王寶亮教授治療偏頭痛臨證經驗

韓彬彬 王寶亮 關運祥

1.河南中醫藥大學，河南 鄭州 450000；2.河南中醫藥大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450000

偏頭痛是一種慢性神經血管性疾病，其病情特征為反復發作、一側或雙側搏動性的劇烈頭痛且多發生于偏側頭部，可合并自主神經系統功能障礙如惡心、嘔吐、畏光和畏聲等癥狀[1]，是一種常見病，多發病，其發病機制不明確，主要與遺傳、血管因素、精神因素等相關[2]，我國偏頭痛的患病率為9.3%，女性與男性之比約為3∶1[3]，西醫治療藥物主要有對乙酰氨基酚、布洛芬等及曲坦類藥物、麥角胺類藥物、CGRP受體拮抗劑等。王寶亮教授為河南中醫藥大學第一附屬醫院腦病科主任、博士生導師，從事臨床、教學、科研數十載，擅于運動神經元病、重癥肌無力、腦血管疾病等研究。王寶亮教授運用中醫藥治療偏頭痛有獨特見解，應用于臨床取得了良好療效。筆者有幸跟隨王寶亮教授學習，現將其經驗介紹如下。

1 病因病機

偏頭痛屬中醫“頭痛”“頭風”“首風”“腦風”等范疇，《李東垣醫學全書》中“頭半邊痛著……此偏頭痛也”是較早對偏頭痛的命名。《內經》指出外感與內傷是導致頭痛發生的主要病因[4]。《古今醫統大全》曰：“頭痛自外而致者，風寒暑濕之類是也。”《癥因脈治》曰：“傷風頭痛或半邊偏痛，皆因風冷所吹，遇風冷則發。”《素問·奇病論》曰：“當有所犯大寒，內至骨髓，髓者以腦為主，腦逆故令頭痛。”偏頭痛病位在頭竅，清陽之府，每次發作常較為急驟，總體病程纏綿，發病時常伴跳動感、緊箍感，而風邪具有“風性趨上，易襲陽位”“致病急速”的特點，濕邪具有致病纏綿難愈的特點，寒邪具有主收引、寒性凝滯而主痛的特點，故王寶亮教授認為在眾多外感治病因素中“風、濕、寒”在偏頭痛的發病中居重要地位。《臨癥指南醫案·頭痛》曰：“頭為諸陽之會，與厥陰肝脈會于巔，諸陰寒邪不能上逆，若陽氣滯塞，濁邪得以上據，厥陰風火乃能上逆作痛。”故王寶亮教授認為內傷頭痛中肝風肝火上犯是主要原因。

2 臨證經驗

2.1 外感型以“風寒濕”論治 張介賓在《景岳全書》中論述頭痛時指出：“凡診頭痛者，當先審久暫。”王寶亮教授認為，若偏頭痛發病時間偏短，則多因外感邪氣，外感型偏頭痛主因感受風寒、風濕或風寒濕三氣雜至，上犯清空，邪氣遏阻陽氣，凝滯血脈，壅滯經絡，以致不通則痛。臨床表現可見：頭痛時發，部位不定，常伴拘急緊收感，畏風畏冷，或明顯的跳動感，或頭痛連及項背部，或頭部昏蒙不清、惡心、嘔吐、納呆食少，舌苔薄白或膩，脈浮。治宜祛風勝濕、散寒通絡，基本方選川芎茶調散合羌活勝濕湯加減。藥用：川芎20 g，荊芥10 g，防風10 g，細辛3 g，白芷20 g，薄荷10 g，羌活10 g，藁本15 g，蔓荊子15 g，延胡索30 g，木瓜20 g，白芍20 g，甘草6 g。

2.2 內傷型以“肝風肝火”論治 若偏頭痛發病時間較長且無明顯外感因素者則屬內傷型偏頭痛。《古今醫統大全》曰：“頭痛自內而致者,氣血痰飲、五臟氣郁之病,東垣論氣虛、血虛、痰厥頭痛之類是也。”王寶亮教授認為偏頭痛內傷型主要因情志不舒，肝失條達，氣郁陽亢，肝郁化火，陽亢火生，火熱生風，肝風攜肝火上擾頭竅而致頭痛，臨床表現為：頭痛以脹痛為主，部位多在頭兩側部或頭頂，常伴性情急躁、心煩易怒、夜眠不安，常因情緒波動、睡眠差、壓力過大等誘發或加重，或有遇風冷加重，舌紅苔黃，脈弦數。治宜清肝潛陽熄風。基本方選天麻鉤藤飲合川芎茶調散加減。藥用：鉤藤30 g，天麻12 g，杜仲20 g，桑寄生20 g，夜交藤30 g，珍珠母30 g，菊花15 g，夏枯草30 g，柴胡10 g，白芍20 g，川芎20 g，羌活10 g，白芷12 g，細辛3 g，薄荷9 g，甘草6 g。

2.3 祛風為主，隨癥加減 王寶亮教授認為無論外感型、內傷型偏頭痛，風邪都是其主要致病因素，或為外風或為內風，正如“高巔之上，唯風可到”，故王寶亮教授治療偏頭痛，常辨證配伍風藥，如荊芥、防風、細辛、白芷、薄荷、羌活、藁本、蔓荊子、鉤藤、天麻、僵蠶、全蝎等以祛散外風、平熄內風。《證治準繩》曰：“怒氣傷肝及肝氣不順，上沖于腦，令人頭痛”，患者發病與情緒波動關系明顯，平素急躁易怒者常配伍夏枯草、梔子、珍珠母、柴胡、白芍等。患者伴有失眠者常配伍夜交藤、生牡蠣、生龍骨、酸棗仁、茯神等。患者畏風明顯，每于受風后頭痛發作，平素易感冒者常配伍黃芪、白術、防風等。患者年長伴有神疲乏力、腰膝酸軟者常配伍杜仲、桑寄生、牛膝。病程長反復難愈者常配伍炒僵蠶、全蝎、土鱉蟲等。

3 病案舉例

患者張某，男，53歲，2018年03月27日初診，主訴：間斷頭痛10余年。病史：10余年前受風寒后出現頭痛，部位為整個前額或一側目眶或太陽穴處，時間可持續1～2天，常伴有跳動感、惡心，無嘔吐、畏光等，或因飲酒、受風遇冷、眠差、情緒激動誘發或無明顯誘因反復發作，可自行緩解，頭痛嚴重時服用“頭痛粉”可減輕，曾查頭顱CT及腦電圖未見異常，近1月來因天氣變化頭痛發作頻繁，遂來就診，平素性情急躁易怒，納眠可，二便正常，舌質暗紅，苔薄膩，脈滑。西醫診斷：偏頭痛；中醫診斷：偏頭風，風寒濕邪阻絡。治宜祛風寒、勝濕舒絡止痛。給予川芎茶調散合羌活勝濕湯加減加減。處方：防風10 g，羌活10 g，藁本15 g，川芎25 g，白芷25 g，細辛6 g，薄荷10 g，白芍20 g，鉤藤30 g，炒僵蠶10 g，柴胡12 g，木瓜20 g，菊花12 g，延胡索30 g，甘草6 g。7劑，每日1劑，水煎服。并囑患者避風寒，禁煙酒，勿急勿怒。二診：服藥1周后，癥狀明顯減輕，頭痛發作頻率減低、持續時間縮短，繼服上方2周。后頭痛基本消失。

按：患者中老年男性，病程長達10余年，此次發作與天氣變化有關，四診合參主證屬外邪阻滯經絡，方選川芎茶調散和羌活勝濕湯加減，考慮到患者平素性情急躁易怒，頭痛發作時常伴惡心欲吐癥狀，加用鉤藤、菊花清熱平肝熄風；加白芍既平抑肝陽又柔肝止痛，且能防羌活、白芷等辛溫傷血；加木瓜舒筋活絡、和胃化濕，病久恐邪入經絡，加炒僵蠶搜風通絡。內外兼治，以愈此病。

4 小結

隨著現代社會生活節奏的加快，學習、工作、經濟等壓力的不斷增大，偏頭痛的發病率在逐年上升[5]，是目前臨床常見病之一，發作期嚴重影響日常生活與工作，給患者來極大痛苦，除疾病本身可造成損害外，還可導致腦白質病變、認知功能下降、后循環無癥狀性腦梗死等[6]。王寶亮教授在治療偏頭痛時主要分為外感、內傷兩型，外感以風寒濕，內傷以肝風肝火論治，以祛風通絡止痛為基本治則，并隨癥加減施藥，病久者易入血絡，常加用炒僵蠶、全蝎等搜風通絡止痛。“上工治未病”，中醫治病注重“未病先防、既病防變、愈后防復”，王寶亮教授十分重視偏頭痛患者的日常調護，囑患者規律作息、調理飲食、寒溫適宜、禁煙戒酒、舒暢情志。