基于窮舉法探討合募配穴治療腹瀉型腸易激綜合征取穴方案?

李雪梅，任奎羽，陳兆恒，郭 莎，楊 莎，余曙光

(成都中醫藥大學針灸推拿學院,成都 610075)

腸易激綜合征是以腹痛伴隨排便習慣改變為特征的一種常見的功能性胃腸道疾病。腹瀉型腸易激綜合征(diarrhea-predominant irritable bowel syndrome, IBS-D)是IBS的常見亞型，主要表現為反復發作的腹痛，且腹痛與排便相關，稀便或水樣便即糊狀水樣便占排便比例>25%，塊狀硬便占比<25%[1]。在我國，臨床以IBS-D最為多見，便秘型、混合型和不定型IBS則相對較少[2]。針灸治療IBS-D臨床療效較為確切，其中合募配穴是針灸治療該病及臟腑疾病的常用穴位配伍方式。

窮舉法是通過排列組合的方式列舉可能出現的所有情況并給予分析?；诟F舉法分析腧穴使用情況分為3個步驟，第1步數據初篩，即在初步文獻篩查基礎上分析篩選高頻腧穴，根據腧穴情況進一步設計窮舉表；第2步窮舉分析，即通過無重復和有重復2種模式分析臨床取穴規律，分別歸納推薦方案，再綜合分析出優選方案備選；第3步理論驗證，即以中醫理論與經穴理論驗證可行性并推薦最佳方案。窮舉法的目的在于通過數據挖掘、數學模型分析、理論推理等相結合的綜合策略篩選出最佳組穴方案，并探討彼此結合的可能途徑與方法，為臨床治療與科研研究IBS-D的選穴方案提供理論依據及循證醫學證據，供臨床與科研工作者參考。

1 資料與方法

1.1 文獻策略

檢索中國知網(CNKI)、中文科技期刊全文數據庫(VIP)、中國生物醫學光盤數據庫(CBM)2000年至2019年9月的相關文獻。檢索疾病限定腹瀉型腸易激綜合征,干預方法限定Ⅰ針刺、Ⅱ針灸、Ⅲ艾灸、Ⅳ溫針灸、Ⅴ電針、Ⅵ腹針、Ⅶ浮針、Ⅷ穴位貼敷、Ⅸ穴位埋線、Ⅹ針藥。

1.2 納入和排除標準

納入標準：針灸治療腹瀉型腸易激綜合征的臨床研究；隨機對照試驗；干預措施符合限定詞；符合腹瀉型腸易激綜合征的西醫診斷標準，針灸或針藥治療。排除標準：非隨機對照試驗、療效觀察；綜述文獻、個案報道、臨床體會、經驗總結文獻；會議論文、碩博士畢業論文；動物實驗、機理研究文獻；相同及重復發表文獻。

1.3 分析方法

建立Excel表格，匯總整理文獻中的主穴及配穴，進一步對主穴中涉及的合穴、募穴進行篩選，初步統計各穴位出現頻次等特點；根據初步分析設計窮舉表，完成數據錄入并分析優選方案，以及理論驗證優選方案可行性與科學性。

1.4 文獻初篩結果

初步檢索數據庫共納入相關文獻349篇；經閱讀題目及摘要排除綜述文獻、個案報道、臨床體會、經驗總結文獻等288篇，納入文獻61篇；精讀全文排除病例觀察文獻5篇，重復發表文獻2篇，最終納入隨機對照臨床試驗54篇。

2 合募配穴臨床分析

2.1 合募配穴使用情況

本文以合募配穴為基礎展開文獻分析，篩查并探討合募配穴治療IBS-D的最佳取穴方案。分析針灸治療IBS-D主穴選穴方案，文獻區分主配穴時只提取主穴，未明確則提取所有穴位。表1示,合募配穴臨床使用情況，采用合募配穴方案的臨床文獻48篇，占全部文獻的88.89%。

表1 針灸治療IBS-D臨床RCT試驗含合募配穴比較

在針灸治療IBS-D的臨床隨機對照研究中，廣泛應用合募配穴的配伍思想。其作為常見主穴選穴組合方式，體現了“合治內府”“經脈所過，主治所及”“腧穴所在、主治所在”“上下配穴”等經穴經典選穴配伍理論。

2.2 合募配穴取穴分析

2.2.1 針灸治療IBS-D臨床RCT下合穴使用情況 《靈樞·邪氣臟腑病形》載“合治內府”。“合”即下合穴，是六腑之氣下合于足三陽經的6個腧穴。表2示，臨床常用針灸治療IBS-D前3位所選下合穴，即足三里(46/54，85%)、上巨虛(23/54，43%)和下巨虛(11/54，20%)。

表2 針灸治療IBS-D臨床RCT試驗下合穴使用情況比較

2.2.2 針灸治療IBS-D臨床RCT募穴使用情況 募穴乃臟腑之氣在腹部結聚部位，募穴屬陰主靜。治療IBS-D所選的高頻募穴均在腹部，體現了“腧穴所在，主治所在”。腹部腧穴臨床多用于治療胃病及大腸病，包括腹痛、腹脹、腹瀉等。表3示，臨床常用針灸治療IBS-D前三位所選募穴有天樞(47/54，87%)、中脘(17/54，31%)、關元(10/54，19%)。

表3 針灸治療IBS-D臨床RCT試驗募配穴使用情況比較

3 窮舉法分析合募配穴

表4、5示,經過文獻初步分析，共篩選出臨床針灸治療IBS-D最常用的下合穴和募穴各3個。章門、陽陵泉等穴雖有選用記錄但出現頻率極低，分析價值較小，故不納入研究范圍。由上合募選穴分析(下合穴：足三里、上巨虛、下巨虛；募穴：天樞、中脘、關元)，基于排列組合計算可能的合募配穴組合方式共有49種，計算公式為：組合數=(2n-1)2，n為募穴或合穴的個數。此處代入n=3，即組合數=(23-1)2=49種。

3.1 無重復窮舉分析合募配穴

表4圖1示,為無重復分析54篇針灸治療IBS-D的臨床文獻在窮舉分布表中出現情況。其特點在于對針灸治療IBS-D合募配穴組合的療效分析中，療效來源絕對歸屬于該組合。數據在左下角、左側中部、底側中部區域出現明顯聚集，以底側中部區域聚集尤為明顯。

表4圖1示，使用合募配穴的文章有48篇占89%，其中臨床最常用組穴個數為3穴組合(24/48，50%)，其次為2穴組合(12/48，25%)占其總數70%以上。2穴組合最高頻為AD[3-11]方案(9/12，75%),3穴組合最高頻為ABD[12-23]方案(12/24，50%)和ADE方案[24-30](7/24,29%)。

表4 基于窮舉法臨床治療IBS-D合募配穴選穴分布比較(無重復)

圖1 IBS-D合募配穴選穴分布曲面圖(無重復)

3.2 有重復窮舉分析合募配穴

表5圖2示，從針灸治療IBS-D的54篇臨床文獻中，窮舉每種組合出現情況，其優點在于放大不同組合的數據量，提高腧穴與療效之間的關聯性。但是需要注意在針灸治療合募配穴的療效分析時，療效來源與該組合相關，但不排除其他合募穴的作用。數據在左下角區域出現明顯聚集，其次為底邊中部。

表5 基于窮舉法的臨床治療IBS-D合募配穴選穴分布比較(有重復)

圖2 IBS-D合募配穴選穴分布曲面圖(有重復)

表5圖2示，不同組穴方案共出現260次，臨床最常用的組穴個數為2穴組合(151/260,58%),其次為3穴組合(63/260,24%)占據總數80%以上。2穴組合最高頻為AD方案(43/151,28%)、AE方案(39/151,26%)和BD方案(23/151,15%)。3穴組合最高頻為ABD方案(20/63,32%)和ADE方案(8/63,13%)。ABF、ACF方案雖與ADE方案出現頻率相同，但其在無重復分析中出現為零，說明療效與該兩方案絕對關系不確切，受其他合募穴的干擾較大，因此不作為優選方案推薦并給予排除。

3.3 結論

結合表4～5，進一步歸納總結出表6并得出以下結論。

表6 基于窮舉法分析針灸治療IBS-D選穴方案推薦比較

臨床針灸治療IBS-D選用合募配穴方案多為2穴配伍或3穴配伍，3穴配伍中多采用2合配1募的組穴方案?；跓o重復合募配穴分析可知，針灸治療IBS-D優選的2穴方案為AD(足三里-天樞)，優選3穴方案為ABD(足三里-上巨虛-天樞)、ADE(足三里-天樞-中脘)；基于有重復合募配穴分析可知，針灸治療IBS-D優選的2穴方案為AD(足三里-天樞)、AE(足三里-中脘)，優選3穴方案為ABD(足三里-上巨虛-天樞)、ADE(足三里-天樞-中脘)；基于(2)(3)綜合分析可知，最佳2穴合募推薦方案為AD方案和AE方案，最佳3穴方案為ABD方案和ADE方案。

4 優選方案理論分析

經過文獻篩選，在取穴分析基礎上進一步窮舉分析，得到優選的2穴方案和3穴方案各2種。機械的數據篩查與數學分析并不能代替理論分析，最終的方案是否合理仍然需要嚴密的中醫學與經絡針灸理論推理驗證以及臨床試驗提供證據支持。表7示，針灸治療IBS-D常用主穴的基本作用與合募穴特殊作用的歸納總結，以此為基礎驗證窮舉分析合募配穴方案的合理性與科學性。

表7 針灸治療IBS-D優先合/募穴功效比較

4.1 2穴方案

方案AD即足三里配伍天樞。足三里位于膝關節附近，是經氣深入匯合于臟腑的部位。天樞位于肚臍兩旁，屬于近部選穴，兩穴均可治療痛證、腹脹、泄瀉。與IBS-D臨床主癥相合，胃之下合穴與大腸募穴相配，體現“經脈所過，主治所及”“腧穴所在，主治所在”的取穴原則。足三里調理腸胃合天樞升清降濁樞機作用，為治療IBS-D的最常用配穴方案。

方案AE即足三里配伍中脘。兩穴合用主治痛證、腹脹、嘔吐、噎膈，即胃腑不通、胃失和降病癥。下合穴可疏導逆亂氣機，使胃腸之腑氣順降和調，恢復“以通為用，以降為順”的生理功能[29]。中脘位于上腹部屬任脈，具有和胃化濕、理中除滿的功效，可治療一切臟腑病癥，尤以胃腑為主[30]。胃之下合穴與募穴合用，疏調胃腑氣機、和胃降逆，治療腹脹為突出表現的IBS-D。

4.2 3穴方案

方案ABD即足三里、上巨虛配伍天樞，3穴共同主治痛證、腹瀉。上巨虛具有主津、泌別清濁之功。IBS-D病位主要在大腸，其基本病機為大腸傳導失司，與之相應，《靈樞》《針灸大成》等強調“腹泄”“腸中切痛”“當臍而痛”“大腸痛”，巨虛上廉主之。因此，此3穴合募配穴方案體現“上下(遠近)配穴”取穴原則，上巨虛協同增效，通過分清泌濁的功能達到止瀉目的。3穴主治功能相近，“一升一降，縱橫交織消除腑病”[31]，為治療腹瀉、痛證突出表現的IBS-D理想方案。

方案ADE即足三里配伍天樞、中脘，此3穴共治痛證、腹脹。天樞是陽明脈氣所發之處，亦是經氣所聚集之處，為升清降濁之樞紐。足三里調理腸胃，扶正補虛，提高機體的免疫功能，為調節胃腸功能的要穴。再配合治療胃虛腹脹要穴中脘，3穴合用發揮調理胃腸之功，為治療腹脹、痛證為突出表現的IBS-D理想方案。

從腧穴功效分析配伍特點，各方案針對IBS-D均有較強的理論依據，但于細節分析仍有所差異。相對于AE針對腹脹、ADE針對腹脹、痛證，AD方案與ABD方案對IBS-D主證(腹瀉、腹痛)具有更強的針對性。因此從主穴選穴角度而言，更加推薦AD方案與ABD方案。

5 結語

5.1 窮舉分析

窮舉法的核心環節在于窮舉分析，窮舉表的設計是分析準確的重要基礎，而在具體分析中則分為有重復窮舉與無重復窮舉2種類型。無重復分析強調分析結果與方案的可信度，有重復分析則強調兩者間的關聯性。由此可知，前者存在假陰性風險，后者存在假陽性風險。如在取穴個數分析中，有重窮舉分析會使數據向低個數方案富集，極大提高了假陽性可能。腧穴方案分析，無重復分析限制了數據量，方案之間差異減小，提高了假陰性分析。由此可知，數據分析角度最佳2穴及3穴取穴方案分別為AD方案(足三里配天樞，即ST36-ST25)、ABD方案(足三里、上巨虛配伍天樞，即ST36-ST37-ST25)。當然，該方案的設計尚處于啟動與探索階段，對數據分析的信度、效度及相關評價還有待更多的進一步研究與驗證。

5.2 基于理論回歸理論

窮舉分析并非無限列舉，而是在有限選擇的基礎上逐一列舉。窮舉法也并非單純數據挖掘，而是更加重視數據挖掘之后的理論驗證。隨著計算機技術與分析方法的不斷進步與完善，數據與大數據的挖掘分析不斷涌現，擁有大量數據結果與結論，于應用而言卻相對不足。單純數據挖掘技術自身具有局限性，不能真正有效地指導臨床應用。故認為高精尖的技術方法都應基于理論、回歸理論，始于臨床、回歸臨床。從理論出發指導數據挖掘的方向，基于數據挖掘探討可能的最佳方案，最后回歸理論與臨床驗證其可行性。窮舉法通過數據挖掘，窮舉分析與理論分析相結合，更加深入地從理論聯系實際探討根本問題，期望探索科研數據和理論、臨床有機結合的可能方向。