從瘀血論治膝關節骨性關節炎經驗舉隅

楊允尚 盛炎炎

1.安徽中醫藥大學，安徽 合肥 230000;2.安徽中醫藥大學第一附屬醫院，安徽 合肥 230000

骨關節炎主要是指以關節軟骨退變為中心，逐漸侵及到滑膜、骨質等關節其他組織結構的一種慢性炎癥，出現一系列的臨床關節癥狀和體征的疾病，而膝關節最常受累。此病肥胖者多見，女性較男性常見，農村發病率顯著高于城鎮，多見于中老年人，隨著中國老齡化的來臨，該病的發病率也明顯上升，造成了患者對生活質量滿意度的下降[1-2]。膝關節骨性關節炎在中醫的經典專著《內經》中可根據其臨床癥狀歸屬于“痛痹”“骨痹”。在臨床中常表現為膝部疼痛，下蹲及上下樓梯痛甚、內翻畸形、腫脹、關節屈伸彈響及摩擦感、嚴重者出現活動障礙等一系列膝部癥狀，常受寒冷及雨水等天氣變化所影響。盛炎炎教授從事中醫骨傷臨床、科研和教學工作30余年，擅長運用中西醫結合治療各種原因引起的骨性關節炎，并對其有著獨到的見解，在治療膝關節骨性關節炎的過程中尤為重視瘀血在其致病的作用，靈活采用從瘀治之，效果頗佳，筆者在臨床門診跟師頗有心得體會，敘述如下。

1 對膝關節骨性關節炎的認識

膝關節骨性關節炎最早是由“遺傳代謝病研究之父”Garrod教授在1890年出版的《風濕疾病及風濕性關節炎》中提出[3]，后雖經近現代研究，但其發病的病理機制及確切病因現仍未闡明。盛炎炎教授認為其病因多與增齡、慢性勞損、肥胖、骨密度及外傷和力的承受有關，病理機制多以關節軟骨損壞為始，后發生變性，進而形成軟骨下骨骨贅。在傳統中醫上膝關節骨性關節炎在可認為是“骨痹”，屬于“痹癥”范疇，在其病因中，中醫與西醫的觀點是相符合的，但中醫也有其自己獨特的理論，盛炎炎教授認為肝腎不足、氣血虧虛為其發病基礎，也與勞倦損傷、瘀血阻滯、風寒濕阻及痰濕內阻等密切相關，而多種因素均可致瘀，瘀血則在其發病的過程中尤為重要。

2 瘀血在此病中的中醫發病機理

瘀，在中醫理論中又有“瘀血”“血瘀”之說，“瘀血”則是指一類病理產物，其原因由血行緩滯或血液停滯所形成；而“血瘀”則是一種病理狀態，這種狀態是血液在脈道中運行不暢或阻滯不行。清代醫家王清任在其《醫林改錯》中提到肩臂腰腿疼痛或全身疼痛皆屬“痹癥”，且此病多由瘀血作祟，除病須祛瘀。葉天士又曰：“陳舊痛必入絡，氣血不行。”膝關節骨性關節炎臨床主要見于膝關節疼痛，經查體見刺痛，且痛處固定不移，而此癥狀正與瘀血證候所相符[4]。盛炎炎教授總結瘀血在此病中的病機病理不外乎“肝腎虧虛致瘀”“慢性勞損或跌打閃撲致瘀”及“風寒濕致瘀”等，分述如下。

2.1 肝腎虧虛致瘀滯膝關節 肝為剛臟，主筋藏血，此處的“筋”所指全身的筋膜、肌腱，可聯絡全身的肌肉關節等，肝血充沛，則全身筋可得其所養，膝關節滑利而柔韌；腎藏精，又主骨、生髓，腎為骨之所導，腎精充盈，則骨得所養，身體強壯。盛炎炎教授根據《內經》所言認為，隨年齡的增長，肝腎俱虧，氣血不足，筋軟骨痿，氣的推動作用減弱，致血液運行不利，病久生瘀，瘀血阻滯于關節肌肉，另一方面氣血又無以所至，則其進一步失于濡養，導致骨痹。

2.2 慢性勞損或跌打閃撲致瘀血停滯膝關節 在生活中膝關節是最常用到的，而膝關節的跌打損傷又是不可避免的。盛炎炎教授依據長期臨床經驗認為跌打損傷或長期的超負荷運動勞損膝關節，導致氣血通行不暢，血行受阻，以致膝部氣血瘀滯，進而導致膝部經絡痹阻不痛，使其膝部疼痛癥狀進一步加重。膝部瘀血沉積日久，久瘀不去，而新血又難生，雖患者已減少膝關節活動，但隨著年齡增長，勞損也在同步，則膝關節出現疼痛進一步加重，或嚴重者可出現畸形，臨床表現可見膝關節內或外翻，形成膝關節骨性關節炎。

2.3 風寒濕致瘀留于膝關節 盛炎炎教授提出中老年人素肝腎虛損，又感風濕寒邪，外邪侵襲加氣化不利，則氣血運行不暢，瘀血內阻于膝部，二者互結而為骨痹。溫熱增加血液流通，促進瘀血消散，也說明了患者在夏季或予膝部熱敷能明顯減輕疼痛，寒冷的環境下，瘀血難以消散，從而加重了膝部疼痛。另一方面風寒濕邪侵襲膝部脈絡，實邪阻滯日久，氣血流通受阻，瘀血而發，不通則痛；瘀血停滯，膝關節則氣血無以濡養，不榮則痛，二者均見其患者主訴膝部疼痛。

3 從瘀血論治

關于膝關節骨性關節炎在臨床中的治療方式及效果，中西醫各有其優勢所在，西醫包括保守和手術治療，保守治療現常運用玻璃酸鈉注射液(關節腔內)及非甾體抗炎藥等療法，手術治療則形式各一，有人工膝關節置換、截骨術及膝關節鏡等；中醫治療則獨具一格，現多采用湯劑“獨活寄生湯”、獨一味膠囊、中藥外敷、灸法及小針刀等。盛炎炎教授則善用中西醫結合治療此病，疼痛期采用“獨一味膠囊口服”聯合“自制熏洗方熏洗患膝+消瘀接骨散外敷局部”治療以減輕疼痛癥狀；緩解期較多采用“獨一味+氨基葡萄糖”口服聯合院內中藥制劑“消瘀接骨散”蜜調敷于膝部延緩疾病的進一步發展。此治療經驗在疼痛期及緩解期的治療中每獲良效。

獨一味作為從瘀血論治中的重要藥物，是一種民間草藥，具有較好的活血化瘀、通絡止痛作用，研究表明其能抑制血小板的凝集，使血液粘稠度降低，快速緩解膝關節疼痛的癥狀[5]。國內學者趙士貴[6]對獨一味進行藥理研究并發現，獨一味的良好止痛效果機理主要是通過提高人體的痛閾，并能延緩末梢神經變態反應和增強局部組織液的回流量，進而減少膝關節局部的充血，也就是中醫所言“活血化瘀”，進而改善疼痛的癥狀。

作為膝關節軟骨自然組成成分之一的氨基葡萄糖，可潤滑關節，治療疾病的伊始及防止軟骨進一步損壞，薛錚等[7]通過對照組和研究組的比較結果表明，研究組通過口服鹽酸氨基葡萄糖，抑制膝關節骨性關節炎的氧化應激反應，疼痛緩解程度明顯優于對照組。

筆者科室自制中藥熏洗方，由五加皮10 g，花椒10 g，白芷10 g，丁香10 g，紅花10 g，桂枝10 g，小茴香10 g，石菖蒲10 g組成。川花椒合桂枝溫中止痛，以除外來寒邪；白芷止痛消腫，以消膝關節積液；紅花善化瘀止痛，為筋骨傷常用之良藥；肉桂配五加皮補肝腎，肝腎足，則氣血足，進而氣血暢，疼痛消。小茴香聯合丁香溫腎止痛，補腎同時以止痛，標本兼治；石菖蒲其性辛，善走竄，可行血活血。上藥共用熏洗外用，以達祛瘀活血止痛之力。

消瘀接骨散是安徽中醫藥大學第一附屬醫院院內中藥外敷制劑，由乳香、血竭、片姜黃、川花椒、冰片，蓽撥、南星、桂皮、丁香、南五加皮，沒藥、白芷組成，上方各藥共研細末為散劑，可活血化瘀、通絡止痛，是治療膝關節骨性關節炎的又一良方，白芷、川花椒、蓽撥配五加皮可起溫經活血之效；南星散結以祛瘀；沒藥、血竭、片姜黃、乳香此為配伍，共起活血祛瘀止痛之功；桂皮、冰片、丁香辛香溫，可因諸藥透皮達絡，蜂蜜調膏，外敷膝部，直達瘀血，可行血解凝，改善血液流暢程度，進而緩解疼痛等不適癥狀。王正等[8]將此方應用于30例膝骨關節炎患者，通過臨床觀察表明此方外敷治療輕中度膝骨關節炎，可顯著減輕臨床癥狀、增強膝關節功能。

4 醫案舉隅

患者李某，女，63歲，農民。初診為2018年10月27日?；颊咴V左膝反復疼痛2年，加重5天，曾于外院多次口服非甾體抗炎藥及關節腔內注射等治療，疼痛緩解不顯，刻下見其屈膝下蹲及上下樓梯等均見明顯疼痛，左膝稍腫脹膨隆，查體可見關節屈伸活動受限，股骨內髁壓痛(+)，浮髕試驗(-)；舌紫黯，苔薄黃，脈弦緊；膝關節X線提示髕骨上下緣，股骨內外髁及脛骨隆突處可見骨質增生。治療則化瘀止痛，兼補肝腎。處方如下：①獨一味膠囊(康縣獨一味生物制藥有限公司，國藥準字Z10970053，每粒裝0.3 g)，每次3粒，每日3次；②熏洗方煎水后熏洗患膝，每晚1次；③消瘀接骨散(安徽中醫藥大學第一附屬醫院，皖藥制字Z20050067，每袋裝50 g)100 g蜂蜜調膏，外敷膝部，每晚1次，每次6～8 h，在上方中藥熏洗后使用，過敏者停用，并囑患者減少下蹲動作，不適隨訪。上述方案治療兩周，為1個療程。

二診：2018年11月10日。遵醫囑治療兩周后，患者訴患膝疼痛大減，上下樓梯已顯著改善，原治療方案調整為：停用中藥熏洗方，加用鹽酸氨基葡萄糖片(四川新斯頓制藥有限責任公司，國藥準字H20051301,0.24 g)口服，每日3次，每次2片；繼續獨一味膠囊口服及消瘀接骨散外敷。此治療方案持續兩周，不適隨訪。

三診：2018年11月24日?；颊咦栽V疼痛已全消，可完全下蹲，上下樓梯速度已明顯增快及疼痛已無，股骨內髁稍有壓痛。治療方案調為停止口服獨一味膠囊，繼續消瘀接骨散外敷以除余瘀血，鹽酸氨基葡萄糖片繼續口服以保護軟骨，此方案繼續治療兩周，同時囑其長期進行左側股四頭肌膝關節功能鍛煉。隨訪1年，未見復發。

按語：患者中老年女性，年過6旬，肝腎俱虧，又加多次治療未果，瘀從中生；且患者長期從事重體力勞動，嚴重損耗膝關節，氣血不暢而致瘀，膝部經絡受瘀阻遏，發為骨痹，而見膝痛難忍。治療上盛炎炎教授予獨一味膠囊口服聯合消瘀接骨散外敷，內服加外用，共起散瘀止痛之效，又加中藥熏洗方增強祛瘀效用，并補其肝腎。二診時見疼痛大減，故繼予獨一味加消瘀接骨散治療方案祛瘀止痛，去熏洗方以防活血太過，另加鹽酸氨基葡萄糖片營養軟骨，阻遏膝關節軟骨破壞的進展。三診時患者疼痛已消，但股骨內髁有壓痛，余瘀未盡，故予消瘀接骨散繼續外敷化瘀，鹽酸氨基葡萄糖口服給予軟骨保護，口服藥為防對肝腎功能造成損害，故去獨一味膠囊；因患者2年間左膝部疼痛，致使其廢用，故囑其加強股四頭肌功能鍛煉，增強患者治療滿意度。

5 小結

綜上，盛炎炎教授在膝關節骨性關節炎以肝腎虧虛為主要發病機理的基礎上，突出強調瘀血在發病的過程中的重要影響作用，從瘀血論治，以獨一味口服和消瘀接骨散及自制中藥熏洗方為活血化瘀為主，內服加外用，并配合改善循環和營養軟骨之西藥，采用中西醫結合療法，在臨床治療上取得較好療效。