茯苓通陽內涵及臨床運用探析?

李夢真，王雁娜，李錦云，楊杰聰，羅杰蓮，郭建文,3△

(1. 廣州中醫藥大學第二臨床醫學院，廣州 510405； 2. 廣州中醫藥大學第一臨床醫學院，廣州 510405；3. 廣州中醫藥大學第二附屬醫院，廣州 510405)

通陽法是針對陽氣不通的病理狀態，使陽氣通達、氣機通暢的一種治療原則。通陽法由來已久，理論源泉豐富，涉及的范圍相當廣泛，無論是傷寒學派還是溫病學派在治療過程中都注意到宣通陽氣的重要性。臨床上陽氣不通的病因病機可以大致歸納為兩個方面，一是病理產物郁阻導致陽氣運行的道路不通，如常見的水濕、痰飲等；二是陽氣不足無力通陽。通過整理、挖掘歷代古籍文獻，發現古人應用通陽法時常常使用或配伍茯苓。鑒于現代火神派偏用大劑量辛溫燥烈之品，結合《溫熱論》“通陽不在溫，而在利小便”理論，本文將歷代醫家使用茯苓通陽的經驗進行梳理，歸納茯苓通陽法的具體臨床運用，進一步探討茯苓在通陽法中的重要作用，為臨床運用通陽法提供參考。

1 理論考源

“通陽”一詞首見于華佗的《中藏經》[1]，文中記載“灸則起陰通陽”，注意到運用外力之溫熱助陽消凝的作用。然而若追溯至《黃帝內經》時代，雖無“通陽”一詞，但卻有多處與通陽相關的理論記載。《素問·生氣通天論篇》言：“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰”，即人體陽氣宣通使人長壽。針對陽氣不通的情況，《素問·陰陽應象大論篇》記載：“善用針者，從陰引陽，從陽引陰”，即利用針刺的方式溝通陽氣，同時提出“辛甘發散為陽，酸苦涌泄為陰，咸味涌泄為陰，淡味滲泄為陽”，認為辛散和淡滲的藥物在藥性上屬陽。這段時間雖并未出現茯苓直接用于通陽法的記載，但為后世利用淡滲之品通陽提供了理論指導。東漢·張仲景《傷寒雜病論》一書，多處記載了茯苓通陽相關的經典方劑，使茯苓通陽理論具體化和進一步發揮。如《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》論述胸痹心痛病的病機是“陽微陰弦”，即胸中陽氣因虛或被遏發為心痛。其中“胸痹，胸中氣塞、短氣，茯苓杏仁甘草湯主之”，便是使用茯苓通陽，佐杏仁開宣肺氣，甘草補氣。《傷寒論》記載的苓桂術甘湯、茯苓四逆湯等皆尊崇通陽理論，尤其是在回陽救逆的四逆湯基礎上使用茯苓，是茯苓通陽法的直接體現。

金元時期，茯苓在通陽法中的應用進一步擴展，如在地黃飲子中運用茯苓就有通陽之妙用，開茯苓柔劑通陽之先河。《圣濟總錄》記載：“腎氣虛厥，語聲不出，足廢不用，地黃飲方”[2]，用以治療腎虛喑痱之病。該病本屬腎臟不足，腎陰虧損，陰不系陽，發為腎氣虛厥，痰濁阻閉喉竅，方中運用溫補腎陰腎陽之藥，以陽濟陰，補陰和陽，同時配伍茯苓淡滲通陽。金元四大家之一的劉完素認為，茯苓有“淡以滲之”“淡能利竅”之功。醫家李東垣臨床也喜使用茯苓通陽，其認為茯苓順應自然之氣[3]，茯苓的淡滲下泄尤與秋降冬藏之氣相應。同時李東垣也指出，使用茯苓通陽時劑量不宜過大，防淡滲之茯苓導致脾不升陽終致“重竭其陽”，為臨床使用茯苓通陽提供了寶貴的經驗。

明清時期，茯苓通陽法發展到鼎盛時期，其中張景岳的暖肝煎是茯苓通陽法的代表方劑。《景岳全書》記載： “實邪而寒勝者，宜暖肝煎主之”[4]，臨床用于肝腎不足、寒凝肝脈證。方中除用小茴香、肉桂等辛熱散寒，當歸、枸杞子等補益肝腎之品外，更加一味茯苓以增全方通陽之功，以消寒凝。清代名醫葉天士臨床尤擅長使用通陽法，對茯苓通陽的運用也提出新的見解：“陽氣不到之處，即濁陰凝聚之所”[5]，陽氣不通則水濕、痰飲聚集，而生脹滿痞腫等不適。葉天士擴展了臨床茯苓通陽法的使用范圍，《臨證指南醫案》中茯苓的使用十分廣泛，如上焦肺衛胸陽失宣之咳喘、胸痹；中焦脾胃陽氣痞塞之脹痞、嘔吐；下焦腎陽失運之遺尿、淋濁、腰痛等都可辨證使用。治療方面突出宣通陽氣，陽氣暢通則三焦運化敷布正常，水濕痰飲得以分消走泄。

2 內涵及機制

茯苓通陽理論的不斷發展得益于各代醫家對茯苓功效認知的不斷豐富。茯苓是臨床常用的利水滲濕藥，味甘淡、性平[6]。先秦兩漢時期對茯苓的認識主要以祛痰飲、利小便為基礎[7]。《神農本草經》記載，茯苓可治療“胸脅逆氣，憂恚，驚邪恐悸，心下結痛，寒熱煩滿，咳逆，口焦舌干，利小便”[8]，其中諸癥主要考慮與水飲停聚有關，小便利則三焦濕邪得以從小便而去，諸癥得愈。宋金元時期的醫家重視茯苓的補益作用，《本草衍義》記載茯苓“行水之功多，益心脾不可闕也”[9]。《嘉祐本草》記載茯苓有暖腰膝之功。明清時期，醫家對茯苓的認識進一步深入，《本草綱目》提出：“茯苓氣味淡而滲，其性上行，生津液，開腠理，滋水源而下降，利小便，故張潔谷謂其屬陽，浮而升，言其性也；東垣謂其為陽中之陰，降而下，言其功也。[10]”茯苓為陽中之陰藥，與陽藥配伍使用則可引陽入陰，加強通陽療效。

淺析茯苓通陽的機制內涵不外乎有以下幾個方面。首先茯苓作為利水滲濕的代表藥物，功擅化痰飲，通利小便，針對水濕痰飲導致陽氣不通的情況，導其從小便而行之，使邪有去路。特別是針對濕郁日久化熱的情況，“濕去則熱孤”，中醫名家蒲輔周[11]解釋了茯苓等甘淡之品在濕熱病中的獨特優勢：“通陽不在溫，是因為濕熱混在一起，熱在濕中，故與雜病不同，不能用溫藥如桂枝、肉桂、大茴香去通陽，小便利，則濕去熱孤。利小便的藥味淡，所以將之概括為淡以通陽四個字。”痰飲、水濕同出一源，而痰飲與水濕比較具有黏稠、流動性差的特點，更易留滯經脈，導致陽氣運行的道路不通。明·繆希雍在《本草經疏》中記載茯苓治療“小便不利，水腫脹滿，痰飲咳逆”[12]，與其他淡滲祛濕的藥物如薏苡仁、澤瀉等比較，茯苓既可祛水濕又可化痰飲，因此在通陽方面具有獨特的優勢。其次，茯苓性味甘淡, “淡滲之藥，俱皆上行而后下降，非直下行也”[10]，《本草經疏》認為茯苓為陽中陰藥，表明茯苓性浮而升、功降而下的特點，尤善開陽氣之郁結，而且與辛熱之劑配伍使用，可以引陽入陰，一升一降使邪去郁除，如臨床常使用的苓桂劑之配伍。三是茯苓具有補益作用。《本草備要》中記載茯苓益脾助陽，脾健則氣血生化有源，可以助陽通陽。此外《本草綱目》指出，茯苓可以治療心虛夢泄、漏精白濁、濁遺帶下、下虛消渴，有補腎陽之功效。茯苓溫中有通，脾腎之陽升則助人體之氣機運行，以達通陽泄濁之效。與肉蓯蓉、巴戟天柔潤之品合用既增補益之功，又可借茯苓通利之性，達到補中有行、補而不滯的效果。

3 臨床運用

茯苓廣泛應用于通陽法的各個方面，無論是直接運用茯苓甘淡之性利水通陽，還是與其他功效的藥物配伍使用，茯苓在通陽法中都具有獨特的優勢，其臨床應用主要有以下幾個方面。

3.1 淡滲通陽

淡滲通陽是濕病通陽的主要方法，最早應用可追溯到《傷寒雜病論》時期，張仲景治療濕病提出發汗、宣肺、利小便三法，臨床常使用茯苓通陽利水。針對水濕停聚伴有小便不利者，提出“利其小便則愈”。葉天士臨床擅長使用通陽法，進一步提出“通陽不在溫，而在利小便”，引水濕自小便而去，則陽氣道路得通，氣化復常。茯苓甘淡利濕，無論濕邪在上、在中、在下均可辨證使用。濕邪上蒙清竅或胸悶作咳，輔以杏仁、薏苡仁、桂枝等濕祛則宣肺通竅；濕邪在中致脾陽中焦運化不足而生痞滿腫脹，酌加草果、厚樸、砂仁等順氣泄濁，使濕祛氣調；下焦腎陽虧虛、濕氣內停常使用五苓散腎氣丸合方，共奏溫陽利水之功。

3.2 辛熱通陽

《臨證指南醫案》記載：“非半夏之辛，茯苓之淡，非通劑也。[13]”辛熱通陽是通陽法的常用方法之一。辛可通痹散結，熱可祛除寒凝。如干姜辛熱，尤善暖脾通陽；附子味辛大熱，善通三焦之陽；薤白通陽散結，行氣導滯，善治胸痹心痛。古代醫案中使用辛熱通陽法時常常配伍甘淡之茯苓，代表方如苓桂劑，通治一身上下，三焦之陽郁不通。茯苓味淡，浮而升又性降利水，是陽中之陰藥；桂枝辛溫屬陽，茯苓陽中陰藥，引陽入陰，兩者相配則水濕痰飲易去，陽氣得通。

3.3 柔劑通陽

柔劑通陽是通陽法的另一大法則，其中也常有茯苓的一席之地。腎為水火之臟，為人體先天之本，治療應陰中求陽、陽中求陰，不堪大通大補。葉天士提出“陰藥呆鈍，桂附劫液，通陽柔劑為宜”[13]，治療陰陽俱損的中風、痿證常使用柔濟溫潤之品以陰陽雙補，微通其陽[14]。如肉蓯蓉補腎陽、益精血，巴戟天溫腎暖陽，小茴香柔潤奇經，此時常常配伍茯苓達到補而不峻、滑而不泄的效果，避免大通大補之虞。

4 典型病案

選自《臨證指南醫案》[13]：林，(五二)中年清陽日薄，忽然脘中痞悶，乃清陽不自轉旋，酒肉濕濁之氣，得以凝聚矣。過飲溏瀉，濕傷脾胃，胃陽微。仲景法，以輕劑宣通其陽。若投破氣開降，最傷陽氣，有格拒之害。苓桂術甘湯。

按語：本案為中陽不足，加之飲食不節而生飲停心下之痰飲病，治宜化痰逐飲、宣通陽氣，選用苓桂劑之配伍。方中桂枝辛溫化氣，茯苓性浮而功降、消痰化凝、祛除痰飲之阻滯，正如葉天士所云：有“輕劑宣通其陽”的效果，茯苓又可引陽入陰，加強桂枝辛溫通陽之療效，兩者合用則通陽之力顯著，濕濁痰凝得消，氣機運行通暢。配合白術健脾益氣，燥濕利水，甘草補氣益脾，全方共奏通陽化飲、健脾祛濕之功。

伴隨著通陽法的不斷完善，茯苓通陽的臨床應用范圍不斷擴大。千百年來的臨床實踐證明，茯苓通陽確有其效，進一步研究和發展茯苓通陽理論，運用現代科技進一步開展茯苓有效成分的研究，對于提高臨床療效具有重要意義。