應用“推軸運輪”法治療小兒氣不攝血型原發性免疫性血小板減少癥經驗探討?

楊 濛，張寒放，翟文生△，宋純東，張 建，李 樂，李 冰，倪錦玉

(1. 河南中醫藥大學第一附屬醫院，鄭州 450000； 2. 河南中醫藥大學，鄭州 450000)

原發性免疫性血小板減少癥(primary immune thrombocytopenia，ITP)是一組由免疫介導的血小板過度破壞所致的出血性疾病，以皮膚黏膜自發性出血為主要臨床表現，嚴重者可有顱內出血甚則危及生命。兒童為常見發病人群，發病率可高達每年1.9～6.4/10000[1-2]。ITP中醫常見證型為血熱妄行、陰虛火旺及氣不攝血，其中氣不攝血型ITP在本病最為常見[3]，患兒先天稟賦不足或后天脾胃失養為根本病因，加之小兒臟腑嬌嫩、形氣未充的生理特點及發病容易、傳變迅速的病理特點，在疾病的發生發展過程中常易化火化熱，故多兼夾熱毒等實邪，且在治療過程中病情極易反復，難以獲得長遠的療效。筆者在臨床工作中采用古中醫學中的“推軸運輪”法治療本病，以“益氣健脾”為主，輔以“清熱解毒”之法，自擬“益氣健脾、清熱解毒”組方治療氣不攝血型ITP效果滿意，現淺析如下。

1 古中醫的圓運動思想

圓運動思想源于河圖洛書，萌芽于八卦和《周易》，于《黃帝內經》《傷寒論》時形成理論雛形，經由《輔行訣臟腑用藥法要》《脾胃論》《四圣心源》等著作逐漸發展完善，成形于《圓運動的古中醫學》，繼承與創新于現代[4]。劉國華[5]等探究《黃帝內經》所提及的與圓運動相關的經典理論，認為人體內的圓運動可以總結為有序的氣機升降出入, 十二經氣升降失常、氣機運動失于圓滿則為病, 氣機升降之樞主要在于脾胃升降相合, 以保證腎中真陽潛于腎水, 保持人體陰平陽秘的平衡狀態。《傷寒論》認為六經運動圓則人之生理如常，六經運動不圓則人生病矣。《傷寒論》特別重視中氣，處方用藥皆在保中氣、存津液，以使六經運動圓和，機體自然康健。《圓運動的古中醫學》[6]首次提出“圓運動”一詞，以易經圖中氣機升降的圓運動之理構建人體氣化圓運動模型，該模型以“天人合一”為構建原理，以“中氣為軸、四維為輪”模型框架，以“相火升降浮沉周流全身”為運作機制，形成了具有古中醫特色的理論體系。

2 “推軸運輪”學說

彭子益[7]認為天下萬物皆出一理，同氣相求；人乃萬物之靈，亦為天地之產物；人身乃一小宇宙，天地是一大宇宙。中氣如軸，四維如輪；軸運輪行，輪運軸靈；軸旋轉于內、輪升降于外為中醫生理，軸不旋轉、輪不升降為中醫病理；運動軸之旋轉去運動輪之升降、運動輪之升降去運動軸之旋轉為中醫醫理。一切外感、內傷諸病，皆因中軸失靈、四維倒作而起。脾胃居中，調控協理上下左右為中軸；左為肝主升，右為肺主降，下為腎主升，上為心主降，為四維，為輪；故而左升右降，陽降陰升，互制互約，若四輪周旋，金木互蘅，水火既濟。軸輪互相推動運轉，相輔相成。“推軸運輪”的核心是健脾益胃、升清降濁，從而使心肝肺腎各司其位，百病不生。

3 氣不攝血型ITP

3.1 病因病機

ITP屬于中醫“血證”范疇，中醫關于血證的病因病機大致分為以下幾個方面。熱毒論：熱毒可由外感所致，也可從內生熱毒而來。熱毒傷血，迫血妄行，可使血液溢出脈外；虛損論：虛損可由多種因素引起，如飲食、勞倦、疾病、藥物、異常射線等，虛損累及臟腑多為脾肺肝腎虧虛。虛損常累及氣血陰陽，氣虛則統攝失司，血虛則經脈失養，陰虛則火旺迫血，陽虛則溫煦無力。血瘀論：血瘀既可作為疾病發生的病因，又可以是疾病發展過程中的病理產物。

氣不攝血型ITP多呈慢性及持續性發展，久病傷中，脾氣虛弱致氣不攝血、無力行血，離經之血易成瘀化熱，損傷脈絡，加重出血且進一步損傷脾胃之氣；另一方面，中氣不足則無以運化精微，水谷精微之氣無法上乘于肺則肺氣亦虛，最終導致衛外不足，外邪屢犯，釀為熱毒，故“脾胃氣虛，熱毒傷絡”為本病的主要病因病機。

3.2 臨證辨析

氣不攝血型ITP多為持續性及慢性ITP，此類患兒發病隱匿、進展緩慢、反復出血、久治不愈的臨床特征與“脾胃氣虛，熱毒傷絡”的發病機制密切相關。故臨床可見神疲乏力、倦怠自汗、面色萎黃、反復出血、時輕時重、舌質紫暗、脈細弱等。氣不攝血可見皮膚黏膜出血及器官出血，熱毒入絡則見絡傷血溢而為紫癜，故本證臨床表現以脾胃氣虛為主，熱毒傷絡為標。

3.3 理法方藥

《素問·太陰陽明論篇》云：“脾者土也，治中央”；脾主運化水谷，奉心化赤而為血，流于經脈充養四肢百骸，故位中央而灌四維。若脾胃失養中氣不足則四維無氣血津液維持正常運轉，故生百病。氣不攝血型ITP臨床主要表現為神疲乏力、倦怠自汗、反復出血等氣虛之象，治療本證宜培脾之本，調理脾胃以持中央、運四傍，使心火下降溫化腎中陰血，水火既濟則陰血自安，肺金斂降以安肝木之血、調肝木之性，如此則中軸轉而四輪得運，百病得愈。同時熱毒作為標實之邪貫穿本病始終，故加用清熱解毒類藥物以治其標，亦為治療本病的重要環節。

筆者根據多年臨床經驗及對“推軸運輪”法的領悟與理解，緊扣“脾胃氣虛，熱毒傷絡”的病因病機，結合患兒臨床癥狀自擬益氣健脾、清熱解毒方(黃芪、黨參、山藥、白術、黃芩、黃柏、蒲公英、白花蛇舌草)治療氣不攝血型ITP。方中黃芪味甘性溫，歸肺脾經，為補氣固本之要藥。“氣盛則血充，氣行則血行”，氣能統攝則血液不溢于脈外；黨參味甘性平，主入脾肺經，主健脾補肺、益氣生津；山藥味甘性平，歸脾肺腎經，主補脾養胃，生津益肺，補腎澀精；白術甘苦性溫，主入脾胃經，主補脾益胃、燥濕和中，被譽為“補氣健脾第一要藥”。《醫學啟源》[8]記載二“除濕益燥，和中益氣”。三者共同助陽益氣，培補脾胃，中氣足則中軸運轉，中軸轉則四輪運行，陰升陽降，清升濁降，四維協調運轉則機體氣機通調，中氣充足則正氣存于內，故風熱、熱毒等外邪無法侵襲。黃芩、黃柏、蒲公英、白花蛇舌草清熱解毒藥物的應用，則是將八法中的清法靈活辨證施治，“凡動血之由，惟火惟氣爾”，說明熱在血證中起到重要作用，故治血必先清其熱。本方以培補中氣為主，同時兼顧祛除“熱、毒”之邪，共達固本扶正、解毒清熱之目的。

黃元御[9]認為脾為己土而主升，以升為順； 胃為戊土而主降，以降為和； 胃主受納，脾主消磨，中氣旺則胃降而善納，脾升而善磨，水谷腐熟、精氣滋生故無病；若升降反作、清陽下陷，濁陰上逆，人之衰老病死莫不由此而生，故醫家之藥首在中氣。然升降之權則在陰陽之交，是謂中氣。脾升則肝腎亦升，故木水不郁；胃降則心肺亦降，故火金不滯。中氣為人身小宇宙之軸，主理一身上下左右之氣機升降，筆者在遣方用藥時全面分析了氣不攝血型ITP患兒的病因病機，知悉中氣不足、中軸不運為其病之根源所在，故方中以健脾益氣為主，通過調理脾胃使中氣得生，四維得運，同時輔以清熱解毒之藥清血中實邪，一方面邪去則正安，另一方面陰平陽秘，機體恢復平衡則百病無以生。

4 典型病案

尚某，女，6歲，2018年6月2日初診：以“反復皮膚紫癜、血小板減少半年”為主訴就診。患兒半年前因急性上呼吸道感染后出現軀干及四肢散在皮膚紫癜，當地醫院查血常規提示血小板計數(PLT)20×109/L，給予丙種球蛋白及激素治療，血小板可恢復至正常水平，但易反復且感染后加重，為求進一步診治遂來我院。癥見頭面、足背、雙下肢可見數個針尖至黃豆大小皮下出血點，色淡紫，壓之不褪，偶有鼻衄，量少易止，面色黃，神疲乏力，手足心熱，納差，盜汗，眠可。中醫望聞切診神志清，面色黃，表情疲憊，舌邊尖紅有齒痕，苔薄白，脈細數無力。查血常規示PLT 41×109/L，余項無異常。西醫診斷原發性免疫性血小板減少癥，中醫診斷紫癜病，辨證屬氣不攝血、熱毒傷絡，治宜益氣健脾、清熱解毒。方以益氣健脾、清熱解毒方加減：黃芪20 g,白術10 g,黨參10 g,山藥10 g,黃芩10 g,蒲公英10 g,白花蛇舌草10 g,黃柏6 g,仙鶴草10 g,麥芽10 g,甘草6 g，加龍骨15 g,牡蠣15 g,五味子6 g以斂陰收澀，28劑水煎服，每日1劑。2018年6月30日二診：服上方1個月后皮下出血點較前減少，期間外感1次，鼻衄2次，量少易止，訴近期因天氣原因飲食較前減少，易干嘔，眠可，二便可，舌淡紅，苔白膩，脈濡細。血常規示PLT125×109/L，患兒目前病情穩定，效不更方，考慮患兒因受暑濕致脾失健運，上方去龍骨、牡蠣、五味子，加佩蘭9 g以芳香化濕，加防風6 g以固護肌表，14劑水煎服，2 d 1付。2018年7月28日三診：近期病情穩定，無新出皮下出血點，無鼻衄及齒衄，納眠可，二便調，舌淡紅，苔薄白，指紋淡紫。血常規示PLT206×109/L，給予益氣健脾、清熱解毒方原方繼服1個月后停藥。隨訪6個月期間病情穩定，查血常規示PLT170～226×109/L。

按語：臨床在治療以中氣不足為主要表現的ITP時可借鑒“推軸運輪”法，方藥以此為主要指導法則，同時兼顧疾病中合并的熱毒實邪，做到補中臟而運四維、祛實邪以寧血脈，從而在治療本病證時可獲得持久之效。