論補中益氣湯之肝脾同調?

王悅琦，張一鳴，孫 閔Δ，李 治，萬廣宋，孫 冰

(1. 濟寧醫學院，山東 濟寧 272067； 2. 杭州市中醫院，杭州 310007； 3. 浙江中醫藥大學，杭州 310053)

補中益氣湯出自《脾胃論》，一般被認為是李東垣專補脾胃的1首方劑。然而通過分析該方用藥以及相關臨床應用，可以認為該方實際上是1首肝脾同調的方劑。該方作為李東垣學術思想的縮影，誠如陳士鐸在《辨證錄》中所評價：“李東垣一生學問，全注于此方?！蓖ㄟ^分析該方可以看出，李東垣之學術思想并非獨重脾胃，而是注重調整肝脾關系，即補脾胃之余兼以調肝膽。

1 肝脾相關解析

從五行來看，肝屬木，脾屬土，二者相克互用，關系密切。清·黃元御《四圣心源·卷二》曰：“然土氣不升，固賴木氣以升之。而木氣不達，實賴土氣以達焉。[1]”生理上，一方面“土得木而達之”，脾土得肝木疏泄方能運化自如、生化不息。如唐容川《血證論》言:“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化”[2]；另一方面，肝的疏泄功能亦有賴于脾胃的強健。如清·程杏軒《杏軒醫案·輯錄》曰：“無土之處，則無木生。是故樹木之枝葉萎悴，必由土氣之衰，一培其土，則根木堅固，津汁上升，布達周流，則木欣欣以向榮矣。[3]”李東垣雖然提出“諸病從脾胃而生”，強調脾胃對維持機體健康起重要作用，但仍十分重視升發肝膽。如在《脾胃論·脾胃虛實傳變論》云：“膽者，少陽春升之氣。春氣升則萬化安，故膽氣春升，則余臟從之。[4]”在《脾胃論·脾胃盛衰論》又云:“大抵脾胃虛弱，陽氣不能生長，是春夏之令不行，五臟之氣不生。[4]7”肝膽屬木，應春主生，而脾胃應長夏主化，先有春升才有長夏之化，肝膽之疏泄對于脾胃運化是必要條件。若脾胃虛弱，生化不和，則應升發肝膽以行少陽之令，脾胃得肝膽之疏泄則運化自健，脾胃運化自如故能使“萬化安”。若只知補脾胃之運化而不思疏泄升發肝膽，脾胃不得肝膽疏泄終究徒勞。

2 補中益氣湯用藥分析

2.1 藥效分析

補中益氣湯由黃芪、人參、白術、當歸、橘皮、升麻、柴胡、甘草8味藥物組成。黃芪一般被公認為方中君藥，配合白術、人參、甘草等大補脾胃之氣。然黃芪除補脾之外，亦是補肝氣之首選[5]。正如張錫純在《醫學衷中參西錄》中云：“肝屬木而應春令，其氣溫而性喜條達，黃芪之性溫而上升，以致補肝原有同氣相求之妙用”“凡遇肝氣虛弱不能條達，用一切補肝之藥皆不效，重用黃芪為主，而少佐以理氣之品，服之覆杯即見效驗”[6]，故方中橘皮并非獨為理氣而設，更可與黃芪相使以增強其補肝調肝的效果。升麻在宋代以前多作“解毒”之用，其“升陽”之效[7]由金元時期張元素率先提出?！侗窘浭枳C》言升麻解毒功效實為“隨木升而暢發”[8]，其“升陽”和“解毒”功效的本質是相同的，即調暢肝木之氣，使肝木之氣生升暢發。正如《醫貫》所云：“……此東垣脾胃論中用升柴以疏木氣”[9]。清代余聽鴻謂補中益氣湯：“此方之升麻、柴胡，即是疏肝之品，當歸是養肝之品，東垣先生曰：治脾不若治肝，木氣調達，土氣自舒……所以補中益氣湯，人皆云升清，不知東垣先生方中有舒肝扶土之妙。[10]”可見，補中益氣湯中除補益脾胃之品外，更有補肝、疏肝、養肝諸藥應用，故補中益氣湯實為兼顧肝脾并非獨補脾胃。有研究認為，補中益氣湯通過調肝氣達到補中氣的目的[11]，亦有研究認為，補中益氣湯可益氣健脾的實質是補肝氣[12]。總之，調肝儼然為補中益氣湯組方中不可或缺的一個重要環節。

2.2 藥性分析

補中益氣湯組成藥物的性味也有其獨到之處。對于藥物性味見解由于時代不同而常有所不同，而李東垣并未有相關本草專著傳世，因此以其師張元素所著《醫學啟源》所載為據：黃芪氣溫平味甘，人參氣溫味甘，白術氣溫味甘，《主治秘要》言其味微苦；甘草生用甘寒，炙用則甘溫，《脾胃論》與《內外傷辨惑論》中皆注方中為炙用甘草；陳皮氣溫味苦，《主治秘要》言其性寒味辛；當歸氣溫味甘，《主治秘要》言其性溫味辛；升麻氣平味微苦，《主治秘要》言其性溫味辛；柴胡氣味平味微苦，《主治秘要》言其性平微寒味微苦。綜上可見，補中益氣湯用藥氣味以甘溫為主，稍佐以辛味。依據《脾胃論·臟氣法時升降浮沉補瀉之圖》的五臟補瀉理論，補肝用辛溫，補脾用甘而溫熱寒涼皆從其所宜[4]5，所謂“補”即對增強臟腑功能而言[13]。溫性藥應于春氣，其性升，再加辛味之藥疏散，以順應肝氣喜條達惡抑郁的生理特點，能夠幫助升發疏散肝氣。同理，“甘補脾”即以甘味藥助脾胃運化之功?！镀⑽刚摗て⑽甘⑺フ摗分醒裕骸按蟮制⑽柑撊?，陽氣不能生長，是春夏之令不行，五臟之氣不生……若用辛甘之藥滋胃，當升當浮，使生長之氣旺。[4]7”春氣通于肝主生，長夏氣通于脾主化，得辛甘之助，肝脾兩者生化相長，相互協調?？梢姡顤|垣針對脾胃虛弱的病機并非單單補脾，而是在補脾的基礎上佐用辛溫之藥“補肝”，助肝升發之氣，即“使生長之氣旺”，肝“行春升之令”，使脾胃之土得肝之疏泄才能更好地運化，共同實現補脾胃的目的。

2.3 藥類法象

張元素按照藥物的氣味厚薄、升降浮沉等特性，將藥物歸納為“風升生”“熱浮長”“濕化成”“燥降收”“寒沉藏”5類，即“藥類法象”的獨特用藥理論。李東垣作為張元素的學術思想繼承者，在“藥類法象”的基礎上首次提出“風藥”一詞，并廣泛運用于內傷脾胃諸病的治療當中。因此，若要研究補中益氣湯的用藥思路，從“藥類法象”角度分析是必不可少的。方中黃芪、人參、白術、當歸、陳皮、甘草皆屬于“濕化成”類藥物，用以順應脾胃之土主運化的生理特點，培補脾胃，調整脾胃功能；升麻、柴胡屬“風升生”類藥物，即所謂風藥，具有“味薄則通”“質輕而氣盛”之宣通、升散的特點。李東垣指出：“以諸風藥，升發陽氣以滋肝膽之用，是令陽氣生，上出于陰分。[4]11”即所謂“肝陽不足不舒，風藥疏補之”,風藥與肝同氣相求，可疏理升散肝氣?！秲韧鈧婊笳摗に臅r用藥加減法》認為，凡脾胃不足之證須用升麻、柴胡，李東垣將風藥運用治療脾胃病，源于脾胃不在“補”而在“運”，“運脾”需從“風藥”疏肝下手[14]，脾土得肝木條達則運化自健。補中益氣湯用藥的點睛之處就在于使用柴胡和升麻。現代實驗研究發現，升麻、柴胡較全方其他佐藥有更顯著的抗疲勞、改善免疫功能以及推進胃腸功能的作用[15]，而去掉升麻、柴胡之后脾氣虛證小鼠在能量代謝方式、糖代謝、脂肪代謝、氨基酸代謝等方面有顯著下降[16]，說明柴胡、升麻確為補中益氣湯之“要藥”，在補益脾胃基礎上稍加二藥助肝氣行春升之令，此法較之僅用補益脾胃之藥效果更為顯著。有學者認為風藥具有增強藥效的功用[17]，這種增效作用實是基于對肝脾關系的調和。補中益氣湯風藥味數少于“濕化成”類藥，通過少劑量應用風藥激發春升之氣，既不會太過耗散脾胃元氣，又能起到四兩撥千斤的增強作用，足見李東垣對于肝脾關系的把握精細入微。綜上所述，無論是從補中益氣湯的藥物功效、性味還是“藥類法象”方面分析，均提示該方并非專補脾胃，而是在補脾的基礎上兼顧疏肝。

3 臨床應用思辨

3.1 治療肌肉病變

補中益氣湯在臨床中應用廣泛，以“脾主肌肉”為依據，常被用來治療重癥肌無力、子宮脫垂、胃下垂、壓力性尿失禁等肌肉病變。需要指出，中醫概念中的“肌肉”與現代解剖學概念中的肌肉并非完全對等?！鹅`樞·經脈》云：“骨為干，脈為營，筋為剛，肉為墻”，說明筋是具有一定剛性的人體組織；《雜病源流犀燭·筋骨皮毛發病源流》指出：“筋也者，所以束節絡骨絆肉繃皮，為一身之關紐，利全體之運動者也”[18]?！饵S帝內經》亦有“宗筋主束骨而利機關也”的論述，表明筋具有約束骨骼、支持運動的功能?！墩f文解字》曰：“筋，肉之力也。從肉，從力，從竹。竹，物之多筋者”[19]，表明筋實際是一種可產生力量并具有大量纖維的肌肉。顯然，“筋”與現代肌肉有相同的生理功能特點。現代研究也認為，中醫學的“筋”與現代解剖學的Ⅱ型肌纖維、“肉”與Ⅰ型肌纖維有相關性[20]，中醫“筋”屬于肌肉及其附屬組織肌鍵、韌帶[21]以及內臟平滑肌系統[22]?？梢?，現代解剖概念中的“肌肉”包含中醫概念中的“筋”和“肌肉”兩種組織結構?；凇案沃鹘睢薄捌⒅魅狻钡挠^點，肝脾與人體肌肉組織均有密切聯系。脾胃虧虛、肝失條達則水谷精微之氣無法充盈筋肉而虛弱無力，治當以調和肝脾為主，使用補中益氣湯治療可起到良好效果。

3.2 治療脅痛

補中益氣湯亦可治療脅痛，但臨床中每每忽視。在《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》中關于補中益氣湯加減治療脅痛已有先訓：“如脅下痛，或脅下急縮，俱加柴胡三分，甚則五分。[4]34”后世醫家亦有以補中益氣湯治脅痛的記載，如《壽世保元·脅痛》以之加減治療“勞傷身熱，脅痛者”?！陡瞪侥锌啤っ{痛門》指出：“脅痛身熱者，勞也”[23]，此脅痛屬虛勞病，選用補中益氣湯健脾益氣以止脅痛，甘溫相配而除身熱。

“脅痛”之癥不離乎肝膽，亦不止于肝膽。在《脾胃論·脾胃虛弱隨時為病隨病制方》中李東垣就曾闡述因為“脾胃虛弱”“陰陽氣血俱不足”而產生“兩脅痛或急縮”等癥狀，主以甘溫益氣之黃芪人參湯加柴胡[4]35。后世《景岳全書·脅痛》中明確指出：“以飲食勞倦而致脅痛者，此脾胃之所傳也。[24]”正如吳謙《名醫方論》之言：“肝為木氣，全賴土以滋培，水以灌溉。若中土虛，則木不升而郁。[25]”飲食勞倦導致脾胃氣虛，肝膽不得脾胃清氣滋養，升發乏力，其氣橫郁，氣機阻滯作痛。此型脅痛當以補益脾胃之氣為其治療原則，然又當疏理肝氣，調和肝脾則成治療脾胃氣虛型脅痛的關鍵，而補中益氣湯治療脅痛恰是因其調和肝脾之功。

4 總結

綜上所述，李東垣在繼承其師張元素臟腑用藥升降浮沉理論的基礎上有所發揮，形成治療脾胃病多配伍使用辛甘溫藥物調補肝脾，并重視使用風藥調肝以升發陽氣，即以脾胃為根本兼顧重視肝膽升發作用的獨特學術思想。善用風藥以及喜用辛甘溫的用藥特點，正是出于對肝脾關系的把握，而對肝脾關系的把握正是李東垣學說之神髓。這種學術思想對臨床提高脾胃病的治療效果及擴展補中益氣湯的臨床應用有重要意義。