卵巢儲備功能下降從肝脾論治探析?

王月嬌，叢 超，徐蓮薇

(上海中醫藥大學附屬龍華醫院，上海 200032)

卵巢儲備功能下降(decline in ovarian reserve，DOR)是指女性患者卵巢產生卵子的能力減弱，卵母細胞質量下降，表現為月經稀發、經量減少漸至生育能力減退以及閉經。流行病學調查顯示，本病在中國女性中患病率為11.9%，進一步發展可導致卵巢功能衰竭[1]。卵巢儲備功能下降可由多種原因所致，其表現為下丘腦-垂體-性腺軸功能的失衡，本質是內外因素致使卵巢功能相關的多基因通路調控紊亂、卵巢顆粒細胞異常增殖或凋亡、卵泡募集增加，優勢卵泡形成減少[2-8]。遺傳因素、自身免疫損傷、感染、手術、腫瘤、放化療等卵巢破壞性因素都與DOR的形成密切相關[9-12]，內外環境失調、精神焦慮亦被認為有可能促進DOR的發生發展[13-15]。

中醫學認為，DOR屬于“月經后期”“月經過少”“經期延長”“臟躁”等范疇，稟賦不足、后天失養、久病勞損、情志失調等致氣血虧虛、腎精匱乏、天癸不生、沖任胞宮失養常為本病的發生發展機制。一般認為，腎虛證為DOR的基本證型，其中又以腎陰不足為主，腎陽虧虛亦可見[16-17]。除腎虛外，本病常合并伴有肝郁、脾虛、血瘀等證[18-19]。DOR從腎本論治今人多有研究，肝脾功能失常對本病影響的相關研究相對較少，并且多依附于腎虛論。本文結合肝脾生理功能及病理特性與DOR的臨床特點，探討肝脾在本病發生發展中的作用，并總結其相關證型及治法、用藥如下。

1 肝脾功能失常為DOR發生發展重要環節

《素問·上古天真論篇》云：“五七，陽明脈衰，面始焦，發始墮。六七，三陽脈衰于上，面皆焦，發始白。七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！迸由砉δ艿乃ネ擞申柮髅}衰、脾胃失健開始，其后三陽脈虛衰、氣血精虧，至七七之年則腎精耗而天癸竭，沖任無精血供養而不通，終致胞宮失養、生殖功能匱竭。由此可見，卵巢功能的衰弱是由陽明脈衰開始，即脾胃功能失常、氣血生化減弱是生殖功能衰退的起始。況女子以血為用，五七之后化源不足，耗血依舊，出現肝血虧損、肝失疏泄而致氣血失和、肝木侮土，加重脾胃失健，精血進一步衰減，最終導致腎本虧損、天癸耗竭、生殖功能衰敗。DOR臨床多有經期紊亂、經量減少、經閉不孕等表現。一般而言，經少至無、難于種子多從腎虛精虧立論，然DOR患者以青壯年居多，年輕女性患病率逐漸提高。青壯年女性本應腎精盛、氣血充、生殖功能健旺，之所以提前出現腎之精氣不足，在于脾土、肝木生理功能失調，導致氣血陰陽失和。

1.1 脾失健運、精血乏源

李東垣于《脾胃論·脾胃虛實傳變論》中云：“脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也”[20]，認為脾胃乃后天之本，氣血生化之源，脾胃功能受損是導致多種疾病產生的根源。李杲脾胃思想在婦科學中的運用可從其《蘭室秘藏·婦人門》中窺見，李東垣論及經水減少甚至閉絕，認為“婦人脾胃久虛，形體羸弱，氣血俱衰，而致經水斷絕不行”[21]。DOR患者多有經量減少甚至經閉不行等表現，脾虛失運、氣血生化乏源、臟腑及胞絡失于濡養、沖任虧虛、血海不足是其產生的重要原因。因脾胃為水谷氣血之海，受納飲食化為水谷精微，充養氣血、濡潤五臟六腑、四肢百骸。張景岳認為女子以血為主，血旺則經調，血為女子之根本，經帶胎產皆以血為物質基礎。陰血充盈則沖任調達、胞宮得養，卵巢的生理功能才有實施的前提，陰血的生成則有賴于脾升胃降、運化正常。若飲食勞倦、情志失調、久病失養導致脾胃虛損、運化失司，則必有氣血精生成減少，而導致腎精匱乏，天癸不充，胞宮失養。《黃帝內經》認為女性至五七之年，陽明脈開始有衰竭趨勢，然現代女性工作繁忙、精神壓力較大，因此脾胃功能失調較早即可產生，此則必然導致精血化生乏源，血海失于濡養，卵泡生成及發育所需的物質來源減少，而使卵泡不能發育完全、生長受限，從而發生卵巢儲備功能的下降。

1.2 肝木失司，氣血不和

葉天士認為女子以肝為先天，肝主疏泄又能藏血，肝氣條達則氣血和合、沖任通暢、胞宮充盈而有經帶胎產。DOR以生殖機能下降為特點，經期紊亂、經量減少或經閉不行、難于種子等為臨證主要表現。肝木對于和氣血、理陰陽有重要作用。肝可通行全身之氣，對于氣機升降運行有調節之功，氣又能行血，氣機流利則血行通暢，陰血運行有度則能濡養沖任及胞絡，因此肝之疏泄對于氣血和合起關鍵作用。肝氣條達則周身氣血通暢，肝氣不暢，則氣機升降失常、血液運行不暢，氣滯血瘀而沖任胞宮失調、卵泡失于濡養。且腎精、天癸的疏泄，胞宮的開闔都依賴肝疏泄功能的調控，肝氣疏泄失司可致腎精及天癸疏泄失常、精氣不行、陰血不暢則女子胞精血虧虛、生育功能下降。胞宮開闔無度，則經期紊亂或月經后期甚至經閉不行，因此肝失疏泄、氣血不行對于DOR的發生有重要作用。

肝藏血可儲藏血液、調節血量，通過肝氣疏泄的作用，可調控陰血的儲存與疏布，為胞宮及卵泡提供營養。肝腎同源、精血互化，肝中陰血可轉為腎精，滋養沖任、胞絡，助卵泡孵育。若肝中陰血不足，則女性生理及生殖功能失去物質基礎，卵泡無以化生，經血來源匱竭，可見月經量少、經期推后。肝血不足亦能影響腎精，使精氣生化減少、天癸來源不足，而出現腎精不足、胞宮虛損之象。DOR患者多為青壯年女性，工作緊張、勞逸失度易耗陰血，因此臨證可見患者有肝血虧虛、陰液受損之象，表現為多夢易醒、口干口苦，并易伴有脘腹不適、飲食不佳、大便不調等肝脾失調的癥狀表現。

1.3 肝脾失調，五臟失養

脾胃為后天之本，飲食化物、生成氣血精微，使腎精充沛、天癸化生有源。脾處中焦為氣機之樞紐，斡旋上下二焦氣血運行。肝主氣機疏泄，可協助臟腑氣機發揮生理功能，并能調控精氣藏泄。肝可藏血，精血互生互化，肝血與腎精同源，肝中陰血可化為腎中精氣，助天癸滋生，因此肝脾功能對于腎精及天癸的產生有重要作用。然肝脾之功，不僅在對腎精的充養，亦在于通過對臟腑的調節而影響沖任及胞宮的功能。

腎精封藏與疏泄、胞宮開闔與啟閉、脾胃升清與降濁、君相之火動與蟄皆與肝氣相關。腎精疏泄有賴于肝氣推動，若肝氣郁滯、氣機不行則腎精藏泄失職，天癸無以化生。脾以升為健，胃以降為和，脾胃的升降作用需要肝氣疏泄的輔助。若肝氣不暢、氣機不通、脾胃升清降濁功能失常則運化失司，水谷精微無以化生、氣血精生化乏源，后天之本亦無以填充。君相之火溫煦上下二焦，水火既濟則陰陽和合，相火的動與蟄依賴于肝氣的調控。若肝氣郁結、氣機失常，可導致相火妄動、君火上炎，則腎水受灼而虧耗，真陰虧虛、腎陰虛損，日久累及腎中精氣而致精虧水竭，因此DOR患者有一部分可見心煩易怒、失眠多夢等肝腎陰虧、心火旺盛之象，其本質仍是氣機功能失常導致的陰陽失和。

2 肝脾證候為DOR的重要證型

2.1 脾虛肝郁證

脾虛證常與肝郁證相兼夾，臨床較為常見。脾為斡旋之器，脾氣虧虛則氣機不暢，郁于中焦可導致肝氣不舒、氣血不暢，使氣血失和加重。肝郁又能致脾失健運，因肝主疏泄、調節脾胃升降運化功能，若肝氣郁滯可導致中焦斡旋失常、清濁相干，水谷精微無以疏布、氣血生成減少，因此肝郁與脾虛常并現且互相影響。DOR患者癥見脾虛肝郁者，以氣機失常并伴陰血虛衰為特點，臨床可表現為月經量或多或少、色淡質地稀薄、飲食不佳、頭暈乏力、肢體困倦、大便干稀不調、腹痛則泄，常伴有情志不暢、乳房及小腹脹痛、舌淡胖、苔白滑、脈弦。

2.2 肝郁血瘀證

近年來，對于DOR的體質類型及證型分布多有探討，有研究通過搜集臨床病例分析DOR患者體質類型，發現陰虛質、氣郁質、血瘀質較為常見[22]。肝郁除與脾虛易于兼夾，與血瘀亦常伴行。肝氣郁結不疏則勢必有血行不暢，日久則成瘀；氣機不利、脈絡不通亦可致瘀血內伏，因此肝郁血瘀證亦為臨床常見。此類患者月經后期、經血色黯或夾有血塊，因氣血不通、郁滯于內，經行時常感下血不暢，并多伴有小腹疼痛，亦可見乳房脹痛、兩脅肋部不適。若患者年至六七則可兼有腎氣不足、精氣虛損等表現，可見頭暈耳鳴、腰膝酸軟。因肝氣不暢，患者情緒易波動，多有焦慮或抑郁感，并在經期前后波動明顯，或煩躁不安或胸中郁結善太息。瘀血較重者，可見少腹疼痛如針刺、痛處固定，入夜后加重，觀其舌脈可見舌紫有瘀斑瘀點，脈弦澀。

2.3 脾腎兩虛證

脾虛證往往在DOR產生之前即可出現，表現為脘痞腹脹、納食不馨、大便溏薄，待出現卵巢功能下降時可牽連及腎，出現脾腎兩虛的表現。脾虛以氣虛失運為主，此類患者往往憂思郁結、飲食失調而導致消化功能減弱，出現納呆腹脹等清濁相干、上下不通、中焦郁滯的表現。虛損較重者可出現面色萎黃、形體瘦弱等氣虛虧耗之象。因脾腎兩虛多有陽氣虧損的表現，因此除脾虛證常見的消化功能失常，以及腎虛證常見的腰膝酸軟、頭暈耳鳴外，更兼有陽氣虛衰、虛寒內生的癥狀，患者可見畏寒怕冷、四肢發涼、小便清長、五更泄瀉。此類患者月經量或多或少、色淡質地稀薄，舌淡胖，苔白滑。

2.4 肝腎虧虛證

有研究認為，DOR的腎本不足證中以腎陰虛為主要證型，腎陽虛證相對較少[23]。肝腎陰虛證為DOR臨床常見證型，因精血同源、陰血同源、肝腎陰血精氣互相滋生、互相影響，肝陰血不足可導致腎陰不足、精氣虧虛，進一步加速天癸的耗竭，降低女子胞的功能。臨床上肝腎陰虛的DOR患者常有陰虛內熱的表現，可見月經提前、經量減少、經血色紅質黏稠，并伴有五心煩熱、烘熱汗出、口渴喜飲、小便短赤、大便干結、舌紅少津、苔少、脈細數。同時下焦肝腎陰虛可導致上焦相對應的虛火上炎，主要體現在相火妄動、君火不寧，可見患者心煩不寧、焦慮煩躁、夜寐不安、失眠多夢，心火較旺者可有舌邊尖紅、脈弦數。

3 調理肝脾、滋養精血為DOR的重要治法

調理肝脾、恢復氣機通暢、保障精血生化有源，使氣血和合、陰陽協調、腎精充足、胞宮得養是防治DOR的要點。通過健脾益氣、疏理肝木、調暢氣機，對于脾虛失運、氣血不生、精血乏源者可促進生化，提供經帶的物質基礎，卵子發育和生成的物質來源；對于肝氣郁滯、甲木不升、血行不暢者，可恢復其氣機運行功能，并通行營血濡養沖任胞脈；對于有卵巢功能下降趨勢的潛在女性，可通過調臟腑、合氣血而預防卵巢功能的下降，此亦體現了中醫學未病先防的治未病思想。精血是充養沖任及胞宮的重要物質，精血的充盈是女性生理作用實現的前提，DOR患者虛實夾雜，虛以腎虛為本，腎虧以精血不足為主，因此需要濡養精血。年輕患者易有肝腎陰血虧耗，因此填精的同時亦需要滋陰，以使精血充盛、陰陽平衡。

DOR的治療用藥需從病證結合的角度，兼顧疾病的特點與證型的不同而選擇。從DOR的致病特點來看，本病一來多有肝木失司，而肝氣疏泄失常與肝血虧虛可兼而有之并互相影響，因此疏肝氣必養肝血，女性易有陰血虧耗，因此養肝血尤需重于疏肝氣；肝體陰而用陽，疏肝之品多屬辛味藥，辛可行氣亦能傷陰，若僅疏肝而不養血則易劫肝陰而損肝體；二則本病患者中青壯年女性較多，肝氣郁滯勢必導致脾氣不健，因此除養肝疏肝外，必健脾助運，化生精血，使氣血旺盛而助胞宮充養；三是DOR臨證多以月經紊亂為主要表現，因此本病的治療亦需根據病情融入調經之法，即根據月經的不同周期而用藥，如經期需行氣活血以助經血下行，經后期陰血虧虛應滋補精血，經間期需調和陰陽以助陰陽轉化，經前期需補益氣血以助血海滿溢；因腎為生殖之根、沖任之本，因此DOR的治療需注意補腎藥的運用，以補益先天、助天癸充盛，特別是選用補腎益肝、同入肝腎兩經之藥如淫羊藿、枸杞子等。

DOR的用藥中柴胡、香附、川芎、當歸、雞血藤、丹參、芍藥、生熟地、枸杞子、沙苑子、續斷、巴戟天、杜仲、山萸肉、桑葚、白術、黃芪、黨參、炒薏苡仁等應用甚多。柴胡、香附、月季花等行氣且入肝經，是婦科常用疏肝理氣之品；當歸、川芎通行氣血兼能養血合營，為婦科圣藥；肝氣不疏者芍藥應用亦多，因肝郁日久可有化火生熱趨勢，因此多以赤芍為用，若肝陰虧虛為主多選用白芍；肝氣郁結常伴血瘀，因此臨證多以丹參、雞血藤、桃仁、澤蘭等活血化瘀、推陳出新。需注意柴胡、香附等疏肝理氣之品性味辛燥而可傷及肝陰，因此用量不可過大以防損及肝中陰血。若君相妄動、虛火內生，常以黃芩、黃連瀉火，桂心引火歸元。肝腎陰虛、精血不足者，以生熟地、枸杞子、沙苑子、山萸肉滋補肝腎，續斷、巴戟天、杜仲等補益腎氣；脾虛者以白術、黃芪、黨參、炒薏苡仁健脾益氣；若氣滯明顯者以佛手、陳皮理氣建中；若兼有痰濕者以青皮、澤瀉、砂仁化濕燥痰?？傊R證時靈活運用以調和氣血、平衡陰陽為要，并且不忘調氣機、益精血。

4 結語

DOR是現代社會女性常見疾病，其發病率逐漸增高，并有發展為卵巢早衰的趨勢，影響女性生育及生活質量。中醫學在臨床防治卵巢儲備功能下降方面具有較大優勢，通過辨證論治、整體調節可改善癥狀、延緩DOR的發展。本病從腎論治較多，但肝脾功能失常在DOR的發生發展中亦十分關鍵。脾之運化功能、肝之疏泄及藏血，對于沖任胞宮有重要的調控及濡養作用，影響卵巢生理功能的實施。肝脾系證候在DOR的辨證中亦較常見，可分為脾虛肝郁證、肝郁血瘀證、脾腎兩虛證、肝腎虧虛證，治療上對由肝脾失司引起的DOR需以健脾疏肝、理氣和血、補益真精為主，并根據證型健中、調肝、填精、活血、清心，用藥以補益中焦、疏肝理氣、滋補精氣、養血活血為主，總以調和氣血、燮理陰陽為要點，使氣血流利、天癸充足、沖任調達、胞宮充養。對于DOR的中醫辨治，臨證仍需靈活觀察以推斷病因病機，正確辨證以合理用藥，不可拘泥于補腎、疏肝或健脾一法。