基于《黃帝內經》“心部于表”探討鼻鼽病機

2020-01-13 19:48:41江雅宜岳仁宋周建龍

中國中醫基礎醫學雜志 2020年11期

江雅宜，岳仁宋△，周建龍

(1. 成都中醫藥大學附屬醫院，成都 610075； 2. 德陽市人民醫院，四川德陽 618000)

鼻鼽為中醫耳鼻喉科常見疾病之一，指以突然和反復發作的鼻癢、噴嚏、流清涕、鼻塞等為主要癥狀的鼻病。鼻鼽古代又稱鼽、嚏、鼽嚏?！鹅`樞·口問》說：“陽氣和利，滿于心，出于鼻，故為嚏”，表明“嚏”與心密切相關。筆者以《黃帝內經》“心部于表”理論為基礎，以臨床為契機，闡述心不部表導致鼻鼽的機理，提出以宣通心陽法治療鼻鼽，以使醫理更好地服務于鼻鼽的臨床辨證施治。

1 心部于表

“心部于表”出自《素問·刺禁論篇》：“臟有要害，不可不察。肝生于左，肺藏于右，心部于表，腎治于里，脾為之使，胃為之市”，提出臟腑各司其職，共同配合，調節氣機的升降出入，共司人體正常生理活動。部，《康熙字典》中謂：“總也，統也”，有統領，率領之意。如《史記·項羽本紀》所用：“漢王部五諸侯兵。[1]”二為分布、布散之意。正所謂張介賓所釋：“心火主陽在上，故其氣部于表。[2]”

1.1 氣交之變，心以應之

“鼽”首見于西周《禮記·月令》：“季秋行夏令，則其國大水，冬藏殃敗，民多鼽嚏”[3]，提出氣運反常是導致鼽嚏的直接因素?！镑弊衷凇饵S帝內經》運氣7篇中多次出現，也可表明鼻鼽發病與時令氣候關系密切，自然界中五運六氣不及、太過或勝復均可引發此證。心主神而部于表，皮表作為人體與外界直接接觸的部分，不僅有抵御外邪侵襲的防護功能，還具有感知外界變化的作用，正所謂“任物者謂之心”。《靈樞·本神》云：“心藏脈，脈舍神?！薄鹅`樞·營衛生會》云：“血者，神氣也?！笔且孕闹魃碇}，由里出表，絡于周身。心之能任物在于神，神之能受于外在于血。故心部于表，其重要基礎在于人之血脈出入表里，神氣隨脈而動，因此能夠受外物而知，并為心所憶。鼻鼽常因氣候寒冷等因素出現噴嚏、鼻癢、流清涕等癥狀，正是因為神氣能夠感知氣候變化，而血脈充盛于表、津液外泄所致。另外，“心為五臟六腑之大主”，感知外界之變化應時而動，以調節各臟腑之陰陽變化，相隨而動。若是心神不靈，感知不當，任物不得則導致機體一身之陰陽與外界陰陽不相協調，五臟六腑之精氣受擾逆亂，不循常道，亦不能上榮于面并走空竅，空竅失養進而發為鼻鼽。病發日久或反復發作，表神遲滯，感知變化其應之速緩于常人，不能速達以順四時陰陽，甚則一日之中的陰陽消長交互變化對機體陰陽也可造成影響，故鼻鼽多發生于冬春之交，又于一日之清晨、睡眠等陰陽交互之時加重或復發。

1.2 太陽寒水，氣化不利

太陽經為諸經之藩籬，“傷寒一日，巨陽受之”，凡外感之邪，均自表而入，首犯太陽。心部于表，楊上善注曰：“心者為火在夏，居于太陽，最上，故為表。[4]”諸臟腑經脈中以心、肺、足太陽經與表的關系最為密切，心所司之表包含肺所主之皮毛，亦包含太陽經所主之經脈。又《素問·血氣形志篇》云：“足太陽與少陰為表里……手太陽與少陰為表里”，是知太陽少陰為表里。手少陰屬心，足少陰屬腎，心為君火，腎者主水，兩腎中含命門真火，少陰心腎合化，水火既濟，火蒸水汽而成熱氣，故《素問·六微旨大論篇》云：“少陰之上，熱氣治之?！鄙訇師釟鉃槿松須饣祝c太陽為表里。足太陽屬膀胱為水腑，少太陽屬小腸為火腑，膀胱以藏津液，得心腎陽氣蒸化，其布于表而為人衛外之陽氣。故太陽之表的陽氣，亦需要得助于心陽的外布。心陽不布，不能助太陽御邪氣，藩籬欲墜，邪氣侵擾，上犯鼻竅，鼻竅不和，津液壅滯；不能助皮毛散邪氣，邪壅腠理，經絡不利，振陽而驅邪外出故嚏多；皮毛合肺，肺氣不疏，升降失司，鼻竅不利，積之日久則發為鼻鼽。

《素問·五常政大論篇》云：“太陽司天，寒氣下臨，心氣上從，而火且明，丹起金乃眚，寒清時舉，勝則水冰，火氣高明，心熱煩，嗌干善渴，鼽嚏，喜悲數欠。熱氣妄行，寒乃復，霜不時降，善忘，甚則心痛?！碧栐谌藙t膀胱、小腸之經以應之。“太陽之上，寒氣主之”，太陽為水火并統而獨以寒水名之，其標為熱，其本為寒，病則寒熱分離[5]；寒水盛則太陽經氣不利，心不部表，陽不外出，故轉而向上刑金發為鼻鼽。

1.3 氣郁化“火”，炎上刑金

《靈樞·口問》：“陽氣和利，滿于心，出于鼻，故為嚏?！毙年柌窟\有常，漸滿充盛，上而為生理之嚏。心陽布散路徑，一為外出部表，二為下交腎水，三為載神四布，四為運血輸血。若體內功能穩定則心陽布散正常，按徑以布，平衡穩定。若心陽布散功能不及或路徑受阻則部分陽氣不得出，郁滯于內。積陽伺機而動，另循出路產生一系列病理變化。

《素問·氣交變大論篇》中有：“歲木不及……赤氣后化，心氣晚治，上勝肺金，白氣乃屈，其谷不成，咳而鼽?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳撈酚校骸吧訇幹畯?，燠熱內作，煩躁鼽嚏……少陰司天，客勝則鼽嚏?！痹凇端貑枴の宄Ｕ笳撈分幸嘣疲骸吧訇幩咎?，熱氣下臨，肺氣上從，白起金用，草木眚，喘嘔寒熱，嚏鼽衄鼻窒，大暑流行，甚則瘡瘍燔灼，金爍石流?！碑敋q木不及時，火氣大行，火盛而刑金，肺金受損，屈而不伸則鼻為之不利，故為鼽。當少陰司天之時，外熱盛極，而肺通調水道，為水之上源，火性炎上，迫水從鼻竅出而為涕，故涕流頻繁；當盛寒之氣過后，則少陰熱氣復之，外曾受寒邪閉郁，內有熱氣來復，故熱氣不散，燠熱內生。肺金從之，風木反病疏泄失常，故發為鼽嚏。又由于本身陽氣內郁而暴亢，其來極速，故水液來不及被煎灼便被迫而外出，故為清涕不為濁涕，是所謂“常流清涕名鼻鼽，肺熱者，肺熱則氣盛，化水成清涕，其不為稠濁者，火性急速，隨化隨流，不及濁也。[6]”正是由于六氣過極反見勝己之化，故肺熱盛，反見清涕而非濁涕。故《素問玄機原病式》[7]云：“鼽者，鼻出清涕也。或言鼽為肺寒者，誤也。彼但見鼽嚏鼻窒，冒寒則甚，遂以為然，豈知寒傷皮毛，則腠理閉密，熱極怫郁，而病愈甚也。”又云：“嚏，鼻中因癢而氣噴作于聲也。鼻為肺竅，癢為火化，心火邪熱干于陽明，發于鼻而癢則嚏也?；蚬室晕飻_之，癢而嚏者，擾癢屬火故也。”故《素問·至真要大論篇》云：“諸痛癢瘡，皆屬于心”，此之謂也。

此“火”不為心陽出路受阻，郁滯于內，向上呈現“寒”象，其非陽虛之寒，實為郁熱反化之寒，治療應當重在 “通陽”或“宣陽”。

1.4 心滿而嚏，反復傷陽

生理上的嚏是心胸陽氣和利宣通之象。但鼻鼽之人常清嚏量多如水，或反復發作，陽隨嚏出，從鼻而泄，且津血同源，津液大泄，血氣亦損，心主血脈而心陽耗傷，則可顯現陽氣津血不足之象。鼻腔肌膜淡白腫脹(白為血虛象，寒為陽虛象)、涕清稀量多等?！疤鞖馔ㄓ诜巍?，天氣從鼻而入與肺相通，“宗氣上出于鼻而為臭”，嚏從鼻出，天氣不入，心不部表，宗氣隨之而上出鼻，鼻不知臭，日久則可發為鼻鼽。心不部表，皮毛失養，肺陽不足，氣化失職，統攝失司，亦可發為本病。如“按鼻流清涕一證……從內傷而得者，由心肺之陽不足，不能統攝津液，而清涕出”[8]。

2 宣通心陽

心不部表應是鼻鼽的主要病機，治療當以恢復心部表作用為主。大抵可分為三期，早期心陽未損，以外邪束表為主，當主疏風透表；中期邪氣滯澀，陽氣布散失常，心陽郁滯，當以通陽宣達、郁而發之為主；后期鼻鼽久稽，邪氣伏而津液陽氣耗傷，病情反復，當以扶陽固津為主。

2.1 早期——疏風透表

病在早期，心不外部，表陽無助，太陽經氣不利，邪在腠理，外合皮毛，肺氣不利，鼻竅不和，故用輕清之品，如荊芥、防風、辛夷等宣發心陽，以助表陽，而順肺氣，使腠理之邪外散、邪散則鼽自愈也。

2.2 中期——通陽宣達

由于心陽不部日久，邪在腠理失治，阻滯愈盛，心陽不出郁滯于內而又受激惹，轉而另循出路，上炎刑金。此時心陽本質不亢不衰，故以火郁發之為治療之重，當用宣通陽氣之品。蓋血以載氣，津以載氣，心主血脈，心陽每藉津血循環而外部，故通陽之中每用宣散衛津、流通氣血之藥，如桂枝、生姜、通草、木通、燈心草、生地、當歸、赤芍、柴胡、枳殼、桔梗等，使出路得通，引心陽從表而出。

2.3 后期——扶陽固津

嚏涕日久，陽氣隨之而出，久而耗傷，病癥不盛，但遷延不愈，反復發作，陽不能固攝津液，清涕為多。心陽漸虛，不得外出，衛表不固，邪氣易犯，“陽化氣，陰成形”，氣不化津，則清涕長流。病程長的病人多處于這個階段，故當治以扶陽固津為主，先補其本之不足，臨床多用桂枝、黃芪、附子、肉桂、白術、茯苓、白芍、烏梅、龍眼肉、大棗等斂氣補陽，再宣陽至表，適當兼以固津斂液，以防外邪再次侵襲。

另外，宣通心陽使心陽可載神而出，神至體表，加強機體對外界環境變化的感應，以及時調節體內的陰陽平衡變化，與外界環境變化相適應，阻止邪氣侵襲對機體的干擾。如可適當練習游泳、太極拳等，動則升陽，微動四極，則調動自身陽氣以適應外界環境變化。

3 桂枝甘草湯治療鼻鼽案

孫某，男，32歲，2016年9月3日初診：罹患過敏性鼻炎10余年，每年換季時發作，尤多見于晨起?？滔掳l作鼻癢鼻塞，噴嚏不斷，流清涕。惡寒畏風，平素易感冒傷風，舌淡紅，苔薄白。西醫診斷過敏性鼻炎，中醫診斷鼻鼽，辨證屬心陽不足、心不部表，治宜溫補心陽、宣發固津，方藥以桂枝甘草湯加減。方藥：桂枝12 g，甘草6 g，白芍10 g，蒼耳子10 g，烏梅10 g，石榴皮10 g，辛夷6 g，生姜6 g，7劑水煎服，每日1劑。2016年9月10日二診：服藥1周后癥狀明顯改善。

本案患者病程長，每由換季時發作，晨起多見，故有心神不靈、感知遲鈍、內外陰陽不平衡的基礎。病久日深，心陽虛衰，表陽不足易傷風感冒，惡寒畏風；陽氣不足，氣液不化則鼻塞、清涕多；心陽不宣上擾鼻竅，故鼻癢、噴嚏連連，以桂枝甘草湯為基礎方，辛甘化陽。鄭欽安認為本方取桂枝“入心而益陽”，甘草“補虛而益氣”[9]，以溫補心陽，充形質為主，治其本虛。張志聰[10]認為：“桂助君火之氣，使心主之神，而出入于機關?！币怨鹬δ苌⒉夹年枺柍霰恚柦洑怛屝巴獬觯挥挚刹忌⑿纳?，“久服則陽氣盛而光明，故通神”，神出能復感知。烏梅、石榴皮、芍藥收斂陽氣，兼以固津，防止心陽繼續耗損隨嚏而出，辛夷、生姜以助桂枝而使心陽外布，加蒼耳通鼻竅對癥治療，改善癥狀。