口袋法內鏡黏膜下剝離術對早期結直腸癌及其癌前病變的療效評價

（江蘇大學附屬昆山醫院消化內科，江蘇 昆山 215300）

內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissec-tion，ESD）因具有較高的整塊切除率的優勢，目前已成為診斷和治療消化道早癌及癌前病變的主要內鏡技術。但是ESD 技術在診治結直腸病變時，因結腸結構和位置的復雜性，ESD的整塊切除率為82.8%（61.0%～98.2%），較上消化道偏低，且可出現較高概率的并發癥，比如結直腸ESD的穿孔率為1.4%～8.2%[1-2]。因此，仍需不斷探索和研究更為安全高效的ESD 改良方法，常見有隧道法、牽引法等[3-5]。近年來，日本學者用口袋法ESD治療早期結直腸癌，較傳統ESD 優勢明顯，而國內鮮有報道[4-13]。筆者也借鑒口袋法ESD治療早期結直腸癌及其癌前病變，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年4月－2018年12月經本院消化內科收治的早期結直腸癌及其癌前病變患者23例。其中，男16例，女7例；年齡35～72歲；左半結腸9例，右半結腸5例，直腸9例；最長徑2.0～4.0 cm；側向發育型腫瘤（lateral spreading tumor，LST）14例，隆起型（Ⅰs型）病灶9例；術前活檢病理為腺瘤伴低級別上皮內瘤變20例，腺瘤伴高級別上皮內瘤變3例。所有患者術前均完善相關檢查，排除絕對禁忌證，告知手術相關風險，并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

附圖 口袋法ESD治療結腸Ⅰs型腺瘤Attached fig.ESD with pocket method in the treatment of protuberant (Type Ⅰs) adenoma of colon

所有患者均在清醒狀態下操作。如無禁忌，術前使用山莨菪堿10 mg以減少腸道蠕動。患者均以左側臥位進鏡，根據病灶位置以及手術策略等情況，選擇不同體位來配合?？诖‥SD治療結腸Ⅰs型腺瘤過程見附圖。主要操作步驟如下：①結腸Ⅰs型腺瘤，大小3.5 cm×3.0 cm，跨一個結腸皺襞（附圖A）；②黏膜下注射生理鹽水100 ml+玻璃酸鈉10 ml+靛胭脂液2 ml，病變抬舉良好，應用Dual刀（Olympus 公司）沿病灶肛側外緣約1.0 cm處，行弧形切開黏膜，長為1.2～1.5 cm（附圖B）；③沿切口向病灶黏膜下深層逐漸剝離，至固有肌層表面，剝離到一定程度后，可將內鏡前端（置有先端帽）鉆入黏膜下層，清晰顯示深藍色的黏膜下層，保持清晰的操作視野（附圖C）；④用Dual刀向病灶口側逐步進行黏膜下層剝離，并向病灶兩側擴展，充分剝離，形成口袋狀，剝離過程中可補充黏膜下注射，如見較粗血管，可用止血鉗或熱凝鉗電凝處理，預防出血，較小血管可予以Dual刀直接進行電凝（附圖D）；⑤適時將內鏡退出口袋，觀察病灶兩側以及口側邊緣的正常黏膜，當剝離至超出病灶口側端正常黏膜下時，停止剝離；退出內鏡，予以Dual刀沿肛側切口兩側，以重力低位側優先，另一側次之，逐步切開，使口袋逐漸打開至口袋底部，即為病灶口側端（圖附E和F）；⑥最后切開病灶口側端邊緣黏膜，整個病灶被完整性切除（附圖G和H）。創面用熱凝鉗處理顯露血管，較小創面可予以金屬夾夾閉，部分直腸和近肛門左半結腸的較大創面也可行荷包縫合。

1.3 術后處理

所有患者術后禁食水24～48 h，飲食由流質逐漸過度至半流質。常規補充液體，進行防止感染和出血等處理，觀察患者腹痛、排便、體溫以及腹部體征等情況，了解有無術后遲發性出血和穿孔等并發癥。

1.4 療效評價

整塊切除：病變在內鏡下一次性被整塊切除；完全切除（R0）：是指整塊切除標本在病理學上水平切緣和垂直切緣均未見病灶累及；治愈性切除：指完全切除，且無血管或淋巴結轉移。手術操作時間：記錄從黏膜下注射至病灶切下時所耗時間。出血：根據出血發生時間分為術中出血和遲發性出血；穿孔：分為術中穿孔和術后遲發性穿孔[1-2]。

1.5 術后隨訪

術后3、6和12個月復查結腸鏡，術后病理明確為癌變時，在術后3和6個月行腹部增強CT等檢查，了解有無淋巴結轉移以及遠處轉移。

2 結果

切下的病變最長徑1.8～4.5 cm；手術時間為25.0～140.0 min；無術中明顯出血及遲發性出血病例；無術中和遲發性穿孔病例。內鏡下所有病變均整塊切除，整塊切除率為100.0%。術后病理評估，腺瘤伴低級別上皮內瘤變14例，腺瘤伴高級別上皮內瘤變6例，腺瘤伴黏膜內癌2例，水平及垂直切緣陰性，完全切除率95.7%（22/23），而1例術后病理示垂直切緣陽性，追加外科手術，術后病理為腺癌侵及固有肌層，淋巴結未累及。所有隨訪的患者未見局部復發和遠處轉移，治愈性切除率為95.7%。

3 討論

相對于消化道而言，結腸在解剖上彎曲而冗長，腸壁菲薄且有較多皺襞，橫結腸、乙狀結腸又處于相對游離狀態，部分患者還受腹式呼吸以及腹部大動脈搏動等影響，使ESD治療結直腸病變技術難度更大，操作時間長，整塊切除率較上消化道明顯低，出現嚴重并發癥的風險明顯增高[1-2]。有報道顯示，即使是技術成熟的內鏡中心，結腸ESD 操作時間也可能較長久，約10.0～420.0 min，而整塊切除率為74.7%～95.2%，穿孔發生率為2.6%～8.3%[6-7]，遲發性出血率為3.7%[14]。有日本學者應用口袋法ESD治療結直腸早癌，效果顯著[5-13，15]。筆者也借鑒該方法治療結直腸早期惡性腫瘤及癌前病變23例，手術操作時間明顯減少，整塊切除率達100.0%，完全切除率95.7%；無術中及遲發性穿孔，亦無遲發性出血，即使在手術過程中，也無明顯出血，相對傳統ESD 有較明顯的優勢。

口袋法ESD治療早期結直腸癌及癌前病變的優勢在于：內鏡進入黏膜下層后解剖結構層次清楚，粗大血管可以提前電凝處理，有效防止術中因暴露不清而切開較粗大血管導致的出血，也降低了因術中出血而過度電凝止血導致的遲發性穿孔，同時也減少了術中止血時間，相應縮短總操作時間。內鏡通過適中的切口進入黏膜下層后操作，對位于結腸折彎明顯位置的病變以及操作角度欠佳的病灶，仍可保持良好視野，暴露出清晰的“黏膜層/黏膜下層/固有肌層”的解剖層次，即使面積巨大、跨2個結腸皺襞、游離或轉角部位等較困難的結腸病變[2]，利用轉動鏡身和調整角度，也能從容地進行黏膜下剝離，明顯提高術者操作的穩定性和有效性，提高整塊切除率。另外，進入黏膜下層操作，內鏡前端與操作部位結腸可保持相對靜止和穩定，可減輕患者腹式呼吸和大動脈搏動對操作的影響?？诖‥SD 可更方便和更準確地在術中追加黏膜下注射，能最大限度地保持黏膜下注射液的抬舉時間，從而減少了反復黏膜下注射的時間，保證了操作視野的清晰，對于較大病變更具優勢?？诖‥SD 還能對有黏膜下層纖維粘連的病灶進行有效地黏膜下剝離[6]，提高完全切除率，降低穿孔風險。

筆者總結口袋法ESD治療結直腸病變的一些技術要點及注意事項：內鏡先端選用長度稍長而口徑相對較小的錐形透明帽，以及最初弧形切口長度要適中，這樣有助于內鏡前端進入黏膜下層，若弧形切口過長，操作不穩定，內鏡容易退出黏膜下層，切口太短使內鏡進入黏膜下層困難；切口需距離病灶1.0～1.5 cm，方便內鏡在到達病灶之前已進入黏膜下深層，這樣有助于在病灶黏膜下層深層剝離，以保證黏膜下淺層（SM1）早癌的完全剝離；黏膜下層剝離較充分時，適時將內鏡退出口袋，觀察病灶兩側以及口側邊緣的正常黏膜，當剝離至超出病灶的兩側及口側端時，及時停止剝離，以防剝離時超出病灶過多，使正常黏膜的黏膜下層剝離；退出內鏡，予以Dual刀或Hook刀，沿肛側切口的兩側借助透明帽的支撐與病灶兩側邊緣的牽拉，從病灶兩側交替，或以重力低位側開始而另一側次之，向病灶口側切開，逐步推進，使口袋逐漸打開到口袋底部，兩側切開時，應保留一定距離的邊緣正常黏膜，以保證完整切除病灶。由于病例積累數量較少，沒有與傳統結直腸ESD 做對照研究，本研究療效評估結論還需更多樣本研究佐證。