北京中醫住院醫師規范化培訓不同模式急診能力培訓的探討?

梁騰霄 單敏敏 齊文升 楊志旭 姚衛海趙 昕 肖 寧 徐亞文 王 蘭△

（1.北京中醫藥大學東直門醫院，北京 100029；2.中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053；3.中國中醫科學院西苑醫院，北京 100091；4.首都醫科大學附屬北京中醫醫院，北京 100010）

住院醫師規范化培訓（簡稱“規培”）源于1993年，是指醫學專業畢業生在完成醫學院校教育之后，以住院醫師的身份在相應的醫院進行系統性、規范化的培訓，目的是提高臨床能力。1993年衛生部印發《關于實施臨床住院醫師規范化培訓試行辦法的通知》，此后各地區的醫院開展了不同規模、不同水平的規培探索，并對住院醫師規范化培訓做了相關的分析和展望［1-2］。2014年8月《住院醫師規范化培訓管理辦法（試行）》出臺，這標志著我國規培工作進入新的里程。為深化北京市中醫規培教學改革、教學管理，加強規培課程建設、標準研究，帶動基地各科室培訓內涵的提升，建立一支高水平的師資隊伍，整體提升全市規培質量。在北京市中醫管理局的組織和評定下，北京中醫藥大學東直門醫院急診科、中國中醫科學院廣安門醫院急診科和中國中醫科學院西苑醫院重癥醫學科成為北京地區急診規培工作管理優、教學優、效果優的“三優”教學團隊。在規培的管理制度、教學方法等方面，各團隊形成了不同的培養模式，介紹如下。

1 北京中醫藥大學東直門醫院培養模式

1.1 名老中醫經驗傳承工作與規培教育相結合 名老中醫經驗傳承工作應該貫穿中醫教育的全過程。姜良鐸教授是首都國醫名師、國家級名老中醫，衛生部突發公共衛生事件應急專家咨詢委員會委員。從醫四十余載，醫術精湛，在發熱性疾病、病毒性疾病等以及內科疑難病癥的診療方面有豐富的經驗且療效顯著，素以解決疑難病癥而著稱。創立了狀態醫學理論［3］、胚芽促健康動力理論［4］和排毒解毒調補養生理論［5-6］，提出“通則不病，病則不通”的生物管道學說［7］。姜良鐸教授是中醫急診學的學術帶頭人，在歷次突發公共衛生事件中發揮重要作用，提出急癥“正氣虛于一時，邪氣暴盛而突發”的發病理論，倡導急診辨證重視正邪關系，以虛實為綱，把握虛態、實態、虛實夾雜態等“三態”關系，對中醫急診診療具有很好的指導意義。東直門醫院急診科“三優”教學團隊充分重視名老中醫藥專家學術經驗的引領作用，積極開展名老中醫授課、常規帶教查房、教學查房、名老中醫查房、病例討論等規培能力培訓，形成了規范化的中醫住院醫師規范化培訓急救能力培訓的示范團隊。

1.2 優勢病種研究與規培教育相結合 膿毒癥是微生物及其毒素引起的全身反應綜合征，常伴發膿毒性休克和多器官功能衰竭，病死率在28%左右。國外流行病學調查顯示，膿毒癥的病死率已超過急性心肌梗死。北京中醫藥大學東直門醫院急診科多年來始終圍繞如何提高膿毒癥中西醫結合臨床療效這一棘手難題，以明確膿毒癥中醫病機特點、證候特征，揭示中醫藥療效作用機制，構建中醫辨證論治體系，完善與優化中醫診療方案為主要研究方向進行積極探索和深入研究。2015年成立了北京中醫藥大學膿毒癥研究所，圍繞上述關鍵問題，開展規范化、系統化的深入研究，為中醫藥防治膿毒癥提供有益的理論指導，為有效方劑的研發和中醫特色療法的制定提供可靠的臨床依據和高級別的循證醫學證據，為中醫診療方案的推廣應用提供有利的技術支撐，提高中醫藥防治膿毒癥臨床療效。有針對性地開展一系列相關工作，經過相關人員的不斷努力，取得了很多成果。將中醫膿毒癥研究所的研究工作與規培教育教學工作相結合，既培養了帶教老師，也使學生有所成長收獲，有助于加強人才隊伍建設，探索可持續發展模式。

1.3 編寫相關教材、開設相關選修課程 東直門醫院急診科作為主編單位，編寫衛生部“十二五”規劃教材《急救醫學》《內科常見病規范化診療方案》及“十三五”國家級規劃教材《中醫急診學》等國家級規劃教材，體現中醫急診教學的科學性和規范性。

面向規培醫生開設《中西醫結合重癥醫學》選修課，課堂講解急危重癥的病情評估與轉運、常用急救藥物及中成藥的規范化使用、風溫肺熱病的證治規律進展（狀態論治肺炎）、營養評估與支持治療（脾主運化，脾為氣血生化之源）、脫證的辨證施治、清氣與濁氣的故事（動脈血氣分析）、肺主呼吸與呼吸的延伸（氧氣與機械通氣）、膿毒癥與中西醫結合診治進展、絡病與血證的辨證施救（凝血與纖溶機制）、急性外感熱病辨治三期二十一候等內容，引起了規培生的濃厚興趣。

依托北京中醫藥大學實訓教學基地，開展急診急救技術培訓，增加了實際操作機會，加強理論與臨床實踐技能相結合，培養出一批既會動腦又會動手的合格中醫急診人才。

1.4 以崗位勝任力為導向開展規培工作 “勝任力”［8］一詞由美國哈佛大學David McClelland教授于1973年首次提出，強調住院醫師應具備6大核心能力：照顧、醫學知識、基于實踐的學習和改進、人際和溝通能力、職業精神和素質、基于系統的實踐。北京中醫藥大學東直門醫院王蘭主任醫師認為中醫專科醫師崗位勝任力體現為7種角色：醫學專業人士、溝通者、合作者、管理者、健康促進者、學者和專業人士。要求在規培工作中，從上述幾個方面鍛煉學生的綜合能力，包括與溝通的思維訓練與語言訓練，院內多學科會診的真實情境訓練等，目的在于培養一名合格的具有綜合能力的中醫醫師。這種全面、綜合的培養模式，大大提高了規培醫師的綜合素養，在用人單位和規培醫生中產生了很好反響。

2 中國中醫科學院廣安門醫院規培模式

2.1 以學科、科室帶頭人為核心開展規培教育工作中國醫學科學院廣安門醫院急診科主任齊文升教授為第一批全國優秀中醫臨床人才，是國家中醫藥理管理局急診重點專科負責人、學術帶頭人。齊教授在長期的急診一線工作中立足中醫，堅持以中西醫結合手段治療急危重癥。該科室以“重視基礎、重視經典、重視臨床”為教學理念，充分利用學科、科室帶頭人的核心帶領作用開展規培教育工作。1）重視基礎、開辦系列講座。分別開展“急診規培系列講座”“ICU基礎系列講座”及“八樓周一小課堂”“中醫基礎系列講座”等。講課內容既包括規培及研究生在急診或ICU輪轉期間必須掌握的現代醫學的知識（如機械通氣基礎、基礎血流動力學、組織缺氧與氧代謝），也包括“經方在危重癥應用”“外感發熱的中醫治療”等中醫內容。為了建立學習習慣，營造科室教學氛圍，教學人員克服各種困難，從原來相對隨意的教學時間改為固定每周一下午16∶20～17∶20。2）重視中醫經典學習。在中醫急診教學中，多數學生存在著對中醫經典理解不足，興趣不強烈，經典與臨床結合不夠緊密，師生缺乏互動等問題［9］。齊主任先自我深度學習經典并應用于臨床，后逐漸開展“老齊講經方”“老齊講道德經”等講座，齊文升主任主講座，每周1次，廣受歡迎，逐漸形成廣安門醫院教學品牌，吸引大量其他科室的規培醫師聽課。齊主任每2周組織1次中醫教學查房，帶領規培醫生對危重進行中醫病機分析及理法方藥的講解，注重中醫思維培養。科室每年舉辦“全國經方治療危重癥學習班”，對所有規培生免費開放。讓規培生初步掌握中醫急重癥學的臨床思維及常見疾病的中醫處理。

2.2 手冊教學，重視實操 1）帶教老師編寫《中西醫結合急診內科住院醫師簡明手冊》《中西醫結合重癥醫學手冊》供規培生使用，內容包括工作常規、專科知識、常見病處理流程及常用藥物、常用中藥方劑等內容；除了紙質的手冊，還把手冊PDF版以及講課課件PDF版分享到科室的平板電腦上，方便規培生在工作中隨時查看及學習。2）模擬教學［10］，重視實踐實操：重視心肺復蘇、氣管插管、胸腔穿刺等實操培訓，每個輪轉周期都對規培醫生進行培訓。在臨床教學中重視實戰，采用模擬教學對規培生的急診處理能力進行培訓。通過病例實訓的模式，讓規培醫生在實戰中逐漸建立急診思維、掌握重點病癥的處理原則。

2.3 引入清單工作模式，培養嚴謹工作作風 急診科面臨患者病情復雜，突發情況多，規培醫生在工作期間會顧此失彼，容易出現醫療差錯。廣安門醫院急診科借鑒國內外先進管理經驗，引入醫療清單［11］工作模式，帶領規培醫師應用清單開展工作。例如查房清單、危重患者外出檢查清單等。清單讓規培生很快進入角色，培養了急診臨床思維，確保醫療安全的同時，培養嚴謹工作作風，為今后的職業生涯奠定良好的基礎。

2.4 嚴格出科考核，師生教學相長 針對輪轉期間的教學內容進行筆試、臨床實操考核。除此以外，要求規培生出科時小講課，課程內容可以是這兩個月規培期間自己感興趣的臨床問題，或是某個病例或某個病的學習思考、或自己所學專業與急危重癥有交集的內容。規培生在這個環節中的精彩表現讓帶教老師也學到了很多。

3 中國中醫科學院西苑醫院規培模式

3.1“分層教學；小班教學；四階梯教學”［12］1）分層教學：面對來自不同層次的培訓人員，包括本科生、研究生、規培住院醫師、進修醫師、高年資主治醫師，基礎參差不齊、臨床需求各異、所學專業不同、從事專業有別，制定針對每個培訓系列人員的培養計劃，使他們能夠各取所需。2）小班教學：為每個培訓系列的人員設定小班主任，一般由高年資并對教學工作有熱情的臨床醫師擔當，由他們安排學員在科室的理論學習、操作練習、答疑解惑和出科考試等一切學習工作。做到教學落實到人，根據每個學員的要求進行針對性授課。班主任能及時掌握參培學員思想動態、了解他們的需求，使得個人均有較好的歸屬感，從而加強培訓效果。3）四階梯教學：四階梯教學是臨床醫學教學的重要手段，第1個階梯是理論課學習，由帶教老師通過床旁查房、教學查房、讀書報告會進行授課，同時針對當日的臨床工作由帶教老師布置課后作業以督促學員進行相應的知識學習。第2階梯是模擬訓練，通過場景模擬、疾病模擬、臨床病例模擬等方式訓練住院醫生的臨床思維，達到熟悉疾病處理流程、提高綜合分析判斷能力的目的。應用操作視頻材料進行模擬，使住院醫生在接觸患者前熟悉、掌握臨床常用急救技術，了解這些技術的使用范圍、器械特點、操作方法、并發癥的處理等情況?？傊ㄟ^這些模擬手段可以使醫生得到各個方面的訓練，為臨床實踐奠定基礎。第3階梯是指導下的臨床學習，在理論學習和模擬學習的基礎上，學員在有高年資臨床醫生指導下進行實際工作。采用個體指導的教學方法使住院醫生能夠將所學到的知識和技能平穩地過渡到臨床實際工作中。通過個性化的分析、指導和總結提高住院醫生的臨床實踐能力，使其將模擬中的理論、分析、操作與實際情況相結合，實現從模擬到真實的軟著陸。對帶教老師資質以及教學計劃、臨床教學大綱、?？平滩暮蛯I考核（按月考核或出科考核，并將該成績上報教育處作為該生的平時成績之一）編寫進行了嚴格要求，并統一由教學秘書進行總體管理。第4階梯是獨立臨床實踐，通過上述培訓，在臨床獨立進行工作，運用以往學習的知識和技能為患者服務，并在服務的過程中逐步完善自我；通過四階梯的教學訓練，培養出具備四步（判斷、處理、診斷、治療）臨床思維模式，能夠基本具備獨立診治常見急危重癥能力的合格急危重癥專業住院醫師。

3.2 突出中醫特色教學，重視中醫在急危重癥的優勢與特色 通過主任教學查房深化急救相關中藥方劑的運用以及中醫外治法在急危重癥中的臨床應用。將中醫外治法如耳穴壓豆、中藥敷臍、中藥灌腸和針刺療法應用于臨床診療和科研中［13-15］，形成具有中醫特色的臨床課題如針刺及被動直腿抬高預防血液凈化早期低血壓的臨床療效觀察等。通過科研討論會的形式，講授急危重癥科學研究的類型，醫學科研選題與設計和統計方法，使參培學員掌握初步的科研思維方法，從臨床中發現問題和解決問題的能力。

3.3 重視住院醫師心“里”教學 帶教老師應注重住院醫師的心理教學［16-17］，注重住院醫師的心理建設成長，開展場景模擬性教學，通過模擬性訓練，讓參加培訓的住院醫師們不僅掌握臨床搶救技能、醫患溝通方法、應急事件的處理，還要領悟，我們不是在給病患扮演上帝，而是在為生命作戰抗爭，讓住院醫師們在獨自面對病患死亡之前，建立良好的心理素質和臨床技能。對于醫學生怯于動手，不愿意碰觸患者，應該引導醫學生從操作上建立信心，要師于護士老師，如動脈采血操作、如何處理監護儀報警、氣管切開吸痰、如何留取痰培養、床旁血濾操作等等，可以請求護士老師帶著一起操作，給學生盡量創造動手的機會。

4 總 結

三優團隊的共性是：注重規培醫師的管理；注重規培醫師三基的培訓。為完成規培本身的要求，更是為了培養出合格的中醫臨床住院醫師。不同之處是：各個中醫院住院醫師規范化培訓基地有各自的培養模式，在管理制度、教學方法、培訓內容等方面各有所長。我們可以相互借鑒，探索更好的更適合的培訓模式。