“木郁達(dá)之”探微

李 慧 付書(shū)璠 孫宇潔 郭錦晨 李家劼 黃 輝

安徽中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，安徽 合肥 230038

五郁之說(shuō)乃《黃帝內(nèi)經(jīng)》五運(yùn)六氣理論的重要構(gòu)成內(nèi)容，除包含天地五運(yùn)之郁之外，亦包含人身五臟之郁。《素問(wèn)》不僅具體闡釋了“木郁之發(fā)”時(shí)的氣象變化，也詳細(xì)描述了肝臟之郁病的臨床表現(xiàn)。“木郁達(dá)之”正是針對(duì)“木郁”提出的治則治法，經(jīng)過(guò)后世的發(fā)展與創(chuàng)新，其內(nèi)涵以及臨床運(yùn)用亦不斷完善。筆者就“木郁達(dá)之”進(jìn)行探微。

1 “木郁達(dá)之”內(nèi)涵及沿革

“木郁達(dá)之”首見(jiàn)于《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》,“木郁達(dá)之……以其畏也，所謂瀉之”[1]，即五行對(duì)應(yīng)五臟，因其氣失和，當(dāng)順其性而利導(dǎo)之。陳無(wú)擇提出了因情志內(nèi)傷致五臟生郁，其在《三因極一病證方論》中云：“歲金太過(guò)，燥氣流行，肝木受邪”，是針對(duì)歲運(yùn)治療五郁，此仍為運(yùn)氣學(xué)說(shuō)范疇。及至朱丹溪?jiǎng)?chuàng)立“六郁”學(xué)說(shuō)，其認(rèn)為“一有怫郁……多生于郁”，此時(shí)其“六郁”已有了不同于《黃帝內(nèi)經(jīng)》之“五郁”的含義，兩者在核心思想的涵義上及臨床診治的應(yīng)用范疇上存在根本差異[2]。“木郁”為五郁之先導(dǎo)，而“達(dá)之”正是針對(duì)木郁之證提出的臨床診療法則，即通過(guò)升發(fā)調(diào)達(dá)、疏利肝膽之氣以順應(yīng)木性，調(diào)達(dá)氣機(jī)。經(jīng)后世醫(yī)家結(jié)合診療實(shí)踐而不斷補(bǔ)充發(fā)揮并完善，其內(nèi)涵亦不斷豐富創(chuàng)新。

1.1 木郁 “木郁達(dá)之”中“木郁”所指主要為肝臟，但其不僅為肝之一臟，凡能影響肝之生理功能和受其影響傳變而導(dǎo)致的臟腑病變均可引起木郁[3]。五行之中，木有陰陽(yáng)之分，且兩者相為表里，即肝膽同具疏泄之職，可相間為病，然臨床以肝郁合乎實(shí)際。孫一奎倡五臟“本氣自郁”論，并且首創(chuàng)“肝郁”之名，其在《醫(yī)旨緒余》中指出“木郁者……當(dāng)條而達(dá)之，以暢其挺然不屈之常”。而五行之風(fēng)木、人體氣機(jī)升降出入以及肝之生理、病理特點(diǎn)皆與“木郁”相關(guān)。今世對(duì)“木郁”內(nèi)在的理解已漸為豐富，包含五臟六腑、內(nèi)因外因、氣血以及七情等多個(gè)方面。吳昆注解《素問(wèn)》:“郁，怫也，怫其常性。”何夢(mèng)瑤《醫(yī)碥》曰：“郁者，滯而不通也……病斯作矣[4]。”其認(rèn)為百病皆生于郁，若人體氣機(jī)逆亂，導(dǎo)致構(gòu)成人體的諸多物質(zhì)如陰、陽(yáng)、精、氣、血、津、液等結(jié)聚不得發(fā)越，則為“郁”。“郁”反映的是閉阻、壅滯、不通、停滯等狀態(tài)，責(zé)之于人體應(yīng)五臟，則為閉塞不暢之病理現(xiàn)象[5]。

1.2 達(dá)之 “達(dá)”為木郁證的重要治法治則，歷代醫(yī)家也在臨床醫(yī)療實(shí)踐中不斷總結(jié)，對(duì)其的理解逐漸深入完善。《素問(wèn)·病機(jī)氣宜保命集》曰：“木郁達(dá)之。所謂達(dá)者，令其條達(dá)也[2]。”王冰首對(duì)木郁之診療原則進(jìn)行注解，具有開(kāi)創(chuàng)意義，其將“達(dá)”之一字理解為使用宣吐之法以令其通暢條達(dá)。后金元四大家及至明清之前的醫(yī)家亦在王冰的基礎(chǔ)上有所發(fā)展與深入，然多不離“宣吐”之則，即以“吐”訓(xùn)“達(dá)”。《黃帝內(nèi)經(jīng)》之后的醫(yī)籍中鮮少提及“疏肝”一詞，明確指出以疏泄為肝的生理功能應(yīng)在明清時(shí)期[1]。木曰曲直，性喜條達(dá)。“木郁”并不僅指肝氣郁積，亦包含肝之氣、血、陰、陽(yáng)等運(yùn)行不舒，故亦有血郁、肝火內(nèi)郁等證。木郁當(dāng)以氣郁為先，若肝臟氣機(jī)郁滯，則木性無(wú)以條達(dá)而沉降，病癥由生。氣郁可導(dǎo)致血運(yùn)不暢，可逐漸發(fā)展為血郁之證；氣機(jī)不舒，郁久則可化熱，最終發(fā)展為肝火內(nèi)郁之證。張景岳曰：“但使氣得通行，皆為之達(dá)”，然“達(dá)之”為法，不應(yīng)局限于宣吐、升發(fā)、疏泄等某一種治療方法，它是一條總的診治原則，當(dāng)先辨明病因而后采取與之相應(yīng)的治則治法，以使“郁”得解。

1.3 臨證方藥之沿革 《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》云：“郁之甚者……以其畏也，所謂瀉之。[2]”上述五郁之治，必調(diào)其氣，吳昆注曰：“折之，即所謂瀉之，各治之以其所畏。”木畏酸，即以酸瀉之。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云：“……當(dāng)以散為補(bǔ)，散者即升發(fā)條達(dá)之也。”即肝之為治，以散為補(bǔ)，佐以酸味補(bǔ)之瀉之，佐以辛味散之，佐以甘味益之緩之，則氣調(diào)郁解。“木郁”當(dāng)用“達(dá)之”以解，其初始的臨證方藥以宣吐之法為達(dá)，可宗《傷寒論》之瓜蒂散一方，該方以瓜蒂、淡豆豉之苦發(fā)越，以酸之赤小豆涌吐，以去上焦有形之邪，則身心舒暢，以使“木郁”得解，丹溪謂其宣吐之中寓涵發(fā)散升發(fā)之義。陳無(wú)擇于《三因極一病證方論》中總結(jié)整理了《黃帝內(nèi)經(jīng)》中五運(yùn)異常的各種病候，并補(bǔ)之治療方劑，如用牛膝木瓜湯治療因歲金太過(guò)致肝木受邪而引起的目赤癢，耳不可聞，體重?zé)┰赝匆常孛{滿(mǎn)悶而引小腹等癥狀。此后，中醫(yī)始有對(duì)運(yùn)氣木郁之治的方藥。后世醫(yī)者多遵循“達(dá)之”治法，以疏理?xiàng)l達(dá)氣機(jī)為則，仲景宗其旨，創(chuàng)開(kāi)郁理氣，通暢氣機(jī)之小柴胡湯。朱丹溪臨床上診治郁證首重疏理氣機(jī)，其創(chuàng)制的主方越鞠丸發(fā)展為后世治“郁”之祖方，具有深遠(yuǎn)意義。趙獻(xiàn)可將逍遙散一方作為治療郁證之首選方劑。綜上可知，臨床上醫(yī)治“木郁”之病癥，其方劑之中必有通暢氣運(yùn)之方藥，可見(jiàn)舒暢氣機(jī)對(duì)于木郁論治的決定意義性。

2 基于“木郁達(dá)之”的治法

肝郁乃肝氣郁結(jié)之簡(jiǎn)稱(chēng)，然不可囿于此一證之名，其是在諸如外感邪氣、情志內(nèi)傷、臟器自損、痰濕、瘀血等病因的作用下致肝之疏泄功能失常，使氣、血、陰、陽(yáng)等滯澀不暢的病變總稱(chēng)。若久郁不解，其可致傷陰耗血，演變?yōu)楦侮?yáng)、肝風(fēng)、肝火等，并且累及他臟。由此可見(jiàn)，“木郁”之病因甚多，其癥候及治法治則亦豐富多樣，即“達(dá)之”無(wú)定方，臨床常需隨證治之，即如朱應(yīng)皆云：“肝病……而致中和，即為達(dá)道。”

2.1 肝郁氣滯以疏肝行血 肝主疏泄，又藏血，血舍魂，其主要通過(guò)疏泄之職對(duì)氣機(jī)的舒暢條達(dá)作用以調(diào)整人的精神及情志活動(dòng)。《七松巖集》曰：“郁怒傷肝，肝木之氣不能調(diào)達(dá)則氣郁。”《素問(wèn)·生氣通天論》云：“大怒則形氣絕……使人薄厥[2]。”情志不暢使周身氣機(jī)滯澀不運(yùn)，導(dǎo)致肝之疏泄功能失常而生肝郁。《柳州醫(yī)話(huà)》曰：“七惰之病，必由肝起。”若肝臟疏泄功能不及或太過(guò)，則容易導(dǎo)致人體情志活動(dòng)甚至精神失常。由此可見(jiàn)，肝主疏泄功能失職與精神及情志異常可相為因果，常表現(xiàn)為“因郁致病”或“因病致郁”。肝郁之證多以氣郁、血郁為其病理基礎(chǔ)，證見(jiàn)氣滯血瘀的脹或痛，并貫穿病程始末，臨床診療中常出現(xiàn)胸脅或少腹脹滿(mǎn)疼痛，胸悶，噯氣頻發(fā)，心煩易怒等情志疾病，在婦女則體現(xiàn)為月經(jīng)不調(diào)、乳房脹痛等癥狀。此特點(diǎn)決定了理氣以行血為解郁之重要治則，當(dāng)疏利肝氣，調(diào)理肝血，方用柴胡疏肝散、逍遙散之類(lèi)加減治療。

2.2 郁久化火以清肝瀉火 朱丹溪云：“氣有余便是火。”肝氣郁積日久可化火，氣火上逆，可致肝膽實(shí)火上炎證，肝火內(nèi)郁證等。《類(lèi)證治裁》云：“木郁則化火，為吞酸脅痛……皆肝火沖激也。”火性炎上而攻竄頭目，故見(jiàn)頭痛眩暈、耳鳴、面紅、目赤；若病在肝經(jīng)則脅肋灼痛；口苦咽干為膽氣上溢之象；沖逆無(wú)制可致發(fā)怒或狂越，或者迫血妄行；津液灼傷，則便秘尿赤[6]。肝體陰而用陽(yáng)，性喜調(diào)達(dá)而惡抑郁，若火邪內(nèi)郁，則肝膽之氣無(wú)以抒發(fā)；肝主藏血，若其被實(shí)火之邪所傷，陰血亦隨之耗傷，治療時(shí)清瀉肝膽火之余亦需養(yǎng)血滋陰，使邪去而不傷及陰血，既可防其抑制肝膽之氣，又可防止其生發(fā)之機(jī)中折。方用龍膽瀉肝湯、瀉青丸之類(lèi)加減治療。

2.3 木乘脾土以抑木扶土 《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論》指出肝病可“傳之于脾”，肝木克土，抑木和中以達(dá)之；若郁怒傷肝，肝氣橫逆，則肝用太過(guò)，而“制己所勝”，根據(jù)五行相生相克之理，將其稱(chēng)之為“木克土”或“木乘土”，亦即“亢則害”之謂[7]，癥見(jiàn)脅脹或痛，噯氣頻作，腹部脹痛，腸鳴腹瀉，大便溏泄，多發(fā)矢氣，性情暴躁易怒，飲食不佳等。脾之先病是肝郁的常見(jiàn)原因，肝郁既成又易損傷脾氣。仲景指出：“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾，”若脾未虛可防其虛，若脾已虛可使其實(shí)，可見(jiàn)實(shí)脾亦有預(yù)防和治療兩種重要作用。肝郁及脾，脾氣已虛，以“木郁達(dá)之”治療肝脾、肝胃不和者，臨床極為常見(jiàn)，方用痛瀉要方、逍遙散之類(lèi)加減治療。

2.4 濕熱蘊(yùn)結(jié)以疏利肝膽 肝膽互為表里，同具疏泄之職，肝病常牽連及膽，若感受濕熱邪毒，則肝膽氣血郁滯，導(dǎo)致膽汁分泌、排泄不利。內(nèi)濕與痰均為機(jī)體津液代謝障礙的病理產(chǎn)物，若情志內(nèi)傷，肝膽之氣郁結(jié)，不能行氣以布水，致郁熱與積水相蒸，由此濕濁內(nèi)生，郁久化熱，最終濕熱蘊(yùn)結(jié)肝膽致病；若外來(lái)濕熱之邪侵入機(jī)體，或嗜酒及甘脂而化生濕熱致病[8]。痰濕兩者均為陰邪，其性皆重濁粘滯，易致氣機(jī)不運(yùn)，癥見(jiàn)脅痛，口苦，甚則目膚俱黃，小便黃赤，大便秘結(jié)等，當(dāng)清瀉肝膽實(shí)火，清利肝經(jīng)濕熱，方用龍膽瀉肝湯、茵陳蒿湯等加減治療。

2.5 內(nèi)風(fēng)實(shí)證以平肝息風(fēng) 《素問(wèn)·至真要大論》云：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，肝為風(fēng)木之臟，若其疏泄功能失常，則易傷陰耗血，使氣無(wú)所制，故亢而生風(fēng)。內(nèi)風(fēng)之產(chǎn)生主要與肝有關(guān)，其證亦有虛實(shí)之分。內(nèi)風(fēng)之實(shí)證，或因肝經(jīng)熱盛，熱極生風(fēng)；或因肝陽(yáng)上亢，風(fēng)陽(yáng)上擾；或因肝腎陰虛，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)所致。《類(lèi)證治裁》云：“風(fēng)依于木，木郁則化風(fēng)……為類(lèi)中，皆肝風(fēng)震動(dòng)也。”風(fēng)邪煽動(dòng)，火氣浮亢故頭痛眩暈欲仆；風(fēng)動(dòng)則肢麻振顫，手足蠕動(dòng)，語(yǔ)言不利；風(fēng)動(dòng)于上，陰虧于下，故步履不正，行走飄浮；甚或風(fēng)陽(yáng)挾痰上蒙清竅則卒然昏仆；風(fēng)痰阻塞經(jīng)隧則半身癱瘓[3]。治當(dāng)平肝息風(fēng)為法，方用羚角鉤藤湯、鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯、天麻鉤藤飲等加減。

3 基于木郁達(dá)之治療郁證

《黃帝內(nèi)經(jīng)》并無(wú)郁證病名，卻有關(guān)于五郁之論述，即“郁之甚者……木郁達(dá)之，……所謂瀉之”，并有較多關(guān)于情志致郁的論述。明代《醫(yī)學(xué)正傳》首先采用“郁證”作為病名。郁證是由于情志不得舒解、氣機(jī)郁滯不得運(yùn)所致，以情志不順等為主要臨床表現(xiàn)的一類(lèi)病證[9]。明之后漸將以情志為因之郁作為郁證的首要內(nèi)容，故其有廣義狹義之分。廣義范圍之郁，包含因感受外來(lái)之邪及情志內(nèi)傷等所致之郁；狹義范圍之郁，僅指因情志不舒所導(dǎo)致的郁證。

情志所傷為郁證之常見(jiàn)病因，故其發(fā)病當(dāng)與肝臟聯(lián)系密切。七情過(guò)極，持續(xù)過(guò)久，超越機(jī)體所能適應(yīng)的調(diào)整范圍，則致情志失常，尤以悲憂(yōu)憤怒最易致病。郁證之因始于肝失調(diào)暢疏達(dá)，故以氣郁不運(yùn)為先。理氣并使情志舒達(dá)調(diào)暢為郁病之基本治則，即木郁達(dá)之。與“木郁”有關(guān)的證型主要有氣郁化火證和肝氣郁結(jié)證。若肝郁氣滯不運(yùn)，脾胃失和，則癥見(jiàn)精神抑郁，情志不佳，脅肋脹痛，痛無(wú)定處，脘悶噯氣，大便不調(diào)等，當(dāng)用柴胡疏肝散加減以疏肝理氣，活血止痛。以行氣之品柴胡、香附、枳殼、陳皮理氣以疏解肝郁；以郁金、青皮、紫蘇梗、合歡皮理氣解郁；以川芎理氣活血；以芍藥、甘草柔肝緩急。若肝郁化火，橫逆犯胃，則癥見(jiàn)性情急躁易怒，胸脅脹痛滿(mǎn)悶，口苦而干，或頭項(xiàng)僵痛，耳目異常，或感嘈雜吞酸，大便秘結(jié)不通等，當(dāng)用丹梔逍遙散加減以疏肝郁，瀉肝火。以柴胡、薄荷、郁金、制香附疏肝解郁；以當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝；以白術(shù)、茯苓健脾祛濕；以牡丹皮、梔子清瀉肝經(jīng)火熱。

4 小結(jié)

“木郁”主要指肝郁，固以疏氣為大法，但臨床運(yùn)用時(shí)又當(dāng)權(quán)宜而應(yīng)變。臨床中疾病的發(fā)生千變?nèi)f化，郁證可由單一因素引起，亦可多種因素相兼為病，故木郁之治，應(yīng)機(jī)圓法活，隨機(jī)而動(dòng)，“木郁”不能囿于肝郁一證，“達(dá)之”亦不僅指以宣吐解郁，當(dāng)順應(yīng)肝性，辨證施治，使正氣無(wú)以耗傷。總之，“木郁達(dá)之”含義深，應(yīng)用廣，不可狹隘論之。