小柴胡湯在老年性肺炎治療中的應用?

王雙玲 黃 宏 韓文兵 雷 敏 李玉峰△

（1.北京市通州區中醫醫院，北京 101149；2.北京中醫藥大學東直門醫院，北京 100100）

小柴胡湯出自張仲景《傷寒論》，為六經辨證少陽證主方，和法之代表方。不論從《傷寒論》記載或歷代醫家臨床中對小柴胡湯的應用均可看出：小柴胡湯的臨床運用廣泛［1］，功效獨特，尤其在治療發熱方面，這與其虛人感邪，邪郁少陽之基本病機及和解少陽，扶正祛邪作用密不可分。老年性肺炎是老年人（年齡≥65歲）最為常見的肺部感染性疾病，這與老年人臟器功能下降，長期、反復住院及應用抗生素有關。老年性肺炎發病率及死亡率隨著年齡的增長而上升，嚴重威脅著老年人的生命。據2013年中國衛生統計年鑒記載：2012年我國肺炎65～69歲人群的死亡率為23.55/10萬，>85歲的死亡率為864.17/10萬［2］。經臨床觀察反復發熱，大便不暢為老年性肺炎難治性癥狀。抗生素耐藥直接威脅著老年人的生命安全，小柴胡湯有望對此有所干預。

1 老年性肺炎與小柴胡湯證

1.1 老年性肺炎發病特點和小柴胡湯基本病機 老年性肺炎在中醫學屬“風溫肺熱病”范疇，多半是由外邪侵襲機體所致，臨床表現為發熱，咳嗽、咯痰，胸痛，喘憋等，屬于外感發熱。《黃帝內經》云“年過半百而陰氣自半”“邪之所湊，其氣必虛”，老年人因年老體衰，臟腑功能下降，氣虛津虧，腠理失密，衛氣失于固表，易感受外邪。老年人肺炎發病以虛為本，以熱、毒、痰、瘀為標［3］。可見老年人發生風溫肺熱屬于虛人感邪。從六經辨證看，老年性肺炎發病基礎符合小柴胡湯證基本病機，如《傷寒論》第97所述“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結于脅下。正邪紛爭，往來寒熱，休作有時……小柴胡湯主之”。

1.2 老年性肺炎符合小柴胡湯證者可從少陽論治根據臨床觀察及現代證候研究的結果［4］，老年性肺炎起病隱匿，初起可有太陽證，但因發病者多存在臟腑虛損的基礎狀態，故傳變較快，尤其發熱時患者在家已用藥物退熱，來診時可由太陽傳至少陽，或起病即見少陽證。臨床常以低熱或間斷發熱，食欲下降，惡心嘔吐，精神倦怠乏力，甚至意識的改變［5］為就診癥狀，持續高熱反不多見，而咳嗽、咯痰及喘憋、氣促等癥狀在原有疾病基礎上加重而不典型。此臨床特點符合《傷寒論》中小柴胡湯證描述。正如96條所云“傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔……小柴胡湯主之”，266條云“轉入少陽者，脅下硬滿，干嘔不能食，往來寒熱……與小柴胡湯”及《傷寒論》第37條所云“脈浮細而嗜臥者，外已解也，設胸滿脅痛者，與小柴胡湯”。此3條提示老年性肺炎患者若表現為精神困倦、嗜臥，納差，惡心嘔吐，大便干，若非陷入陰證，則為轉入少陽，可用小柴胡湯從少陽病論治。

1.3 老年性肺炎難治性癥狀可從少陽論治，予小柴胡湯可解 老年性肺炎患者多因長期臥床、胃腸功能紊亂出現不欲飲食，脅下硬滿、不大便而嘔癥狀，臨床上表現為“不完全性腸梗阻”癥狀。有研究表明在ICU背景下腸梗阻的發病率達40%［6］。現代醫學認為，胃腸道是人體最大的免疫系統，其損失和紊亂本身會導致感染或失控的重癥炎性反應。腸梗阻是細菌移位的高危因素之一［7］，可引發腸外感染，而且引發肺部感染概率最高。因此大便不暢又成為老年性肺炎的“扳動機”。對于不完全性腸梗阻治療，臨床一般給予調節菌群失調藥物及灌腸治療，效果一般不佳。大便不暢，惡心嘔吐，反復發熱成為老年性肺炎難治性癥狀，而這些難治性癥狀在中醫六經辨證中符合少陽之半表半里證。其基本病機為老年人氣虛津虧，感邪后正氣不足驅邪外出所致三焦氣機失暢，正邪交爭于半表半里之少陽，或太陽少陽、少陽陽明，甚或三陽病證同時并見。然少陽為三陽之樞，故和解少陽最為重要，可予小柴胡湯退熱、通便、止嘔。正如《傷寒論》第148條所云“傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細者，此為陽微結……可與小柴胡湯。設不了了者，得屎而解”，此條多見于素體氣血津虧之老年人，為太陽陽明并病之“陽微結”證。因老年人平素氣虛津虧，腸燥便干，感邪后解表發汗必加重陽明里熱之結，攻其里當下又為表證所不允許，汗下之法皆非所宜，仲景巧取小柴胡湯治之，因小柴胡湯可使“上焦得通”而表解，“津液得下，胃氣因和”而陽明里和。

再如《傷寒論》第229條所云“陽明病，發潮熱……胸脅滿不去者，與小柴胡湯”及《傷寒論》之230條所云“陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯”。第231條“陽明中風……腹都滿……鼻干不得汗，嗜臥……有潮熱，時時……外不解，病過十日，脈續浮者，與小柴胡湯”。由此兩條可看出老年性肺炎發病過程中凡出現潮熱不解，不大便而嘔等癥狀符合少陽陽明合病者，均可予小柴胡湯和解少陽而達到熱退，便通、嘔止。

1.4 老年性肺炎之細菌耐藥與小柴胡湯 現代醫學治療老年性肺炎的原則是采用活性強、抗菌譜廣的抗生素早期足量從靜脈給藥作用于病原微生物，盡快控制病情進展，同時加強營養支持及基礎病治療，應用免疫增強劑調控機體炎癥反應。由于高齡和很多基礎疾病的存在，很多老人生理機能下降。如因支氣管纖毛清除能力降低，長期臥床，誤吸風險增加等因素導致反復感染，抗生素反復長期應用，出現細菌耐藥，臨床抗感染無效，有人提出“目前已經進入后抗生素時代”［8］，而目前免疫增強劑臨床療效值也引起質疑。由此中醫藥在老年性肺炎治療中作用越來越受到重視。徐紅日等［9］發現革蘭陰性耐藥菌是老年耐藥菌肺炎最主要的致病菌，正氣虧虛，毒瘀互結是貫穿老年耐藥菌肺炎始終的核心病機。治宜扶正解毒化瘀法，并可兼用西醫的抗感染、對癥、支持治療的方法，積極救治，提高臨床療效，降低病死率。王凌立等［10］臨床研究發現：加味小柴胡湯治療肺部多重耐藥菌感染效果明顯，值得臨床推廣。有實驗結果表明小柴胡湯為多靶點用藥，可調節機體免疫力，免疫調控，用于老年性肺炎可縮短病程，減少抗生素使用時間，減少細菌耐藥。

2 臨床驗案

患某，男性，72歲，以“嘔吐后發熱伴喘憋加重5 d于2018年5月15日來診。既往患者有高血壓，2型糖尿病，多發腦梗死且有顱內血腫手術史，繼發癲癇病史，長期臥床，鼻飼進食，留置尿管，氣管切開術后，多次入住ICU，痰培養結果曾為肺炎克雷伯菌感染，多重耐藥。此次入院5 d前鼻飼喂食后出現嗆咳、惡心、嘔吐，隨后出現發熱，體溫最高38.8℃，伴陣發喘憋，咯痰較前增多，痰色白質黏，家屬在家鼻飼退熱藥及頭孢類抗生素及化痰藥治療后仍發熱，痰量逐漸增多，痰色變黃，大便干燥呈球狀，小便黃，量少，舌質暗紅，白膩苔，脈弦細數。家屬遂將患者送本院急診科留觀治療。查Bp 90/60 mmHg，P 100次/min，HR 20次/min。癡呆狀，雙肺呼吸音粗，滿布痰鳴音。白細胞19.24×109/L、血紅蛋白106.00 g/L、中性粒細胞比86.34%、C反應蛋白>190 mg/L。降鈣素原檢測：0.14 ng/mL。尿10項：白細胞（鏡檢）：滿視野/HP、紅細胞（鏡檢）：6～8/HP。腎功能全項：鉀2.68 mmol/L、鈉154 mmol/L、氯124 mmol/L、白蛋白17.6 g/L。B-型鈉酸鈦：559.12 pg/mL。胸部CT檢查：兩肺間質改變，雙下肺墜積性肺炎。入院診斷：中醫診斷：風溫肺熱病，少陽陽明合病，痰熱蘊肺。西醫診斷：重癥肺炎、尿路感染、低蛋白血癥、心功能不全、高血壓、2型糖尿病、便秘、反流性食管炎、腦梗死后遺癥、繼發性癲癇、氣管切開術后。治療方案：西醫給予哌拉西林鈉舒巴坦鈉聯合阿奇霉素注射液抗感染治療；人血白蛋白20 g靜點及補液糾正電解質紊亂及對癥支持治療。完善氣管切開管路深部咽拭子、痰涂片和培養。中醫治法：和解少陽，清肺化痰，通腑消積。方用小柴胡湯合千金葦莖湯、小承氣加減：北柴胡15 g，黃芩9 g，生姜15 g，生甘草10 g，法半夏12 g，太子參20 g，生薏苡仁30 g，桃仁10 g，蘆根30 g，炒冬瓜子30 g，炒苦杏仁9 g，大黃 6g，麩炒枳實15 g，姜厚樸15 g，炒山楂 15 g，炒麥芽 15 g，焦神曲15 g，連翹 15 g。顆粒劑，2劑，開水沖服，日1劑，早晚分服。服藥后次日，家屬給予開塞露后排出大便量較多，干燥糞球若干，部分成形軟便，味臭。仍發熱，傍晚及夜間發熱為主，體溫在37.6～38.5℃，陣發喘憋，痰多色黃質黏不易咯出，鼻飼進食后未再出現惡心、嘔吐癥狀，繼續原方案鞏固治療。5月18日復查血常規白細胞仍高，降鈣素原檢測較前升高，經氣管切開管路深部痰液咽拭子鑒定結果：奇異變形桿菌感染，對美羅培南≤1，敏感（S）；據培養結果更換抗生素為美羅培南0.5 g兌入100 mL 0.9%氯化鈉注射液中，每8小時1次靜點，同時積極補液加強營養支持。5月22日痰培養及尿培養結果：均為肺炎克雷白菌，多重耐藥。5月24日患者仍陣發寒戰，低熱，可自行消退，陣發喘憋，痰多，大便干燥，需外用開塞露通便。加大美羅培南用量至1 g，每8小時靜點，查患者舌質暗紅，苔白膩，脈弦細數，考慮患者正氣不足與邪氣抗爭，故更換中藥為小柴胡湯原方：和解少陽，通利三焦。方藥：北柴胡24 g，黃芩9 g，清半夏9 g，人參10 g，生姜 9 g，大棗9 g，炙甘草 9 g，浙貝母10 g。顆粒劑，共2劑4袋，每4～6小時1次，開水沖服，鼻飼進藥后再進溫水100～200 mL，覆被。家屬將4袋藥分兩次間隔6 h鼻飼注入后患者全身微微汗出，汗后體溫逐漸下降至正常。

2018年5月25日后患者未再發熱，仍間斷咳嗽，咯白痰，陣發喘憋，鼻飼進食未再惡心嘔吐，大便通暢，為黃色軟便，小便黃，尿量可，雙下肢無水腫。心電監護示HR 78次/min，Bp 105/70 mmHg，SPO295%。查體與之前比較無明顯變化。考慮患者仍痰多、喘憋，調回原方繼續鞏固治療。西醫治療方案不變以鞏固療效。5月27日復查血常規及尿常規基本正常范圍。家屬拒絕復查痰培養及尿培養，要求出院帶中藥回家繼續服用鞏固治療。1個月后回訪：患者近期內未再發熱，病情暫穩定。

3 討 論

文獻記載，小柴胡湯主治病癥中，以發熱最多［10］。小柴胡湯方中君藥柴胡能除心腹胃腸間之結氣，故本經言其能“除寒熱邪氣，推陳致新”［11］。寇宗爽認為真臟虛損復邪熱，用柴胡正合宜［12］。有學者調查了18年間關于小柴胡湯治療發熱的報道［13］，顯示小柴胡湯所治療的發熱以感染性發熱較多，同時對非感染性發熱（包括癌性發熱、免疫系統等引起的發熱）和不明原因發熱亦有效。此類患者多屬虛人外感，感邪后正邪交爭于半表半里，多纏綿不愈。符合邪郁少陽特征。

結合該患者發熱從入院以來間斷發熱10余天，前面小柴胡湯（方中用太子參）合二陳湯合千金葦莖湯治療患者發熱未減，后單用小柴胡湯（方用人參）原方，每日兩劑服后患者全身微微汗出熱退，真實再現“小柴胡湯妙就妙在人參”的真實意義。老年性肺炎邪氣之所以內陷，主要在于津液虛，治療首當扶正，補脾益氣，藉此調節臟腑功能，托邪外出。故小柴胡湯之核心病機在于用“人參、甘草”扶正鼓邪外出。《傷寒雜病論》中，每于“嘔吐”“心下痞滿”等津液虧虛、脾胃氣虛證中使用人參補津液，通過現代數據挖掘手段可以發現［14］，在傷寒雜病論的邏輯里，人參主要治療嘔吐、腹瀉等體液大量丟失后引起的消化功能功能減退為主的疾病，其中配伍甘草最為常見，其次有生姜、大棗。生姜、甘草、大棗補津液而鼓舞胃氣，其中生姜除飲兼能解表，透邪于外。全方的組建思路便是通過補津液強健脾胃，補臟腑形質之不足，調暢三焦水火運行，除結于半表半里之邪，正如胡希恕老先生所言“小柴胡湯既為解熱之劑，又為健胃之劑”［15］。

該患者初始用小柴胡合承氣湯、千金葦莖湯后便通嘔止，可謂下法起效，可仍寒熱往來，再讀《傷寒論》149條“傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡湯具。而以他藥下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯，此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發熱汗出而解”；此條文告訴我們只要方證對應，一定謹守病機，方可取效。

通過此案進一步得出小柴胡湯的確是一個有效的抗感染及解熱方劑，其機制可能涉及抗感染、增強機體免疫功能、調節下丘腦體溫調節中樞、影響內生致熱原的產生等多方面的作用，其對多重耐藥菌患者退熱機理有待進一步深入研究。