Dindo評分系統評估，RIRS組和MPCNI組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。但MPCNL組出血并發癥發生的嚴重程度略高于RIRS組。

PCNL 最大的并發癥是出血和感染，出血的并發癥與經皮腎通道的大小密切相關，通道越大出血越多[12]。在腎盂、腎盞不擴張或輕度擴張的情況下，超聲引導下穿刺的難度明顯增加，因穿刺引起腎臟損傷及大出血的風險亦明顯增加[13]。本研究顯示，術中出血量的估算根據術前Hb和術后第1天復查Hb 測算出的Hb下降值來評估，RIRS組為7.00（-1.00，12.00）g/L，MPCNL組為13.00（7.00，21.00）g/L，兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；提示MPCNL術出血量多于RIRS組。根據手術后并發癥的Clavien-Dindo評分系統評估顯示，RIRS組無術后明顯出血病例，但MPCNL組出血并發癥發生的嚴重程度和需要外科干預治療的情況略高于RIRS組。

PCNL 建立經皮腎穿刺通道過程中，常規會選擇從皮膚至目標腎盞最短直線距離，經腎盞穹隆部穿刺擴張進入集合系統，此處血管相對較少，但穿刺經過的腎實質通道處血管斷端，在沒有局部血栓纖維化形成肉芽組織完全修復覆蓋以前，仍然有遲發性出血的可能。MPCNL組有術后較嚴重出血2例，予以夾閉腎造瘺管、局部加壓、制動、營養支持和止血等處理效果不佳。1例經積極介入栓塞治療成功止血；另外1例遲發性出血病例系術后第5天下床排便用力后，腎造瘺管流出鮮紅色血液量約800 ml，出現了急性失血性休克，送ICU 搶救，在抗休克治療的同時，急診行腎動脈造影術治療，術中未發現腎實質出血部位，但監測到血色素進行性下降，再次急診接受腎動脈造影術和介入栓塞止血治療，成功止血。

而輸尿管軟鏡碎石術的出血風險主要在于：術中鈥激光碎石過程中損傷輸尿管或腎盂、腎盞黏膜出血，術中增加沖洗水流即可保持視野清晰。置入輸尿管軟鏡鞘過程中使輸尿管或腎盂穿孔，也會有出血風險。本組患者均由有經驗的醫師B 超監視下置入輸尿管軟鏡鞘，避免了此類并發癥的發生。

對于PCNL術后出血，需要進行介入栓塞治療，在一定程度上會減少栓塞動脈遠端腎單位血液供應，即減少功能腎單位數量，甚至進而影響總腎功能。而軟鏡手術可以有效規避此類風險。本研究組有2例為孤獨腎，也因為治療方式潛在出血的風險，需要進行介入栓塞治療的風險較大，均分在RIRS組。

本研究顯示，雖然兩組間出血并發癥發生率比較無差異，但術后需要外科介入干預的出血并發癥嚴重程度MPCNL組略高于RIRS組。

另外，RIRS組與MPCNL組對比術后發熱和術后感染的發生率方面，也無明顯差異。有研究[14]表明，內鏡處理上尿路結石感染性休克的發生率約為1.30%，發生感染性休克的患者死亡率高達66.0%。ZHONG等[15]研究報道，輸尿管軟鏡術后最主要的并發癥為感染，嚴重者可發生全身炎癥反應綜合征（Systemic inflammatory response syndrome，SIRS）。因此，術前必要的尿細菌培養和藥敏實驗檢查，有利于指導臨床選擇強效、敏感抗生素控制感染，在術中注意控制灌注水壓，降低腎盂壓力，減少細菌入血，預防尿源性膿毒血癥的發生。本研究中無致死性感染發生，兩組間膿毒血癥感染發生率方面，差異無統計學意義。

RIRS組出現輸尿管石街1例，經輸尿管鏡取石處理后治愈。MPCNL術組均未發生以上并發癥。

術后24 h 疼痛VAS評分與術后出血等并發癥及以上手術技術特點的差異性有關。本研究顯示，術后24 h 疼痛VAS評分RIRS組均優于MPCNL組（P＜0.05）。國外有文獻報道，RIRS 住院時間明顯短于MPCNL，BRYNIARSKI等[16]報道兩組術后住院時間分別為6.8和11.3 d；BAI等[17]報道，兩組術后住院時間為（2.0±1.0）和（5.9±1.5）d。本研究中，RIRS組與MPCNL組住院時間分別為（10.29±4.78）d和（13.00±4.57）d，兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；提示RIRS組住院時間明顯短于MPCNL組。筆者分析原因有以下幾點：軟鏡術后恢復快，術后6 h 麻醉清醒即可下床活動，如無明顯尿路感染，術后1或2 d 即可出院；而PCNL術后需常規留置腎造瘺管，臨床醫生常常要求患者臥床休息3 d 左右，避免術后腎實質通道出血，且術后5～7 d 拔除腎造瘺管，也會影響住院時間。

RIRS組二期手術率明顯高于MPCNL組（58.06%和6.06%，P＜0.01）。一、二期手術成功率是由兩組技術特點的差異所決定的，其他因素有結石負荷及技術差異等。分析影響一、二期手術成功率及手術時間的因素如下：MPCNL組需建立穿刺通道后進行手術，如果穿刺過程中損傷腎周圍組織及腎實質造成通道出血，均可影響手術視野及一期手術成功率，并延長手術操作時間；而RIRS組手術經自然通道進行，常規需先用輸尿管硬鏡檢查輸尿管情況，若遇到硬鏡上鏡困難的情況，為避免強行置入輸尿管輸送鞘造成輸尿管黏膜損傷、輸尿管穿孔甚至斷裂等手術副損傷，一般會放棄一期手術，改行一期置管二期手術取石。輸尿管輸送鞘置入過程中，可出現輸尿管損傷甚至斷裂等并發癥，必要時可術前置入雙J 管擴張1或2周。輸尿管輸送鞘置入時未達腎盂、結石負荷過大、手術時間過長，均可導致腎盂內壓過高，從而引起機體水吸收增加，合并感染時，極易導致尿源性膿毒癥的發生[17]。而PCNL 即使術中發現輕中度輸尿管狹窄，甚至重度狹窄等情況下，只要能夠完成逆行插管或順行輸尿管內支架管置入，仍然可以一期完成手術。因此，除了輸尿管狹窄等影響因素之外，特殊部位的結石，如腎下盞解剖位置特殊，角度、長度及寬度均會影響軟鏡手術的一期手術成功率及手術時間。這也是本研究組中RIRS組二期手術率明顯高于MPCNL組的 原因。

另外，電子軟鏡設備因制作工藝和使用材質結構的特殊性，稍有操作不當或長時間的轉向彎曲疲勞，也決定了其容易損壞的特性，往往需要小心維護和保養，一旦損壞則維修成本很高；而經皮腎鏡技術使用的輸尿管硬鏡為金屬材質結構，抗損壞能力強，且維修成本相對較低。軟鏡手術器械損耗在一定程度上增加了使用成本。軟鏡手術常常需要氣管插管全麻或椎管內阻滯麻醉，二期手術勢必增加二次手術及麻醉，所帶來的潛在風險及由此引發的經濟費用均會增加。而二期PCNL 可以酌情在局部浸潤麻醉下進行，相比二期軟鏡手術相對安全及經濟。

本研究RIRS組與MPCNL組治療費用為（1.72± 1.08）和（1.25±0.97）萬元，差異有統計學意義（P＜0.05）。RIRS的耗材費用明顯高于PCNL的耗材損耗成本。因此，RIRS 所需要的治療費用就明顯高于PCNL，以上因素都是由兩組之間的技術設備差異所決定的。

2014 版中國泌尿外科疾病診斷治療指南中指出[18]：逆行輸尿管軟鏡治療腎結石可以作為ESWL和PCNL的有益補充。直徑＞2.0 cm的腎結石，碎石時間需要1 h以上，術者和患者應有充分的思想準備并密切配合。對于鹿角形腎結石，RIRS 多需要分期進行。因此，對于結石直徑在2.0～3.0 cm 范圍的腎或輸尿管上段結石患者，RIRS 可作為一種替代治療，并且推薦分期手術。

綜上所述，RIRS與MPCNL術微創治療2.0～3.0 cm 上尿路結石，均為安全有效的方法，各有優劣，碎石效果和清石率相近。與MPCNL 對比，RIRS 并發癥發生率無差異性，但需要外科干預治療的術后出血等并發癥更低、術后痛感輕、患者術后舒適度較高、康復快和住院時間短，軟鏡手術有治療優勢。但本研究樣本量較小，且RIRS的使用成本和治療費用均高于MPCNL組，軟鏡手術二期手術率明顯高于MPCNL組。因此，針對不同的病例，需綜合患者的自身情況及意愿，采取個體化治療方案。