周彩云從“熱氣怫郁”理論辨治干燥綜合征?

呂 行，周彩云，王 鑫，張 羽

(1. 北京中醫藥大學，北京 100029； 2. 中國中醫科學院西苑醫院風濕病科，北京 100091)

干燥綜合征(SS)是1種累及外分泌腺體的慢性炎癥性自身免疫病，臨床常有涎腺和淚腺受損、功能下降而出現口干、眼干癥狀，尚有其他外分泌腺及腺體外其他器官受累而出現多系統損害的癥狀。本病分為原發性SS(primary SS，pSS)和繼發性SS(secondary SS，SSS)，后者指與一種或多種確定的彌漫性結締組織病并存，如常繼發于類風濕關節炎、系統性紅斑狼瘡[1]。根據國內外研究報道[2-5]，伴有SSS的免疫病患者相比pSS及無并發SS免疫病患者相比，病程更長，肺部更易受累，遠期預后更差，實驗室指標陽性率更高。但由于大多數免疫指標無特異性，故難以對SS的發生發展做出明確界定和預判。此外，由于對SS的病因與發病機制尚不明確，故目前西醫對于SS尚無標準的治療方案，局部治療采用人工淚液等替代治療以改善癥狀，以及全身應用糖皮質激素、免疫抑制劑等抑制免疫[1-5]，但上述藥物療程長，停藥易反復，副作用明顯，目前大量SS患者尋求中醫或中西醫結合治療[6-7]。

中醫學講求辨證論治，對于本病有較為獨特的認識，并建立了有效的診療方法。周彩云教授是首都國醫名師房定亞教授學術經驗傳承人，從事中西醫結合治療風濕免疫疾病的臨床、教學、研究30載，在運用中醫藥理論辨治SS方面積累了豐富的臨床經驗。筆者跟診學習數載，收獲頗豐，現將周彩云臨證論治SS的經驗整理如下。

1 病因病機

1.1 玄府氣液說與熱氣怫郁論

《黃帝內經》中首提“玄府”為“汗空”，《金匱要略》將“玄府”從汗孔拓展至三焦，但所論仍不明確。劉完素在前人所述基礎上繼承創新，提出“玄府氣液說”，于《素問玄機原病式》中詳細論及：“玄府者，無物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之萬物，盡皆有之，乃氣升降出入運行之道路門戶也……人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神、識能為用者。[8]102”“玄府”絕不拘泥于汗孔或三焦，而在人體內外任何部位都有“玄府”存在，因其分布部位不同而有臟腑玄府、五體玄府、五官玄府、九竅玄府等命名[9]。此外還提出“玄府”為氣“出入升降之道路門戶”“氣液之隧道紋理”，以通為用。因此，只有玄府通暢、元氣和津液等營養物質才能在體內流通宣散，全身臟腑組織器官才能得以滋養，從而發揮其正常的生理功能[10]。正如《素問·六微旨大論篇》云：“出入廢，則神機化滅；升降息，則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。”

劉完素在《素問玄機原病式》后篇，又繼續提出導致玄府閉塞的主要病機為熱氣怫郁。文中記載：“人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神、識，能為用者……不能為用也……悉由熱氣怫郁，玄府閉密而致，氣液、血脈、榮衛、精神不能升降出入故也，各隨郁結微甚，而察病之輕重也，熱甚則腠理閉密而郁結也。[8]102”若熱氣閉塞玄府，氣液不得宣暢則陰陽失衡、榮衛失和、神機失養，進而導致多種病證發生。“郁，怫郁也。結滯壅塞而氣不通暢。所謂熱甚則腠理閉密而郁結也。如火煉物，熱極相合而不能相離，故熱郁則閉塞而不通暢也”[8]94。劉完素認為，外感風寒暑濕燥火等六淫皆可火化，內傷七情、飲食、勞倦亦可使陽氣郁閉玄府，從而提出著名的“火熱論”[11]。

1.2 熱氣怫郁、玄府閉塞為干燥綜合征重要病機環節

目前大多數醫家認為[6-7，12-14]干燥綜合征屬于中醫學“燥痹”范疇，其基本病機為氣陰兩虛、津虧燥毒血瘀，治療應遵“燥者濡之”之旨。周彩云勤求古訓，從“玄府氣液說”中受到啟發，認為干燥綜合征正是由于外感六淫、內傷飲食七情或久病久痹、虛實夾雜所致。

實邪初入，郁于玄府，氣血津液不得經玄府通行出入，身體肢端因局部氣血失養而出現如雷諾現象、手指指腹缺乏彈性、角膜干燥、微咳等表現，然正氣尚存，驅邪外出、衛陽來復則肢端氣血尚可流注，臟腑亦可自行調暢氣機。

若外邪進一步入里，正氣受損不能及時驅邪外達，則致使玄府氣機閉塞。日久而化熱，火熱進一步耗傷氣津,而其結果是郁熱使玄府更加閉塞，氣液更加不能宣通產生典型的SS癥狀。此時患者外分泌腺及黏膜受累，則出現眼口鼻干嚴重、頻欲飲水而渴不止、時欲閉目而澀難視；氣停則水停，水液停聚而生痰濕，與郁火結于頭面則可出現腮腺腫痛；邪熱傷及肺胃，肺司呼吸失職則胸悶、氣短；下汲腎水，腎精干涸，則可出現牙齒因失去唾液沖洗及滋潤而片狀脫落，僅留下殘根的“猖獗齒”。此外陰液耗傷嚴重、血絡失其常道，關節筋脈難得濡潤、瘀血內停，可見周身關節疼痛難忍。劉完素在其《素問玄機原病式》中，舉例闡述了玄府閉塞所致的多種癥狀，如“若目無所見，耳無所聞，鼻不聞香，舌不知味，筋痿、骨痹、爪退、齒腐、毛發脫落、皮膚不仁、腸胃不能滲泄者”[8]102，這與上述SS的癥狀表現非常相似。

病癥后期因郁熱久閉阻于玄府，氣機不得宣暢，水液代謝不利，血液運行受阻，痰瘀等病邪叢生。現代研究也認為，痰瘀是SS發病和病變的重要病理因素[15]。如痰瘀熱積于上焦肺絡，肺葉痿弱殘殤，可表現為SS肺間質病變[16]；久病入絡，瘀血停聚絡脈，新血不生則可使血液系統受累[17]；正氣虧損嚴重，生化乏源，五臟六腑、四肢百骸失充，神機失養，甚可出現危及生命的變證。

因此周彩云提出，治療干燥綜合征無論原發、繼發，尤需考慮“熱氣郁閉玄府”這一重要的病機環節，并在此基礎上提出以達郁散熱、宣通氣液為主，養陰生津、運化脾胃為輔，同時注重“身心同調”的治則，經臨床驗證后效果反饋較好。

2 治則治法

2.1 達郁散熱、宣通氣液

2.1.1 宣法 郁而不散為壅，必以宣劑散之。藥用多以辛味為主，辛味有行、散、潤、通、化、升之效[18]，根據辨證或以辛涼或以辛甘溫。周彩云認為，此等辛味藥物一方面可以宣散郁結之氣，使氣行則血水亦行，痰瘀可化；另一方面辛佐于養陰藥中，既可防止滋膩礙胃又可布散津液至周身，以緩解口干、眼干等外分泌腺功能減退引起的相關癥狀。辨證郁熱明顯時，常佐金銀花、薄荷、淡豆豉、生石膏，脾胃虛寒者佐干姜、薤白、法半夏等。

2.1.2 通法 留而不行為滯，必以通劑而行之。周彩云提出此通法不完全等同于下法，氣、血、津液運行受阻皆可停而為滯，此法又包含“推陳以致新”之意。如血瘀亦為血滯，故在辨證治療時可配伍活血藥，常用有當歸、牛膝、桃仁、紅花、丹參、郁金等；痰結時可加用浙貝母、竹茹、桔梗、栝樓；兼有腸燥腑實、大便干燥、秘結，亦可佐大黃、枳實、枳殼、厚樸等。

2.1.3 清法 此為針對陽熱怫郁的治本之法，必用苦寒。常用藥如黃芩、黃連、黃柏、梔子、天花粉等。周彩云臨床辨治SS時喜用黃柏、天花粉。花粉生津止渴之效奇；黃柏味苦寒堅陰瀉熱，SS病人常因口中唾液減少而導致牙齒片狀脫落，黃柏之苦亦可堅腎固齒。現代藥理學研究也證明[19-20]，黃柏、天花粉內的多種有效成分有助于人體調節自身免疫。但周彩云認為此等苦寒藥絕不可過用或長期使用，以防損傷脾胃，氣血津液生化乏源，則更不利于疾病恢復。

2.2 養陰生津，運化脾胃

周彩云在使用養陰生津法時，以滋補肺、脾、腎三臟為主。如以石斛、黃精、炒山藥固護脾胃之陰，蘆根、北沙參、麥冬充養胸肺之液，知母、生地、玄參填補腎臟陰精，尤以石斛、蘆根、北沙參最為常用。肺胃均喜潤惡燥，此3味藥物力在中上焦直接填補人體津液之源頭，使得水道通調。“水精四布，五經并行”，正如《素問·經脈別論篇》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺。”現代藥理學研究也表明，石斛、蘆根、北沙參都具有不同程度的抗氧化、調節改善免疫等作用[21-23]。

周彩云強調此過程中尤應注意中焦脾胃的運化，因脾胃為后天之本，氣血津液生化之源，此為陰津生養的重要“原料加工廠”。此外從五行辨證角度來看，肺脾同補，即培土以生金，土旺則金自成，金成而水自生，此“隔臟治法”取法于陳士鐸[24]，臨床驗證反饋較好，特別是SS病證后期病變累及血液系統者[25]。

2.3 身心(神)同調

中醫學素來重視心理與身體(神與形)之間在健康和疾病過程中的相互關系，這種重視集中在情志上，七情內傷理論概括了中醫學對情志疾病病因病理的認識[26]。一方面情志不暢可導致疾病的發生，另一方面患者苦于身體的不適亦可影響病情及預后。多項研究表明[27-28]，相較于其他免疫病，SS患者在病程中往往更易出現焦慮抑郁情緒，因此周彩云臨床治療SS病人兼有情志郁結者，常用方劑如越鞠丸、加味逍遙丸等加減，亦可佐柴胡、醋香附、青皮、炒麥芽等舒暢肝氣。此外，還提出臨床中除準確辨證、開方用藥外，還應顧及患者情緒因素，必要時進行相應的心理疏導和治療。

3 典型病案

陳某，女，73歲，以“反復周身多關節疼痛伴晨僵13年，口干眼干12年，加重1個月”為主訴于2019年5月18日初診。

患者2006年6月勞累受風后出現四肢多關節疼痛，累及雙腕、左髖關節、左膝關節及左足背伴晨僵大于2 h，查ESR升高，RF、ANA(+)，當地醫院診斷為“RA”，給予口服強的松、非甾體抗炎藥及中藥口服治療，癥狀可控制，但常勞累后加重。2007年9月開始出現口干并逐漸加重至食物難以下咽，眼干伴異物感，遂就診于北京某三甲醫院，經相關檢查后診斷為“RA、繼發性SS”，治療給予醋酸潑尼松、白芍總苷、甲氨蝶呤、生物制劑等口服，上述癥狀有所緩解，但仍反復發作。1個月前，患者自覺關節腫痛及口干加重，遂就診于我科門診，刻下癥見口干、眼干，進食干燥食物需送水，時欲飲水，口黏說話言語受限，周身多關節疼痛，累及雙手遠端指間關節、掌指關節及雙腕、雙肩、雙膝及雙足趾關節，腰酸痛，雙手天鵝頸樣變形，雙肘關節屈曲，蹲起受限，周身散在皮疹，活動后氣短，神疲乏力，雙下肢輕度浮腫，納眠差，小便頻，大便不成形，2～3 d一行，舌暗少苔，舌中裂紋，邊紅有齒痕，脈弦細。西藥給予甲潑尼龍8mgqd，扶他林乳膠及氟比洛芬凝膠貼膏局部外用，中藥以達郁散熱、益氣養陰為法。處方：金銀花20 g，當歸12 g，玄參10 g，生甘草8 g，北沙參30 g，麥冬25 g，五味子10 g，石斛25 g，知母10 g，生地黃25 g，干姜10 g，法半夏6 g，蘆根30 g，仙靈脾15 g，茯苓25 g，黨參20 g，14劑水煎服，每日1劑，早晚溫服。

2019年6月2日二診：自訴眼干減輕，仍有口干，時欲飲水癥狀較前好轉，口黏說話言語受限緩解，腰酸痛、關節腫痛減輕，仍有疲勞乏力，活動后氣短，雙下肢輕度浮腫，納少，眠可，小便頻，大便不成形，每日一行，舌暗少苔，舌中裂紋，邊紅有齒痕，脈弦細。處方：上方加生黃芪30 g、黃芩10 g，繼服14劑。

2019年6月16日三診：眼干及口干、時欲飲水癥狀明顯減輕，疲勞乏力緩解，雙下肢已無浮腫，偶有關節腫痛，受涼后明顯，納眠可，二便正常，舌暗苔薄白，舌中裂紋邊有齒痕，脈弦。處方：守方繼服28劑。

2019年7月15日四診：諸癥好轉，偶有關節隱痛，未訴其他不適，納眠可，二便正常，舌暗苔薄白，舌中裂紋，脈弦。處方：上方去仙靈脾、茯苓、黃芩，加絲瓜絡20 g，繼服28劑。按：《素問·評熱病論篇》謂：“邪之所湊，其氣必虛。”患者痹證日久，正氣虧損，邪氣壅盛玄府，氣血津液輸布失調，故見嚴重口干、眼干；病久入絡，邪熱怫郁，進一步灼燒脈絡，陰液干涸，局部關節經脈失于濡養，故見關節攣縮變形、疼痛伴活動不利；陰液不足，無所載氣，故見疲勞乏力，肺胃腎喜潤惡燥，內燥叢生，肺胃腎首當其病。李東垣在其著作《脾胃論》中說到：“胃既病，則脾無所稟受，故亦從而病。”肺脾腎三臟不利，水液代謝失職，故雙下肢水腫；下元收攝不足，勞則氣短，故以宣通郁熱、養陰生津為法，且治療時著重于培補肺脾兩臟，即“隔臟治之之法”。考慮到本案患者為典型的類風濕關節炎繼發SS，故方選四妙勇安湯加減。現代藥理學也表明[29]，四妙勇安湯具有抗炎、抗氧化應激、改善血液流變學等作用，對風濕類疾病有較好療效。二診時加黃芪、黃芩進一步扶助正氣，驅散邪氣；三診得效，守方繼服；四診入絲瓜絡引藥入絡，充養絡脈。

此外，周彩云認為本案患者年齡較大、病程較長，發病時癥狀較重，脾胃必虛若之極，故初診未用苦寒，以防進一步傷及脾胃，并在方中佐以黨參、茯苓、仙靈脾，取益火以暖土之意，佐干姜之辛以防滋膩之弊。陽氣易補，陰精難復，故三、四診均給予28劑，以復其陰精。

4 結語

現代醫學對于SS的病因病機認識尚不明確，沒有標準的治療方案，僅局部對癥治療及全身應用糖皮質激素、免疫抑制劑等，患者長期應用大量上述藥物又可能產生毒副作用。此外，大多數SS患者病勢纏綿難愈，特別是繼發性SS患者癥狀表現更為復雜且痛苦，嚴重影響患者的生存質量。周彩云從傳統中醫學角度出發，認為SS無論原發繼發，其病情的發生發展中最為重要的病機環節為“熱氣郁閉玄府”，由此提出本病的治則應為“達郁散熱、宣通氣液為主，養陰生津、運化脾胃為輔，注重身心同調”。臨床中，“達郁散熱”又可分為宣通清三法，在辨治過程中靈活應用；“養陰生津”時強調顧護中焦脾胃的運化，使得陰津生化有源；同時在準確辨證、開方用藥的同時，及時疏導患者不良情緒，必要時進行專業的心理疏導，故而能取得較好的臨床療效。